soli registro anim peligrosos Z

ZIGOITIKO UDALA
ONDATEGI (ARABA)
AYUNTAMIENTO DE ZIGOITIA
ONDATEGI (ALAVA)
C/ Bengolarra, 1
01138 Ondategi
Telef. (945) 46 40 41 Fax (945) 46 40 52
ARRISKUTSUAK IZAN DAITEZKEEN ANIMALIAK UDAL ERREGISTROAN
INSKRIBATZEKO ESKABIDEA
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN REGISTRO MUNICIPAL DE ANIMALES
POTENCIALMENTE PELIGROSOS
ESKARIA AURKEZTEN DUEN PERTSONA
PERSONA QUE PRESENTA LA SOLICITUD
Izena eta bi abizenak / Nombre y dos apellidos
NAN / DNI
Noren ordezkaritzan / En representación de
IFK /NIF – NAN / DNI
Ondorengoa izanik / en calidad de
Kalea / Calle
Zk / Nª
Solairua / Piso
Herria/ Pueblo
Posta-Kodea / Código Postal
Udalerria / Municipio
Lurraldea / Provincia
e-posta / correo electrónico
Telefono zk. / Nª Teléfono
Sakelakoaren zk. / Nº móvil
Baimena ematen dut nire datuak Udaleko datu-basean sar daitezen, udal informaziorako soilik
Autorizo que mis datos formen parte de la base de datos del Ayuntamiento únicamente
para efectos Informativos municipales
EZ/NO
Adinduna naizela eta arriskutsuak izan daitezkeen
animaliak izateko lizentzia, aurrean agertutako
zenbakiduna dudalarik, Arriskutsuak izan daitezkeen
Animaliak Izateko Jaurpide Juridikoari buruzko
5/1999 Legeko 6. Artikuluarekin bat etorriz, honekin
batera datozen eta orri honen atzealdean azaltzen
diren ziurtagirien arabera, eskatzen dut Arriskutsuak
izan daitezkeen Animalien Udal Erregistroan
inskribatzea
Honako
datu-ezaugarriak
dituen
animalia:
En mi condición de persona mayor de edad con licencia
para la tenencia de animales potencialmente peligroso
cuyo número indico de acuerdo con el artículo 6 de la Ley
50/1999 sobre Régimen Jurídico de la tenencia de
animales
potencialmente
peligrosos,
según
la
documentación acreditativa que se adjunta y se señala al
dorso, solicito la inscripción en el Registro Municipal de
animales potencialmente peligrosos del animal cuyos
datos y características figuran a continuación:
Mikrotxip zk. / Nº de Microchip
Animaliaren izena / Nombre del animal
Garbia ala mestizoa /Puro o mestizo
BAI/SI
Arraza / Raza
Esterilizaturik / Esterilizado
Bai / Ez
Si / No
Emea / Hembra
Arra / Macho
Identifikatzeko ezaugarriak
Características que hagan posible su identificación.
Animaliaren ohiko bizilekua / Residencia habitual del animal
Animalia honetarako erabiliko dut (markatu) / El animal tendrá esta finalidad (señalar)
Gizakiekin batera bizi izateko / Convivir con humanos
Zaintza, babesa / Guardia, protección
Beste batzuk (azaldu) Otras (especificar)
Bengolarra, 1- 01138 Ondategi – Tl. 945 46 40 41 – F. 945 46 40 52 – IKF / CIF: P0101800A
www.zigoitikoudala.org
[email protected]
ZIGOITIKO UDALA
ONDATEGI (ARABA)
AYUNTAMIENTO DE ZIGOITIA
ONDATEGI (ALAVA)
C/ Bengolarra, 1
01138 Ondategi
Telef. (945) 46 40 41 Fax (945) 46 40 52
AURKEZTU BEHARREKO AGIRIAK (Jatorrizkoak eta fotokopiak, konpultsatzeko)
DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR (Originales y fotocopias para compulsar)
Eskaltzailearen NAN.
DNI de la persona solicitante.
Dagokion Administrazioaren erabakia, Arriskutsuak izan daitezkeen animaliak izateko lizentzia ematekoa.
Ez da beharrezkoa ebazpena Zigoitiko Udalarena bada.
Resolución de la licencia para la tenencia de animales potencialmente peligrosos otorgados por la Administración
competente. No es necesario si la Resolución es del Ayuntamiento de Zigoitia.
Erantzukizun zibileko aseguru poliza, gutxienez 120.000 eurokoa, animaliak egindako kalteak direla kausa,
nahiz eta beste pertsona batek zaindu.
Póliza de seguro de responsabilidad civil, con una cobertura no inferior a 120.000 euros, por responsabilidad
derivada de los daños causados por el animal, aunque haya sido cedido a una tercera persona para su cuidado.
Poliza horren ordaingiria.
Recibo de pago de tal póliza.
Animaliaren osasun-kartilla.
Cartilla sanitaria del animal.
Albaitaritza agiria, berriki emana, batetik, animaliaren osasun egoera, eta bestetik, oso arriskutsu egiten
duen ez gaixotasunik ez asaldurik ez duela ziurtatzeko. ALBAITARIAREN ZIURTAGIRIA, EGUNERATUTA,
URTERO AURKEZTU BEHARKO DA
Certificado veterinario, de fecha reciente, que acredite la situación sanitaria del animal y la inexistencia de
enfermedades o trastornos que lo hagan especialmente peligroso. TODOS LOS AÑOS SERÁ NECESARIO
APORTAR EL CERTIFICADO VETERINARIO ACTUALIZADO.
- Zigoitiko Udalak ofizioz egiaztatuko du animalia EKAIEn (EAEko konpainiako animalien identifikaziorako
erregistroan) izena emanda dagoela.
- El Ayuntamiento de Zigoitia comprobará de oficio la inscripción del animal en el REGIA (Registro de
Identificación de Animales de Compañía del País Vasco).
Sinadura / Firma
DATUEN BABESA
Datu pertsonalak babesteko 15/1999 Lege Organikoan
ezarritakoa betez, Zigoitiko Udalak jakinarazten dizu,
inprimaki honen bitartez jarri dituzun zure datu
pertsolalak datuen fitxategi batean sartuko ditugula.
Udal kudeaketak bere eskumenen alorrean dituen
zereginak ahalbidetzea da fitxategi horren xedea eta
baita Udalak eskaintzen dituen zerbitzuak egoki ematea
ere, ondoren historia, estatistika edo zientzia
xedeetarako erabiltzeko aukerarekin, beti ere, ezarri
beharreko legegintza betez.
Herri administrazioen eskura dauden
xedapen
ezargarrietan jarritako legezko epeetan gordeko dira
zure datuak, horien tratamendutik sor daitezkeen balizko
erantzukizunak kontuan hartzeko, beti ere, datuok
sekretupean eta gordeta izateko betebeharra betez.
Aipatutako Lege horretan jasotzen den moduan, datuak
ikusi, zuzendu edo ezabatu nahi dituzula edo ez dituzula
jarri nahi adierazteko, Honako helbide honetara jo
dezakezu: Zigoitiko Udala, Bengolarra Kalea nº 1 –
01138 – Ondategi (Araba)
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica
15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, el
Ayuntamiento de Zigoitia le informa que sus datos
personales, obtenidos mediante la cumplimentación de
este impreso, van a ser incorporados para su tratamiento
en un fichero de datos.
La finalidad del fichero es la realización de tareas
propias de la gestión municipal en el ámbito de sus
competencias y la adecuada prestación de los servicios
que ofrece el Ayuntamiento, sin perjuicio de su posible
tratamiento posterior para fines históricos, estadísticos o
científicos, de acuerdo a la legislación aplicable.
Sus datos serán conservados, durante los plazos
legalmente previstos en las disposiciones aplicables, a
disposición de las Administraciones Públicas, para la
atención de las posibles responsabilidades nacidas del
tratamiento y siempre bajo el deber de secreto y reserva.
Si lo desea, puede ejercitar sus derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición previstos por la ley,
ante el Ayuntamiento de Zigoitia, c/ Bengolarra, nº 1 –
01138 Ondategi (Álava).
Bengolarra, 1- 01138 Ondategi – Tl. 945 46 40 41 – F. 945 46 40 52 – IKF / CIF: P0101800A
www.zigoitikoudala.org
[email protected]