Microsoft Office InfoPath - Consent for HIV Test
Transcripción
Microsoft Office InfoPath - Consent for HIV Test
CONSENT FOR HIV TEST Specimen Number 1. I, (Last Name) (First) (MI) am asking CorrectHealth to test me for the presence of the antibody to the HIV/HTLV-III virus which causes Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS). I have also been advised that this test requires the withdrawal of a small amount of blood for laboratory testing. 2. I understand that the test results will be placed in my medical record and that persons involved in my direct care will have access to this information. 3. I have been informed that the HIV test results are considered confidential. I have been informed by the Medical Staff that the test results cannot be released without my written permission, except to individuals and organizations that are allowed to receive it by State law, Departmental Regulation, and to the __________________. 4. Any questions I have regarding the nature of the blood test, its expected benefits, its risks, or the consequences of placing the test results in my medical record have been answered to my satisfaction. 5. I acknowledge that I have read this consent form. I have been given the opportunity to ask questions concerning the blood test for AIDS and my questions, if any, have been answered to my satisfaction. I understand the limitations of this testing procedure and the legal and emotional risks of taking the test. Accordingly, I do agree freely and voluntarily to be tested. Signature of Inmate Inmate Number Birth date Name / Signature of Pre Test Counselor Date Name / Signature of Person Collecting Specimen Date Name / Signature of Post Test Counselor Date Name / Signature of Interpreter (if applicable) Date Consent for HIV Test C-05D-060323 EFFECTIVE DATE 120213 ___________________________ SPECIMEN NUMBER CONSENTIMIENTO A LA PRUEBA PARA EL ANTICUERPO DEL VIH 1. I,_______________________________________, que pide CorrectHealth para probarme para la presencia del anticuerpo al virus de HIV/HTLV-III qué causas adquirieron el síndrome inmune de la deficiencia (SIDA). También me han aconsejado que esta prueba requiere el retiro de una cantidad pequeña de sangre para el prueba de laboratorio. 2. Entiendo que los resultados de la prueba serán puestos en mi de registro médico y que las personas implicadas en mi cuidado directo tendrán acceso a esta información. 3. Me han informado que los resultados de la prueba del VIH están considerados confidenciales. Al personal médico me he informado que los resultados de la prueba no se pueden lanzar sin mi permiso escrito, excepto a los individuos y las organizaciones se permite que recibirlo por la ley de State, regulación departamental, y a __________________. 4. Cualquieres preguntas que tenga con respecto a la naturaleza del análisis de sangre, sus ventajas previstas, sus riesgos, o las consecuencias de poner los resultados de la prueba en mi expediente médico se han contestado a mi satisfacción. 5. Reconozco que he leído esta forma del consentimiento. Me han dado la oportunidad de pedir las preguntas referentes al análisis de sangre para el SIDA y mis preguntas, si las hay, se han contestado a mi satisfacción. Entiendo las limitaciones de este método de prueba y de los riesgos legales y emocionales de tomar la prueba. Por consiguiente, convengo libremente y ser probado voluntariamente. Signature of Inmate Inmate Number Birth date Name / Signature of Pre Test Counselor Date Name / Signature of Person Collecting Specimen Date Name / Signature of Post Test Counselor Date Name / Signature of Interpreter (if applicable) Date EFFECTIVE DATE 120213