patient information sheet - Dallas Heart and Vascular

patient information sheet - Dallas Heart and Vascular

PATIENT INFORMATION SHEET
Patient Name: ________________
DOB: ____________
Date:___________
Sex: _________
Referring Physician: ___________________
Age: ____________
Reason for visit: ________________
Please check if you have had any of the following:
(Comprobar si a tenido el siguiente)
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Heart Attack (Infarto)
Congestive Heart Failure (Insuficiencia Cardiaca Congestiva)
Cardiac Catheterization (Catherizacion cardiaco)
Angioplasy/Stent (Angioplastia/Stent)
Bypass Surgery (Cirugia de By-pass)
Heart Valve Surgery (Cirugia de Valvula de Corazon)
Other Heart Surgery (Otra Cirugia Cardiaca)
Heart Murmur (Soplo en el Corazon)
Mitral Valve Prolapse (Prolapso Miltral de Valvula)
Other Heart Valve Disease (Otra Enfermedad de Valvula de Corazon)
Arrhythmias/Irregular heart beat (Arrythmias/Ireegular Oye el Golpe)
Cardiomyopathy
Congenital heart disease (Enfermedad Cardiaca Congenita)
Pacemaker placement (Colocacion de Marca Pasos)
Defibrillator (ICD) placement (Colocacion de Desfribrilador)
EP study ( Estudio de EP)
Please list any other heart condition
(Liste Cualquier otra condicion Cardiaca)
Patient Name________________________
1
Please check if you have had any of the following:
(Comprobar si a tenido el siguente)
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High blood pressure (Hipertension)
Diabetes (Diabetes)
High Cholesterol (Cholesterol Alto)
Asthma (Asma)
Bronchitis/Emphysema/COPD(la Broncitis/Enfisema/Enfrento)
Stroke/TIA (Acarica/TIA)
Stomach Ulcer
(Ulcera de Stomago)
Reflux disease (GERD) (Enfermedad/GERD de Reflujo)
Thyroid Disorder (Desorden de Tiriodes)
Leg Vein Clots (DVT) (Coagula/DVT de Vena de Pierna)
Peripheral Arterial Disease (Enfermedad Arterial Periferica)
Arthritis (Arthritis)
List prior Operations:
(Liste las Operaciones Previas)
Patient Name________________________
2
Please list any family history of heart disease:
(Liste cuelquier historia de la familia de enfermedad cardiaca)
Social History:
(Historia Social)
Occupation
(Occupacion)
Marital Status
(Posicion de Maritial)
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Current Smoker (Fumador Actual)
Past Smoker (Fumador Pasado)
Alcohol Use (Uso de Alcohol)
History of Street Drug Use (Historia de utilize el uso de la droga de
la calle)
Please list your medicines:
(Liste su Medicina)
List Allergies:
(Liste su Alergias)
Patient Name________________________
3
Please circle if you have any of the following:
Circundar por favor si tienes siguiente un de los:
Fever(Fiebre)
Weight Loss (Perdido de peso) Weight gain (Aumento de peso)
Night sweats (La noche suda)
Wear glasses (Lleve gatas)
Cataract (La Catarata)
Sinusitis
Glaucoma
Blindness (la Ceguera)
Hearing Loss (Perdida de vista)
Sore throat (Garganta adolorida)
Neck lump(Cuello Amontona)
Shortness of breath (Brevedad de aliento)
Wheezing (Resollando)
Cough (Tos)
Blood in sputum(Sangre en la esputo)
Nausea (Nausea)
Vomiting (Vomitar)
Diarrhea (Diarrea)
Constipation (Estrenimiento)
Blood in Urine (Sangre en la orina)
Pain on Urination (Aflija al orinar)
Enlarge Prostate (Amplie Prostata)
Back pain ( Dolor de lumbar)
Arthritis (Arthritis)
Leg pain on walking (Dolor de pierna al andar)
Patient Name________________________
4
Skin Rash (Sarpullido de la piel)
Itching (Picazon)
History of Skin Cancer ( Historia de Cancer de Piel)
Paralysis (Paralisis) Migraine (Migrana)
Seizures (Ataques)
Tremors (Tremblores)
Dpression (Depression)
Anxiety (Ansiedad)
Bipolar
Hallucinations (Alicinaciones)
Steroid Use (Uso de Striodes)
Diabetes
Thyroid Disorder (Desorden de Tiriodes)
AIDS/HIV(VIH/SIDA)
Frequent Urination (Frecuente La Miccion)
Heat Sensitive ( Caliente Sensible)
Anemia(Anemia)
Excessive Thirst (Sed Excesiva)
Cold Sensitive ( Frio Sensible)
Blood cancer (Cancer de Sangre)
Bleeding disorder (Desorden Sangriento) Easy Bruising ( Amoratamiento)
Patient Name________________________
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