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The Prudential Insurance Company of America proporciona esta información en español para su conveniencia.
Rige la versión en inglés con fines de aplicación e interpretación.
Seguro grupal
The Prudential Insurance Company of America is issuing this form in Spanish for your convenience.
Insurance Company of America
The Prudential
The English version is controlling for the purpose of application
and interpretation.
Envíe el formulario completado a:
Nombre del empleador/asociación:
The Prudential Insurance Company of America
Group Medical Underwriting, P.O. Box 70192
Philadelphia, PA 19176
Contrato grupal N.O(s):
Sucursal N.O:
0 0
0 00 0 01
O envíelo por fax al:
877-851-3157
Formulario corto con cuestionario sobre declaración de salud (Se debe completar un formulario separado por cada persona que requiere evidencia de asegurabilidad)
Información del empleado/miembro
Nombre
Inic. Apellido
Número y calle
Casilla de correo/N.O de apto.
Ciudad
Estado Código postal
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Número del Seguro Social
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Número de identificación del empleado/miembro Teléfono
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Dirección de correo electrónico
Información del solicitante Relación con el empleado/miembro
Nombre
Solicitante
Cónyuge
Inic. Apellido
Número del Seguro Social
_
Cobertura del solicitante que requiere Evidencia de asegurabilidad: Empleado/miembro
Cónyuge
Sexo
Femenino
Peso
Estatura
Masculino
Vida
Vida
pies
pulg
Incapacidad a largo plazo
_
Incapacidad a corto plazo
Fecha de nacimiento: (mm-dd-aaaa)
_
_
lbs.
Por favor, responda las siguientes preguntas Marcando “Sí” o “No”
Sí
No
¿Tiene en la actualidad algún trastorno, afección (incluido el embarazo) o enfermedad, o está tomando medicamentos
recetados o entregados por un médico u otro profesional para tratar algún trastorno, afección (incluido el embarazo),
o enfermedad que no sea un resfriado, tos o alergias?
¿Durante los últimos cinco años, ha estado en un hospital u otra institución para observación, descanso, diagnóstico o tratamiento?
Sí
No
¿Durante los últimos cinco años, alguna aseguradora le ha rechazado, pospuesto, cambiado, aumentado, cancelado
Sí
No
o retirado un seguro de vida, incapacidad o salud?
Sí
No
¿Durante los últimos cinco años, ha sido tratado o ha tenido alguno de los siguientes problemas: corazón, dolor de
pecho, alta presión arterial, cáncer o tumores, diabetes, pulmones, riñones, hígado, alcoholismo, trastornos
mentales o nerviosos, o un miembro de la profesión médica le ha diagnosticado o tratado el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o Complejo relacionado con el SIDA (ARC)?
Sí
No
¿Durante los últimos cinco años, un miembro de la profesión médica le ha diagnosticado o tratado por drogadicción,
dolor crónico, trastornos neurológicos, musculoesqueléticos o respiratorios?
Prudential se reserva el derecho de solicitar información sanitaria adicional en base a las respuestas suministradas a las preguntas anteriores.
He leído y entiendo los términos y requisitos de la Nota Importante incluida como página 2 de este formulario. Manifiesto que, a mi mejor saber y
entender, las declaraciones hechas en esta solicitud son ciertas y están completas. Acepto que la cobertura solicitada está sujeta a las condiciones
del plan y que entrará en vigencia en la fecha o fechas establecidas por el plan, siempre y cuando la evidencia de buena salud sea satisfactoria.
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_
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Firma del solicitante (salvo que sea un menor)
Fecha de la firma (mm-dd-aaaa)
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Si el solicitante es un menor, firma del padre, tutor o persona
responsable de su manutención
Relación
Fecha de la firma (mm-dd-aaaa)
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NOTIFICACIÓN IMPORTANTE: Para los residentes de todos los estados excepto Florida, Nueva Jersey, Nueva York, Pensilvania,
Utah, Vermont, Virginia y Washington: ADVERTENCIA: Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de lesionar, estafar o
engañar a una compañía de seguros u otra persona, o a sabiendas de que está facilitando la comisión de un fraude, proporcione
datos o información incompletos, falsos, fraudulentos, engañosos o erróneos al presentar una solicitud de seguro o una reclamación
por el pago de una pérdida o beneficio comete un acto fraudulento contra el seguro, es o puede ser culpable de un delito y puede ser
procesada y castigada según las leyes del estado. Las penalidades pueden incluir multas, daños civiles y sanciones penales, incluido
el encarcelamiento. Además, una aseguradora puede denegar los beneficios del seguro si el solicitante ha proporcionado
información falsa relacionada materialmente con una reclamación o si el solicitante oculta, con el propósito de engañar, información
relacionada con cualquier dato que tenga importancia material con ello. RESIDENTES DE FLORIDA: Cualquier persona que, a
sabiendas y con la intención de lesionar, estafar o engañar a cualquier aseguradora, presente una reclamación o solicitud que
contenga información falsa, incompleta o engañosa es culpable de un delito grave en tercer grado. RESIDENTES DE NUEVA JERSEY:
Cualquier persona que incluye información falsa o engañosa en una solicitud de seguro está sujeta a sanciones civiles y penales.
RESIDENTES DE NUEVA YORK: Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de estafar a una compañía de seguros u otra
persona, presente una solicitud de seguro o reclamación que contenga información materialmente falsa o que oculte, con el
propósito de engañar, información relacionada con cualquier dato que tenga importancia material con ello, comete un acto
fraudulento contra el seguro, lo que constituye un delito, y será sometida a sanciones civiles sin exceder el monto de cinco mil
dólares y el valor declarado en la reclamación de cada una de estas infracciones. Esta nota se aplica ÚNICAMENTE a la cobertura de
ingresos por accidentes o incapacidad. RESIDENTES DE PENSILVANIA y UTAH: Cualquier persona que, a sabiendas y con la
intención de estafar a una compañía de seguros u otra persona, presente una solicitud de seguro o reclamación que contenga
información materialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar, información relacionada con cualquier dato que tenga
importancia material con ello comete un acto fraudulento contra el seguro lo que constituye un delito y causa que dicha persona esté
sujeta a sanciones civiles y penales. RESIDENTES DE VERMONT: Cualquier persona que, a sabiendas, presente una reclamación de
pago de una pérdida falsa o fraudulenta o haga, a sabiendas, declaraciones falsas en una solicitud de seguro, puede ser culpable de
un delito penal conforme a las leyes del estado. RESIDENTES DE VIRGINIA: Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de
lesionar, estafar o engañar a una compañía de seguros u otra persona, o a sabiendas de que está facilitando la comisión de un
fraude, proporcione datos o información incompletos, falsos, fraudulentos, engañosos o erróneos al presentar una reclamación por el
pago de una pérdida o beneficio puede haber violado la ley estatal, es culpable de un delito y puede ser procesada y castigada según
las leyes del estado. Las penalidades pueden incluir multas, daños civiles y sanciones penales, incluido el encarcelamiento. Además,
una aseguradora puede denegar los beneficios del seguro si el solicitante ha proporcionado información falsa relacionada
materialmente con una reclamación o si el solicitante oculta, con el propósito de engañar, información relacionada con cualquier
dato que tenga importancia material con ello. RESIDENTES DE WASHINGTON: Cualquier persona que, a sabiendas, presente una
reclamación de pago de una pérdida falsa o fraudulenta o que, a sabiendas, haga una declaración falsa en una solicitud de seguro
puede ser culpable de un delito penal bajo las leyes del estado.
Por favor conserve esta notificación para sus archivos.
Las coberturas de seguro de vida grupal e incapacidad son emitidas por The Prudential Insurance Company of America, una empresa
de Nueva Jersey, 751 Broad Street, Newark, NJ 07102.
Prudential y el logo del Peñón (the Rock) son marcas de servicio registradas de The Prudential Insurance Company of America y
sus afiliadas.
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Esta nota es para su información y sus archivos. Por favor, no la devuelva.
NOTIFICACIÓN sobre póliza grupal de vida y
médica con ingresos por incapacidad
Gracias por elegir a The Prudential Insurance Company of America (Prudential) para sus
necesidades de seguro. Antes de poder emitir la cobertura debemos revisar su formulario de
solicitud o inscripción. Para ello necesitamos recopilar y evaluar información personal sobre
usted. Esta notificación se le entrega con el fin de informarle acerca de ciertas prácticas de
Prudential y sus derechos con relación a su información personal. Deseamos que sepa que:
• Se podrá recopilar información personal suministrada por otras personas o por personas
propuestas para la cobertura, si corresponde.
• Esta información personal, así como otra información personal o reservada recopilada
posteriormente por nosotros, puede ser divulgada sin autorización a terceros en ciertas
circunstancias.
• Usted tiene derecho a acceder y corregir la información personal que recopilamos sobre
usted y
• Cuando nos lo solicite le entregaremos una notificación más detallada sobre nuestras prácticas
relacionadas con la información y sus derechos con respecto a ella. Si desea recibir esta
notificación, póngase en contacto con:
The Prudential Insurance Company of America
Group Medical Underwriting
P.O. Box 8796
Philadelphia, PA 19176
Toda la información que obtengamos sobre la asegurabilidad de una persona será tratada en
forma confidencial. No obstante, podemos preparar con ella un breve informe para la Medical
Information Bureau (Oficina de Información Médica) (la Bureau), una organización sin fines de
lucro, compuesta por miembros de compañías de seguros de vida, que facilita el intercambio de
información en nombre de sus miembros. Cuando solicita un seguro de vida, por incapacidad o
de salud o presenta una reclamación de beneficios ante cualquier compañía que sea miembro de
la Bureau, incluida Prudential, la Bureau entregará la información que tiene en sus archivos si
dicha compañía la pide. Además, si usted presenta una solicitud, la Bureau dispondrá la
divulgación de cualquier información incluida en su archivo personal. Si la Bureau envió la
información y usted cuestiona su exactitud, puede comunicarse con la Bureau y pedir que la
corrijan conforme a los procedimientos establecidos en la Federal Fair Credit Reporting Act
(Ley federal sobre informes crediticios justos). La dirección de la Oficina de información de la
Bureau es P.O. Box 105, Essex Station, Boston, Massachusetts 02112, 617-426-3660.
GROUP INSURANCE
The Prudential Insurance Company of America
Mail the completed form to:
Employer/Association Name:
The Prudential Insurance Company of America
Group Medical Underwriting, P.O. Box 8796
Philadelphia, PA 19176
Group Contract No.(s):
Branch No.:
0 0
0 00 0 01
Or fax the completed form to:
877-605-6671
Short Form Health Statement Questionnaire (A separate form must be completed for each person requiring Evidence of Insurability)
Employee/Member Information
First Name
MI
Last Name
Number and Street
P.O. Box / Apt. Number
City
State
ZIP Code
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COPIA
Social Security Number
_
Employee/Member ID Number
Telephone
_
_
E-Mail Address
Applicant Information Relationship to Employee/Member:
First Name
MI
Self
_
Spouse
Last Name
Social Security Number
_
Applicant Coverage requiring Evidence of Insurability: Employee/Member
Spouse
Gender:
Female
Long Term Disability
Short Term Disability
COPY
Weight:
Height:
Male
Life
Life
_
ft.
in.
Date of Birth: (mm-dd-yyyy)
_
_
lbs.
Please answer these questions by checking “Yes” or “No.”
Yes
No
Do you currently have any disorder, condition (including pregnancy), or disease or are you currently taking medication
prescribed or provided by a medical or other practitioner for any disorder, condition (including pregnancy), or
disease other than a cold, cough, or allergies?
During the last five years, have you been in a hospital or other institution for observation, rest, diagnosis, or treatment?
Yes
No
During the last five years, have you had life, disability, or health insurance declined, postponed, changed, rated-up,
Yes
No
cancelled, or withdrawn by an insurer?
Yes
No
Within the last five years, have you been treated for or had any trouble with any of the following: heart; chest pain;
high blood pressure; cancer or tumors; diabetes; lungs; kidneys; liver; alcoholism; mental, or nervous disorder or
have you been diagnosed with, or treated by a member of the medical profession for, Acquired Immune Deficiency
Syndrome (AIDS) or AIDS-Related Complex (ARC)?
Yes
No
Within the last five years, have you been diagnosed with, or treated by a member of the medical profession for,
drug addiction, chronic pain, neurological, musculoskeletal, or respiratory disorder?
Prudential reserves the right to request additional health information on the basis of the responses given to the above questions.
I have read and understand the terms and requirements of the Important Notice included as page 2 of this form. I declare that, to the best of
my knowledge and belief, the statements made in this application are complete and true. I agree that the coverage applied for is subject to the
terms of the plan and shall become effective on the date or dates established by the plan, provided the evidence of good health is satisfactory.
_
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Applicant’s Signature (unless a minor)
_
Date Signed (mm-dd-yyyy)
_
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If applicant is a minor, Signature of Parent, Guardian or
Person Liable for Support of Applicant
GL.2007.761–G
Relationship Date Signed (mm-dd-yyyy)
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Important Notice: For residents of all states except Florida, New Jersey, New York, Pennsylvania, Utah, Vermont, Virginia and
Washington: Warning: Any person who knowingly and with intent to injure, defraud, or deceive any insurance company or other
person, or knowing that he is facilitating commission of a fraud, submits incomplete, false, fraudulent, deceptive, or misleading facts
or information when filing an insurance application or a statement of claim for payment of a loss or benefit commits a fraudulent
insurance act, is or may be guilty of a crime and may be prosecuted and punished under state law. Penalties may include fines, civil
damages and criminal penalties, including confinement in prison. In addition, an insurer may deny insurance benefits if false information
materially related to a claim was provided by the applicant or if the applicant conceals, for the purpose of misleading, information
concerning any fact material thereto. Florida Residents: Any person who knowingly and with intent to injure, defraud, or deceive any
insurer files a statement of claim or an application containing false, incomplete or misleading information is guilty of a felony of the
third degree. New Jersey Residents: Any person who includes any false or misleading information on an application for an insurance
policy is subject to criminal and civil penalties. New York Residents: Any person who knowingly and with intent to defraud any insurance
company or other person files an application for insurance or statement of claim containing any materially false information, or
conceals for the purpose of misleading, information concerning any fact material thereto, commits a fraudulent insurance act, which
is a crime, and shall also be subject to a civil penalty not to exceed five thousand dollars and the stated value of the claim for each
such violation. This notice ONLY applies to accident and disability income coverage. Pennsylvania and Utah Residents: Any person
who knowingly and with intent to defraud any insurance company or other person files an application for insurance or statement
of claim containing any materially false information or conceals for the purpose of misleading, information concerning any fact
material thereto commits a fraudulent insurance act, which is a crime and subjects such person to criminal and civil penalties.
Vermont Residents: Any person who knowingly presents a false or fraudulent claim for payment of a loss or knowingly makes a false
statement in an application for insurance may be guilty of a criminal offense under state law. Virginia Residents: Any person who
knowingly and with intent to injure, defraud, or deceive any insurance company or other person, or knowing that he is facilitating
commission of a fraud, submits incomplete, false, fraudulent, deceptive or misleading facts or information when filing a statement of
claim for payment of a loss or benefit may have violated state law, is guilty of a crime and may be prosecuted and punished under
state law. Penalties may include fines, civil damages and criminal penalties, including confinement in prison. In addition, an insurer
may deny insurance benefits if false information materially related to a claim was provided by the applicant or if the applicant conceals,
for the purpose of misleading, information concerning any fact material thereto. Washington Residents: Any person who knowingly
provides false, incomplete, or misleading information to an insurance company for the purpose of defrauding the company commits
a crime. Penalties include imprisonment, fines, and denial of insurance benefits.
COPIA
COPY
Please keep a copy of this form for your records.
Group Life and Disability coverages are issued by The Prudential Insurance Company of America, a New Jersey company, 751 Broad Street,
Newark, NJ 07102.
Prudential and the Rock logo are registered service marks of The Prudential Insurance Company of America and its affiliates.
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This Notice is for your information and records. Please do not return it.
Group Life and Disability Income Medical Underwriting
NOTICE
Thank you for choosing The Prudential Insurance Company of America (Prudential) for your
insurance needs. Before we can issue coverage we must review your application/enrollment
form. To do this, we need to collect and evaluate personal information about you. This notice
is being provided to inform you of certain information practices Prudential engages in, and
your rights, with regard to your personal information. We would like you to know that:
• Personal information may be collected from persons other than yourself or other individuals,
if applicable, proposed for coverage;
COPIA
• This personal information as well as other personal or privileged information subsequently
collected by us may in certain circumstances be disclosed to third parties without authorization;
• You have a right of access and correction with respect to personal information we collect
about you; and
• Upon request from you, we will provide you with a more detailed notice of our information
practices and your rights with respect to such information. Should you wish to receive
this notice, please contact:
The Prudential Insurance Company of America
Group Medical Underwriting
P.O. Box 8796
Philadelphia, PA 19176
COPY
Any information we obtain regarding a person’s insurability will be treated as confidential.
We may, however, make a brief report of it to the Medical Information Bureau (the Bureau),
a non-profit membership organization of life insurance companies, which operates an information
exchange on behalf of its members. When you apply for life, disability, or health insurance to
any company, including Prudential, which is a member of the Bureau, or submit a claim for
benefits to such a company, the Bureau will, on request, give the company the information in
its files. In addition, upon receipt of a request from you, the Bureau will arrange disclosure of
any information it may have in your file. If the information came from the Bureau and you
question the accuracy of the information in the Bureau’s files, you may contact the Bureau
and seek a correction in accordance with the procedures set forth in the Federal Fair Credit
Reporting Act. The address of the Bureau’s information office is: P.O. Box 105, Essex Station,
Boston, MA 02112, (617) 426-3660.