por favor escriba claramente en letra imprenta

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POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE EN LETRA IMPRENTA
Formulario de reclamación de
reembolso por gastos de artículos sin
receta (OTC, por sus siglas en inglés)
SECCIÓN A
Nombre del miembro:
Dirección del miembro:
N.o de identificación del miembro:
Fecha de nacimiento del miembro:
Identificación de los artículos sin receta:
Número de teléfono del miembro:
(
)
SECCIÓN B
Este formulario de reclamación DEBE llenarse en su totalidad. Las solicitudes presentadas con
información incompleta no se procesarán y serán devueltas. Por favor, llene todos los campos
necesarios para que podamos procesar su reclamación. Se requiere documentación de respaldo
para todos los gastos (consulte la siguiente página para obtener más detalles).
Fecha de compra
(mm/dd/aaaa)
Lugar de la compra
Artículo comprado
Cantidad del gasto
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Total: $ ____________________
Comprendo que sólo puedo recibir un reembolso por los artículos sin receta y artículos
relacionados con la salud elegibles aprobados por los Centros para los Servicios de Medicare
y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés). Comprendo que los artículos comprados son para
mi uso personal solamente y que no se pueden comprar para amigos o familiares. Si pretendo
que se me realice un reembolso por un artículo de doble propósito, doy fe de que, antes de
comprar los artículos de doble propósito incluidos aquí, hablé con mi proveedor, quien
recomendó los artículos en forma verbal.
________________________________________________
___________________________
Firma del miembro
Fecha
Sólo para uso interno
H3359_MSD17_18s Accepted 09032016
Los artículos sin receta se pueden comprar para su uso personal solamente y no para amigos
o familiares. La tarjeta para artículos sin receta de Healthfirst no es una tarjeta de débito ni
crédito y no se puede canjear por efectivo, ni se puede usar para comprar medicamentos
recetados cubiertos por la Partes B o D. El reembolso en efectivo se deducirá del saldo
de su tarjeta para artículos sin receta. En caso de que el saldo sea menor que la cantidad
presentada, se le reembolsará solamente hasta la cantidad de saldo de su tarjeta en el
momento en que se reciba su solicitud.
INSTRUCCIONES:
1. Por favor complete todas las casillas de la SECCIÓN A (información del miembro).
2. Enumere los artículos comprados en la SECCIÓN B. Si necesita más espacio para escribir
sus gastos, puede usar un Formulario de Reclamo adicional.
3. Firme y coloque la fecha en el formulario de reclamación.
4. A
djunte una copia de los recibos detallados de los artículos que reclama. No envíe cheques
cancelados, recibos de tarjetas de crédito ni resúmenes bancarios. Como comprobante de
gastos, sólo se aceptan las facturas y/o los recibos detallados de su farmacia/tienda en los
que se indiquen los artículos comprados.
5. Envíe su formulario de reclamación completo y la documentación de respaldo a:
Healthfirst Product Management
P.O. Box 5175
New York, NY 10274-5175
Si tiene preguntas, por favor, comuníquese con Servicios a los Miembros de Healthfirst
al 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132), los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Healthfirst Health Plan, Inc., bajo el nombre comercial Plan Medicare de Healthfirst, ofrece planes
HMO que tienen contratos con el gobierno federal. El Plan Medicare de Healthfirst tiene un
contrato con el programa Medicaid de Nueva York para el Plan Atención Integral (HMO SNP) de
Healthfirst y un Acuerdo de Coordinación de Beneficios con el Departamento de Salud del Estado
de Nueva York para el Plan Mejor Calidad de Vida (HMO SNP) de Healthfirst. La inscripción en el
Plan Medicare de Healthfirst está sujeta a la renovación del contrato.
El Plan Medicare de Healthfirst cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no
discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you.
Call 1-888-260-1010 (TTY: 1-888-542-3821).
注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-260-1010 (TTY: 1-888-542-3821)。
Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, llame a nuestro número
de Servicios a los Miembros al 1-888-260-1010, o al 1-888-867-4132 para los usuarios de TTY, los 7 días
de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at
1-888-260-1010, TTY number 1-888-542-3821, 7 days a week, from 8:00am to 8:00pm.