multifamily disclosure form

Fecha:
ESCUELAS PÚBLICAS RICHMOND –
FORMULARIO DE DIVULGACIÓN MULTIFAMILIAR
Certificado de reconocimiento
Conforme a la Ley de Virginia (Código de Virginia, §22.1-3) las escuelas públicas en cada división escolar deben ser gratuitas para todas las personas de edad escolar
que residan dentro de la división. Cada persona de edad escolar se considerará como residente de una división escolar en base a lo siguiente:
 Cuando la persona esté viviendo con un padre natural, o un padre por adopción legal;
 Cuando los padres de dicha persona hayan fallecido y la persona esté viviendo con una persona en lugar de los padres que actualmente resida
dentro de la división escolar;
 Cuando los padres de dicha persona no sean capaces de cuidar de sí misma y ésta esté viviendo, no únicamente con fines escolares, con otra
persona que resida en la división escolar y sea el tutor designado por la corte o tenga custodia legal de dicha persona;
 Cuando la persona esté viviendo con un padre, tutor u otra persona en lugar de los padres en un alojamiento provisional dentro de la división
escolar, no únicamente con fines escolares, o
 Cuando la persona esté viviendo dentro de la división escolar, no únicamente con fines escolares, y sea un menor emancipado.
Definición de «Alojamiento Provisional» – cualquier hogar, residencia de una sola familia o multifamiliar o vivienda en la que las personas que no tengan una
vivienda o dirección fija reciban alojamiento o albergue provisional o cualquier instalación específicamente diseñada o aprobada con el fin de proveer
alojamiento o albergue provisional a las personas que no tienen una vivienda o dirección fija (es decir, una vivienda compartida, hotel, refugio de emergencia).
Sí
DETERMINACIÓN DE ESTADO DE VIVIENDA (marque ‘Sí’ o ‘No’ para cada una de las preguntas a continuación):
No ¿Es su situación de vivienda actual un arreglo provisional?
SI ESTA VIVIENDO BAJO UN ARREGLO DE VIVIENDA PROVISIONAL:
Sí
No
1. ¿Está actualmente compartiendo la vivienda de otras personas debido a una pérdida de su
vivienda, dificultades económicas u otra razón similar (como ser desalojo, desplazamiento)?
Sí
No
2. ¿Está viviendo en un motel, hotel, parque tráiler(remolques) o automóvil temporalmente debido a la
falta de otras formas de alojamiento?
Sí
No
3. ¿Está actualmente viviendo en refugios de emergencia o de transición?
Sí
No
4. ¿Está actualmente huyendo de una situación de violencia doméstica?
Las familias que hayan respondido «SÍ» a alguna de las preguntas 1 al 4 que aparecen anteriormente NO necesitan completar
este formulario y tampoco se requiere notarizacion como prueba de residencia para la inscripción. ¡DETÉNGASE AQUÍ Y
PROSIGUE AL FORMULARIO ADJUNTO DE DETERMINACIÓN DE ESTADO DE VIVIENDA!
Nombre del padre/tutor legal que necesita prueba de residencia:
Nombre(s)/Fecha(s) de Nacimiento/Escuela(s)/Grado(s) de el/los niño(s) que estará(n) viviendo con el padre/tutor legal en la dirección indicada a continuación:
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Escuela:
Grado:
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Escuela:
Grado:
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Escuela:
Grado:
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Escuela:
Grado:
Nombre del residente (arrendatario/acreedor hipotecario) que reconoce que la persona mencionada anteriormente vive en la dirección legal
declarada:
por aproximadamente
(La duración de tiempo no debe exceder la finalización del semestre actual.)
Dirección que necesita verificación:
(Dirección legal, Apartamento #)
ARTÍCULOS ACEPTADOS COMO PRUEBA DE
RESIDENCIA:
 Arrendamiento/Contrato/Hipoteca de la residencia legal
 Factura de un servicio actual – Debe mostrar el nombre
del residente, la fecha actual y la dirección(por ejemplo de
Electricidad/Gas/Agua)
Firma del padre/tutor legal:
Revised 09/2015
(Ciudad, Estado, Código Postal)
(Número Telefónico)
Cualquier persona que dé una declaración o afirmación falsa acerca de la información
mencionada arriba será culpable de un delito menor Clase 4. Su firma certifica que toda
la información en este formulario es correcta. La información falsa puede resultar en
cargos penales, responsabilidad por el costo de la instrucción de una persona no residente
y/o una expulsión inmediata de la escuela. Si se muda en el transcurso del año escolar,
debe notificar a la escuela cuál es su último día de residencia en esta dirección.
Firma del arrendatario/acreedor hipotecario:
(La firma debe ser notariada)
(La firma debe ser notariada)
1
Ciudad/Condado de
Estado de Virginia
El instrumento precedente fue ratificado ante mí este
por
y
(Nombre del padre/tutor legal)
Notario Público:
Revised 09/2015
día de
, 20
.
(Nombre del arrendatario/acreedor hipotecario)
Mi cargo caduca el:
2
Por favor remite este formulario al:
Programa de Educación Regional MV –
FACE (Departamento de Vinculacion Familiar y
Comunitario)--Fax: 804-819-4424
Escuelas Públicas de Richmond
Determinación del Estado de Vivienda
Nombre del Padre:
Dirección Física:
Número de Contacto:
Fecha:
¿Estás experimentando actualmente una pérdida de vivienda debido a un desalojo? (por favor marque con un círculo)
¿Está la madre actualmente embarazada?
No
Sí
De ser así, ¿de cuantas semanas/meses?
SÍ
NO
¿Está esperando más de un niño?
Por favor nombre TODOS los niños de la familia; incluya a bebés, niños pequeños, de Pre-Kínder y aquellos de
edad escolar.
Grado
Revised 09/2015
Género
Marque si es
Estudiante
Aprendiendo
Inglés
Excepcional.
Educación
(F.D.N.)
Femenino
Fecha de
nacimiento
Pre-Kínder
A
12
Masculino
Nombre:
y
Escuela (si fuese aplicable)
Raza/Etnia Marque una de las siguientes
Asiático
o Isleño
del
Pacífico
Moreno,
no
Hispáno
Hispáno
Indio
Americano
o Nativo
de Alaska
Blanco no de
Origen
Hispáno
3
Marque la(s) casilla(s) correspondiente(s) para el estudiante identificado en su escuela.
Estado de Vivienda
Arreglos de Vivienda
Viviendo con su padre y/o madre
El estudiante en cuestion...
Refugio de Emergencia:
Fecha de Ingreso:
Viviendo con un tutor u otra persona encargado
/
mm
Fecha dado de alta:
de su cuidado que no es el padre
/
Refugio de Transición:
Fecha de Ingreso:
/
Fecha dado de alta:
¿Permaneció en la escuela de origen dentro
del distrito?
aa
¿Asistió a la escuela de origen fuera de los límites
del distrito?
¿Fue transferido a una escuela de zona?
/
dd
/
mm
Tutela de Acogida Pendiente
aa
/
dd
mm
sus padres o sin tutor legal)
/
dd
mm
Menor no Acompañado (que no vive con uno de
Movilidad
aa
Otro:
/
dd
aa
Hotel/Motel
Calle, automóvil, estacionamiento, o edificio
abandonado
Vivienda compartida (alojamiento
compartido con otros)
Temporal, de emergencia o acogimiento
de respiro
Niño Fugado
Otro (especifique):
Programas de Distrito en los que está
Inscrito este Estudiante
Seleccione todas las que apliquen. Informe solo
para Pre-Kínder a 12
Dotado/Talentoso
Educación Vocacional
Asistiendo a una Escuela Alternativa
Otro (especifique):
¿Necesita arreglos de transporte este estudiante?
SI
NO
Si contesta que SI, puede el padre/tutor legal utilizar
Boletos de Bus de GRTC
Tarjetas de Gasolina**
**Las tarjetas de gasolina se deben utilizar para costear los gastos de combustible mientras espera ponerlo en una ruta de buses del
RPS. La persona que lleva/ recoge a un estudiante a y de la escuela debe poseer una licencia de conducir vigente. Se otorga las
tarjetas de gasolina con la condición de que el estudiante asiste regularmente y a tiempo a sus clases. Las tarjetas de gasolina de
valiadan tras la entrega de un recibo de compras al Oficina Regional del Programa de Educación MV**
¿Cantidad de escuelas a las
que el estudiante asistió
previamente en este año
escolar?
¿En Cuántos
Distritos?
Cualquier persona que dé una declaración considerablemente falsa con respecto a su residencia en una división escolar será culpable de un delito menor Clasificación 4 y será responsable
ante la división escolar en la que el niño haya sido inscrito como resultado de dichas declaraciones falsas por los costos de instrucción, conforme al Código de Virginia § 22.1-5, por el tiempo
en el que el estudiante haya estado inscrito en dicha división escolar.
Yo,
afirmo que la información de residencia provista en el presente documento es verdadera y correcta.
Yo,
he sido notificado de mis derechos y los de mi niño conforme a la Ley McKinney-Vento de Asistencia a las personas sin hogar.
Me gustaría que el Trabajador de Enlace o el Trabajador Social de la Escuela encargados del Programa McKinney-Vento se comunicara conmigo para suministrarme ayuda adicional relacionado a esta transición
SI
NO
__________________________________________________
Firma del Padre o Tutor
Fecha
Esta Caja Para Uso Unico de la Ofician MV
__________________________________________________
Firma de un Miembro del Personal Escolar
Fecha
___________________________________________
Nombre de la Escuela
Revised 09/2015
Número de Contacto
MV Office Review:
Yes
No MV Status Confirmed :
Yes
No If no, explain:
Transportation requested
Yes
No
N/A
MV Staff Signature _________________________________________________Date:___________
4