Washington Elementary School District Student Registration

Transcripción

BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
6FKRRO
Escuela
6$,6,'
6WXGHQW,QIRUPDWLRQ
Información
Estudiantil
6FKRRO<HDU6WDUWHG)DOO
Año escolar
- Comienza en el otoño 2015
3URMHFWHG
(QWU\'DWH&RGH
'DWHHQWHUHGLQWR6\QHUJ\
SÓLO Para Uso de la Oficina
6WXGHQW
7HDFKHU1DPH
$FWXDO(QWU\'DWH
QW
Estudiante
Primer
Secundo
/HJDO
/DVW1DPHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB)LUVWBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB0LGGOHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Apellido Legal:
Nombre:
Nombre:
Género:
*HQGHU
0
)
Grado:
*UDGH
Fecha de
36
.*
Nombre común usado por el
'DWHRI%LUWKBBBBBBBBBBBBBBBBB1DPH6WXGHQW*RHV%\BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
nacimiento:
estudiante:
0RQWK'D\<HDU
(Apellido)
/DVW (Nombre)
)LUVW
Mes / Día / Año ,IGLIIHUHQWWKDQOHJDOQDPH
(Si es diferente al nombre legal)
Estado de
6WDWHRI%LUWKBBBBBBBBBBBBBBB&RXQWU\RI%LUWK
nacimiento:
País de nacimiento:
Fecha de entrada a los
86$
2WKHUBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB(QWU\'DWHWR86$BBBBBBBBBBB
Otro
EE. UU.:
(Si es país de origen no Estados Unidos de América)
12
Etnicidad: Hispano/Latino
(WKQLFLW\+LVSDQLF/DWLQR
Raza:
5DFH
SÍ
<
:KLWH
Blanca
6HOHFWDWOHDVWRQHUDFH
(Por
lo menos seleccione una de las
razas
sin importar la etnicidad)
UHJDUGOHVVRIHWKQLFLW\
¿Es
su hijo(a) parte de una afiliación tribal?
'RHV\RXUFKLOGFODLPDQ\WULEDODIILOLDWLRQ"
%ODFN
Negra
12
$VLDQ
Asiática
$PHULFDQ,QGLDQRU
Indígena
Americana o
$ODVNDQ1DWLYH
Nativo
de Alaska
1DWLYH+DZDLLDQ
Nativo
de Hawái o
3DFLILF,VODQG
Islas
de Pacifico
(Complete un formulario 506) Nombre
de la Tribu: BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
<(6
7ULEDO1DPH
SÍ LI\HVSOHDVHFRPSOHWHDIRUP
Escuela de Asistencia
Estado:
Distrito:
/DVW6FKRRO$WWHQGHGBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB'LVWULFWBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB6WDWHBBBBBBBBBBBBB
anterior:
La escuela a la cual asistío
:DVODVWVFKRRODWWHQGHG"
previamente era:
3XEOLF
Publica
"Charter"
&KDUWHU
En la Reservación Indígena
,QGLDQ5HVHUYDWLRQ6FKRRO
+DVVWXGHQWHYHUDWWHQGHGDQ\VFKRROLQ$UL]RQD"
¿Ha
asistido el estudiante alguna escuela en el estado de Arizona?
12
3ULYDWH
Privada
3DURFKLDO
Parroquial
+RPH6FKRROHG
Educado en Casa
<(6
SÍ
+DVVWXGHQWHYHUDWWHQGHGD:DVKLQJWRQ6FKRRO'LVWULFW6FKRRO"
¿Ha
asistido el estudiante alguna vez a una escuela del Distrito Washingon?
12
Grado(s):
<(66FKRROBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB*UDGHVBBBBB
SÍ Escuela:
¿Ha
sido estudiante expulsado alguna vez o está en proceso de ser expulsado?
+DVVWXGHQWHYHUEHHQH[SHOOHGRULVVWXGHQWLQWKHSURFHVVRIEHLQJH[SHOOHG"
12
<(6
SÍ
¿Ha
recibido el estudiante:
+DVVWXGHQWHYHUUHFHLYHG
)25Para
2)),&(
6(21/<
63('
SÓLO
Uso8de
la Oficina-SPED
6SHFLDO(GXFDWLRQVHUYLFHV"
Servicios
de Educación Especial?
12
<
SÍ
H[SODLQ
explique:
*LIWHGVHUYLFHV"
Servicios
para los Dotados?
12
<
SÍ
H[SODLQ
explique:
(//RU%LOLQJXDOVHUYLFHV"
Servicios
de ELL o Bilingües?
12
<
SÍ
H[SODLQ
explique:
1R'RFV
'RFV(PDLOHG
'RFV
5HVRXUFH
'DWH
6HOI&RQWDLQHG
Escriba
los nombres de todos hermanos de este estudiante desde Preescolar hasta el octavo grado: /LVWWKHQDPHVRIDOOEURWKHUVDQGVLVWHUVRIWKLVVWXGHQWIURP3UHVFKRROWKURXJKJUDGH
Grado:
*UDGH
1DPH
Nombre:
/LYHVZLWKHQUROOLQJ
6FKRRO
Escuela:
Vive con elFKLOG
niño(a)
inscrito
12
<(6
SÍ 12
<(6
SÍ 12
<(6
SÍ Las
respuestas a estas declaraciones se usaran para determinar si su hijo(a) se evaluara en Pericia del Lengua de Ingles.
5HVSRQVHVWRWKHVHVWDWHPHQWVZLOOEHXVHGWRGHWHUPLQHZKHWKHU\RXUFKLOGZLOOEHDVVHVVHGIRU(QJOLVK/DQJXDJH3URILFLHQF\
:KDWLVWKHSULPDU\ODQJXDJHXVHGLQWKHKRPHUHJDUGOHVVRI
¿Cuál
idioma se habla principalmente en su hogar sin considerar el
WKHODQJXDJHVSRNHQE\WKHVWXGHQW"
idioma
que habla el estudiante?
Ingles
(QJOLV
Otro idioma:
2WKHUODQJXD
:KDWLVWKHODQJXDJHPRVWRIWHQVSRNHQE\WKHVWXGHQW"
¿Cuál
idioma se habla el estudiante con mayor frecuencia?
(QJOLV
Ingles
2WKHUODQJXD
Otro idioma:
:KDWLVWKHODQJXDJHWKDWWKHVWXGHQWILUVWDFTXLUHG"
¿Cuál
fue el primer idioma que aprendió el estudiante?
(QJOLV
Ingles
2WKHUODQJXD
Otro idioma:
Información
de Custodia por Orden Judicial (Documentos
Requeridos)
&RXUW2UGHUHG&XVWRG\,QIRUPDWLRQ
'RFXPHQWDWLRQ5HTXLUHG
0RWKHU
)DWKHU
'&6
&XVWRG\RI6WXGHQW
Madre
Padre
Custodia
del Estudiante: -RLQW
Ambos Padres
2WK
Otro
)25Para
2)),&(
6( 21/<
SÓLO
Uso8de
la Oficina
1R'RFV
&687ULIROG*LYHQ
/HJDO'RFV&RXUW1RWLFHWR3URYLGHU
8QRIILFLDO'RFV
&687ULIROG*LYHQ
1$
El7KH'LVWULFWKRQRUVDOOFXUUHQWFRXUWRUGHUVRUGHFUHHVSHUWDLQLQJWRFXVWRG\VLWXDWLRQV,WLVWKHUHVSRQVLELOLW\RIDGXOWVKDYLQJ
Distrito honra todas las órdenes y decretos de la corte en cuanto a situaciones de custodia.
EsFXVWRG\RIDVWXGHQWWRVXEPLWWRWKHVFKRRODFXUUHQWFHUWLILHGFRS\RIWKHHIIHFWLYHFRXUWRUGHURUGHFUHH
la responsabilidad de los adultos que tienen custodia del estudiante de entregar a la escuela una copia certificada de la orden de la corte o decreto.
;
Firma del Padre/Guardián: 3DUHQW*XDUGLDQ6LJQDWXUH
Fecha:
5(9,6(')(%
Domicilio
Principal del Estudiante(s):
6WXGHQWV3ULPDU\$GGUHVV
Domicilio
donde el estudiante(s) vive la mayoria del tiempo durante días escolares.
$GGUHVVZKHUHWKHVWXGHQWVOLYHRQPRVWVFKRROGD\V
Residencial:
+RPH$GGUHVV
$SW
para Correo: 0DLOLQJ$GGUHVV
Ciudad:
&LW\
Código
postal:
=LS&RGH
Ciudad:
&LW\
Código
postal:
=LS&RGH
(Si
V es diferente al domicilio residencial)
Padre/Tutor
Legal: teléfono de casa, celular y correo electrónico serán usados para mensajes automáticos relacionados con asistencias y
3DUHQW*XDUGLDQKRPHFHOOSKRQHQXPEHUVDQGHPDLODGGUHVVHVZLOOEHXVHGIRUDXWRPDWHGPHVVDJHVUHJDUGLQJDWWHQGDQFHDQG
HVFKRRORUGLVWULFW
notificaciones de la escuela o del Distrito.
Padres 3DUHQW
Género:
*HQGHU
Relación
al estudiante
5HODWLRQVKLSWRVWXGHQW
(marque una)
Padre/Madre
3DUHQW
Masculino
0DOH
Femenino
)HPDOH
Padrastro
Madrastra
Vive con el niño(a) inscrito
/LYHVZLWKHQUROOLQJFKLOG
Abuelo(a)
*UDQGSDUHQW
Padre de crianza
)RVWHUSDUHQW
Apellido:
/DVW1DPH
12
Tutor
*XDUG
SÍ
<(6
Otro:
2WKHU
Nombre:
)LUVW1DPH
Dirección:
$GGUHVV
Ciudad:
&LW\
Código
postal:
=LS&RGH
(Si es diferente al domicilio
residencial del estudiante)
GHQWSULPDU\DGGUHVV
Teléfono de casa:
+RPH3KRQH
3KRQH
Celular:
Empleador:
(PSOR\HU
(PDLO
Teléfono
del trabajo:
:RUN3KRQH
Padres 3DUHQW
Género:
*HQGHU
Relación
al estudiante
(marque una)
Padre/Madre
3DUHQW
Masculino
Femenino
)HPDOH
Padrastro
Madrastra
([W
Vive
con el niño(a) inscrito
Abuelo(a)
*UDQGSDUH
SÍ
<(6
Tutor
*XDUG
Padre de crianza
)RVWHUSDUHQW
Apellido:
/DVW1DPH
12
Otro:
2WKH
Nombre:
)LUVW1DPH
Dirección:
$GGUHVV
Ciudad:
&LW\
Código
postal:
=LS&RGH
,IGLIIHUHQWWKDQVWXGHQWSULPDU\DGGUHVV
Teléfono de casa:
+RPH3KRQH
3KRQH
Celular:
Empleador:
(PSOR\HU
(PDLO
Teléfono
del trabajo:
:RUN3KRQH
Padres 3DUHQW
Género:
*HQGHU
Relación
al estudiante
(marque una)
Padre/Madre
3DUHQW
Masculino
0DOH
Femenino
)HPDOH
Padrastro
Madrastra
([W
Vive
Abuelo(a)
*UDQGSDUH
Padre de crianza
)RVWHUSDUHQW
Apellido:
/DVW1DPH
12
SÍ
<(6
Tutor
*XDUG
Otro:
2WKH
Nombre:
)LUVW1DPH
Dirección:
$GGUHVV
Ciudad:
&LW\
Código
postal:
=LS&RGH
GHQWSULPDU\DGGUHVV
Teléfono de casa:
+RPH3KRQH
3KRQH
Celular:
Empleador:
(PSOR\HU
(PDLO
Teléfono
del trabajo:
:RUN3KRQH
Padres 3DUHQW
Género:
*HQGHU
Relación
al estudiante
(marque una)
Padre/Madre
3DUHQW
Masculino
0DOH
Femenino
)HPDOH
Padrastro
Madrastra
([W
Vive
Abuelo(a)
*UDQGSDUHQW
Padre de crianza
)RVWHUSDUHQW
Apellido:
/DVW1DPH
12
Tutor
*XDUG
SÍ
<(6
Otro:
2WKHU
Nombre:
)LUVW1DPH
Dirección:
$GGUHVV
Ciudad:
&LW\
Código
postal:
=LS&RGH
GHQWSULPDU\DGGUHVV
Teléfono de casa:
+RPH3KRQH
&HOO3KRQH
Celular:
(PDLO
Teléfono del trabajo: Empleador:
(PSOR\HU
Escriba
el
nombre
de
la
guardería/proveedor
quien
pudiese
recoger
/LVWWKH'D\&DUH3URYLGHUZKRFDQSLFNXS\RXUFKLOGDIWHUVFKRROa su hijo(a) después escuela:
Nombre
de la Guardería: Teléfono:
'D\&DUH3URYLGHU1DPH
3KRQH
Dirección:
$GGUHVV
([W
Código
postal:
=LS&RGH
Ciudad:
&LW\
Escriba
los nombres de la personas APARTE de los PADRES/Guardiánes que pueden recoger y cuidar provisionalmente a su hijo(a) en caso de una emergencia:
/LVWLQGLYLGXDOVRWKHUWKDQ3DUHQW*XDUGLDQZKRFDQSLFNXSDQGWHPSRUDULO\FDUHIRU\RXUFKLOGUHQLQFDVHRIHPHUJHQF\
1DPH
Nombre:
Teléfono de casa:
+RPH3KRQH
Relación
al estudiante:
ODWLRQVKLSWRVWXGHQW
Teléfono del trabajo:
:RUN3KRQH
1DPH
Nombre:
Teléfono de casa:
+RPH3KRQH
Firma del Padre/Guardián:
Relación al estudiante:
:RUN3KRQH
1DPH
Nombre:
Teléfono de casa:
+RPH3KRQH
Celular:
&HOO3KRQH
Celular:
&HOO3KRQH
Relación al estudiante:
:RUN3KRQH
Celular:
&HOO3KRQH
;BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBFecha:BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
5(9,6(')(%
$77(67$7,212)$5,=21$5(6,'(1&<
DECLARACIÓN
DE RESIDENCIA DE ARIZONA
Dirección
$GGUHVVBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB$=BBBBBBBBBBBB
&,7<
=,3&2'(
CUIDAD
CÓDIGO
POSTAL
WK
$OOVWXGHQWVUHJLVWHULQJDQGRUDWWHQGLQJ3UHVFKRROWKURXJK JUDGHZKROLYHDWWKLVDGGUHVV
Todos los estudiantes inscribiéndose y/o asistiendo al programa Preescolar hasta el Octavo grado quienes viven en esta dirección:
Estudiante
6WXGHQWBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Escuela
6FKRROBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Estudiante
Escuela
Estudiante
Escuela
Estudiante
Escuela
Padre/Guardián Legal
3DUHQW/HJDO*XDUGLDQBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
ESCRIBA
$0( EL NOMBRE
Como
Padre/Guardián Legal del estudiante(s), declaro que soy residente del Estado de Arizona y presento en
$VWKH3DUHQW/HJDO*XDUGLDQRIWKH6WXGHQWV,DWWHVWWKDW,DPDUHVLGHQWRIWKH6WDWHRI$UL]RQDDQGVXEPLW
apoyo
de este testimonio una copia de los siguientes documentos que muestran mi nombre y dirección
LQVXSSRUWRIWKLVDWWHVWDWLRQDFRS\RIWKHIROORZLQJGRFXPHQWWKDWGLVSOD\VP\QDPHDQGUHVLGHQWLDODGGUHVVRU
residencial
o descripción fisica de la propiedad donde reside el estudiante:
SK\VLFDOGHVFULSWLRQRIWKHSURSHUW\ZKHUHWKHVWXGHQWUHVLGHV
BBB
BBB
BBB
BBB
BBB
BBB
BBB
BBB
BBB
Licencia
válida de conducir de Arizona, tarjeta de identificación de Arizona o matrícula del vehículo
9DOLG$UL]RQDGULYHU¶VOLFHQVH$UL]RQDLGHQWLILFDWLRQFDUGRUPRWRUYHKLFOHUHJLVWUDWLRQ
Documentos
de escritura de bienes de raíces o hipoteca
5HDOHVWDWHGHHGRUPRUWJDJHGRFXPHQWV
Factura
de
impuesto
3URSHUW\WD[ELOO de propiedad
Acuerdo
de alquiler o arrendamiento
5HVLGHQWLDOOHDVHRUUHQWDODJUHHPHQW
Factura
de
agua, electricidad, gas, cable de televisión o de teléfono
:DWHUHOHFWULFJDVFDEOHRUSKRQHELOO
Declaraciónes
bancarias o de tarjeta de crédito
%DQNRUFUHGLWFDUGVWDWHPHQW
Declaración
de salario W-2
:ZDJHVWDWHPHQW
Talón
de pago
3D\UROOVWXE
&HUWLILFDWHRIWULEDOHQUROOPHQWRURWKHULGHQWLILFDWLRQLVVXHGE\DUHFRJQL]HG,QGLDQWULEHWKDWFRQWDLQV
Certificado de inscripción tribal o otra identificación expedida por una tribu Indígena reconocida que tiene una dirección en
Arizona.
DQ$UL]RQDDGGUHVV
BBB Documentación
'RFXPHQWDWLRQIURPVWDWHWULEDORUIHGHUDOJRYHUQPHQWDJHQF\6RFLDO6HFXULW\$GPLQLVWUDWLRQ
de agencias del gobierno estatal, tribal o federal (Administración del Seguro Social,
9HWHUDQ¶V$GPLQLVWUDWLRQ$UL]RQD'HSDUWPHQWRI(FRQRPLF6HFXULW\
Administración
de los Veteranos, Departamento de Seguridad Económica de Arizona)
BBB Actualmente
,DPFXUUHQWO\XQDEOHWRSURYLGHDQ\RIWKHIRUHJRLQJGRFXPHQWV7KHUHIRUH,KDYHSURYLGHGDQ
no me es posible proveer ninguno de los documentos mencionados anteriormente. Por lo
RULJLQDODIILGDYLWVLJQHGDQGQRWDUL]HGE\DQ$UL]RQDUHVLGHQWZKRDWWHVWVWKDW,KDYHHVWDEOLVKHG
tanto,
he provisto una declaración firmada y notariada por un residente de Arizona que declara que he
establecido
residencia en Arizona con la persona firmando la declaración.
UHVLGHQFHLQ$UL]RQDZLWKWKHSHUVRQVLJQLQJWKHDIILGDYLW
;
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
FIRMA DEL PADRE/GUARDIÁN
LEGAL
6,*1$785(2)
3$5(17/(*$/
*8$5',$1
Fecha:BBBBBBBBBBBBBBB
)
252)),&(86(21/<
PARA
USO DE LA OFICINA
9DOLG$UL]RQD$GGUHVV&RQILGHQWLDOLW\3URJUDPDXWKRUL]DWLRQFDUG
)RUPV5HVLGHQF\$WWHVWDWLRQ±)(%
0F.LQQH\9HQWR
Fecha de Hoy: __________
SÓLO Para Uso de la Oficina
6FKRRO2IILFH6WDII
:DVKLQJWRQ(OHPHQWDU\6FKRRO'LVWULFW
0F.LQQH\9HQWR5HVLGHQF\6XUYH\
Encuesta
de Residencia McKinney-Ven
6FKRRO
3HUP,'
6$,6
7KLVTXHVWLRQQDLUHLVLQWHQGHGWRDGGUHVVWKH0F.LQQH\9HQWR$FW86&
La intención de este questionario es dirigirse al Acta McKinney-Vento 42 U.S.C. 11435.
7KHDQVZHUVWRWKLVUHVLGHQF\LQIRUPDWLRQKHOSGHWHUPLQHWKHVHUYLFHVWKHVWXGHQW
Las respuestas a esta información residencial ayudan a determinar los servicios por los
PD\EHHOLJLEOHWRUHFHLYHXQGHUWKH0F.LQQH\9HQWR$FW(OLJLELOLW\PXVWEHUHYLHZHGDQG
cuales el estudiante pudiese ser elegible para recibir. La elegibilidad se debe repasar y
UHHYDOXDWHGHYHU\VFKRRO\HDU
evaluar nuevamente cada año escolar
Nombre del
*UDGH
6WDUW'DWH
Género: Fec. Nac.:
*HQGHU
0 RU ) '2%
6WXGHQW1DPH
Estudiante:
las situaciones IDPLO\KRXVLQJ
de vivienda actual
del estudiante y/o familia temporales?
¿Son
,VWKHVWXGHQWDQGRU
VLWXDWLRQDWHPSRUDU\OLYLQJDUUDQJHPHQW"
Sí
<HV
¿Es esta situación debido a pérdida de vivienda, problema económico o evento traumático?
,VWKLVKRXVLQJVLWXDWLRQGXHWRORVVRIKRXVLQJHFRQRPLFKDUGVKLSRUWUDXPDWLFHYHQW"
1R
Sí<
1R
Continúe
SÓLO si respondió "Sí"
a AMBAS preguntas.
&RQWLQXH21/<LI\RXDQVZHUHG
³<HV´WR%27+TXHVWLRQV
Nombre
del Padre/Tutor:
3DUHQW*XDUGLDQ1DPH
Num. Telefónico:
3KRQH1XPEHUV
Dirección/Cuidad/Código
$GGUHVV&LW\=LS Postal:
(PDLO
(PHUJHQF\
&RQWDFW
Nombre
de Contacto
Emergencia:
:KHUHLVWKHVWXGHQWRUIDPLO\FXUUHQWO\OLYLQJ"
¿Donde
está el estudiante o la familia viviendo actualmente?
3KRQH1XPEHUV
Num. Telefónico:
Viviendo temporalmente con una amistad o familia en una casa o apartamento
7HPSRUDULO\ZLWKDQRWKHUIDPLO\EHFDXVHZHFDQQRWDIIRUGRUILQGDIIRUGDEOHKRXVLQJ
Nombre y # telefónico de la persona con quien viven:
DPHDQGSKRQHRISHUVRQ\RXDUHOLYLQJZLWK
Sin Hogar/Refugio para Violencia Domestica o vivienda transicional
+RPHOHVV'RPHVWLF9LROHQFH(PHUJHQF\6KHOWHURUWUDQVLWL
3URJUDPQDPHDQGSKRQH
Nombre y # telefónico del programa:
Hotel o motel
+RWHORUPRWHO
Nombre y # telefónico del Hotel/Motel:
+RWHO0RWHOQDPHDQGSKRQH
,QDSODFHQRWGHVLJQHGIRURUGLQDU\VOHHSLQJDFFRPPRGDWLRQVFDUSDUNFDPSVLWHHWF
En
un lugar regularmente no designado para dormir (vehículo, parque, campamento, etc.)
6WXGHQWLVOLYLQJZLWKVRPHRQHRWKHUWKDQWKHOHJD
El
estudiante vive con alguien no es su padre/tutor legal.
1DPHDQGSKRQHRISHUVRQVWXGHQWLVOLYLQJZLWK
Nombre y # telefónico de la persona con quien vive el estudiante:
primera
remoción
del
Sí
¿Es está
está primera
remoción
del hogar?
6WXGHQWLVLQDQHPHUJHQF\SODFHPHQWDZDLWLQJIRVWHUFDUH,VWKLVWKHLQLWLDOUHPRYDOIURPWKHKRPH"
<HV 1R
El estudiante está en una colocación de emergencia esperando cuidado adoptivo temporal. ¿Es
cuidado
adoptivo
temporal
refugio
de
emergencia
casa
de
cuidado
de
grupo
Tipo
de
residencia:
casa/apartamento
de
amistad/familiar
7\SHRIUHVLGHQFH
IULHQGRUUHODWLYH¶VKRPHDSW
IRVWHUKRPH
JURXSKRPH
HPHUJHQF\VKHOWHU
Nombre
y # telefónico de la casa de cuidado de grupo o refugio:
1DPHRIJURXSKRPHRUVKHOWHUDQGSKRQH
Nombre
y # telefónico del encargado del caso DSC:
'&6FDVHZRUNHUQDPHDQGSKRQH
:KDWLVWKHH[SHFWHGOHQJWKRIVWD\DWWKLVDGGUHVV"
¿Cuánto tiempo se espera estar en esta dirección?
'R\RXKDYHRWKHUFKLOGUHQLQ:DVKLQJWRQ(OHPHQWDU\6FKRRO'LVWULFW"
¿Tiene otros niños en el Distrito Escolar Washington?
( )y
Sí
<HV
1R
( ):
¿Cual fue la última escuela a la cual su
LOGODVWDWWHQG"
hijo(a) asistío?
¿En qué distrito?
,QZKDWGLVWULFW"
GHFODUHWKDWWKHLQIRUPDWLRQ,KDYHSURYLGHGLVWUXHDQG
Declaro
que la información provista es verídica y correcta y de
FRUUHFWDQGRIP\RZQNQRZOHGJH
mi propio conocimiento.
;
6LJQDWXUHRISDUHQWJXDUGLDQ
Firma
del padre/tutor
Fecha
6FKRRO3HUVRQQHO2QO\
Sólo por
el Personal Escolar
$VWKHGHVLJQDWHGSRLQWRIFRQWDFWIRUWKH0F.LQQH\9HQWR
SURJUDPDW:(6',FRQILUPWKLVVWXGHQWLVHOLJLEOH
Page 4
6LJQDWXUHRITXDOLILHGVFKRRORUGLVWULFWUHSUHVHQWDWLYH 'DWH
6WDWHRI$UL]RQD
Estado
de Arizona
'HSDUWPHQWRI(GXFDWLRQ
Departamento
de Educación
2IILFHRI(QJOLVK/DQJXDJH$FTXLVLWLRQ6HUYLFHV
Servicios de Aprendizaje del Inglés
Idioma
Principal en el Hogar excluyendo el inglés (PHLOTE)
3ULPDU\+RPH/DQJXDJH2WKHU7KDQ(QJOLVK3+/27(
+RPH/DQJXDJH6XUYH\
Encuesta
sobre el Idioma en el Hogar
(Efectivo
el 4 de abril de 2011)
(IIHFWLYH$SULO
7KHVHTXHVWLRQVDUHLQFRPSOLDQFHZLWK$UL]RQD$GPLQLVWUDWLYH&RGH5%DF
Preguntas en conformidad con R7-2-306(B)(1), (2)(a-c) del Reglamento de la Junta Directiva.
5HVSRQVHVWRWKHVHVWDWHPHQWVZLOOEHXVHGWRGHWHUPLQHZKHWKHUWKHVWXGHQWZLOOEHDVVHVVHGIRU
Las respuestas que proporcione a las preguntas siguientes serán usadas para determinar si se
(QJOLVK/DQJXDJH3URILFLHQF\
evaluará la competencia en el idioma inglés de hijo(a).
¿Cuál idioma se habla principalmente en su hogar sin considerar el idioma que habla el
:KDWLVWKHSULPDU\ODQJXDJHXVHGLQWKHKRPHUHJDUGOHVVRIWKHODQJXDJHVSRNHQ
estudiante?
E\WKHVWXGHQW"
¿Cuál idioma habla el estudiante con mayor frecuencia?
:KDWLVWKHODQJXDJHPRVWRIWHQVSRNHQE\WKHVWXGHQW"
¿Cuál fue el primer idioma que aprendió el estudiante?
:KDWLVWKHODQJXDJHWKDWWKHVWXGHQWILUVWDFTXLUHG"
Nombre
del estudiante
6WXGHQW1DPH
Núm. de identificación
6WXGHQW,'
Fecha
de nacimiento
'DWHRI%LUWK
Núm. de SAIS
6$,6,'
;
3DUHQW*XDUGLDQ6LJQDWXUH
Firma
del padre o tutor
Distrito
o Charter
'LVWULFWRU&KDUWHU
'Fecha
Washington Elementary School District #6
6FKRRO
Escuela
3OHDVHSURYLGHDFRS\RIWKH+RPH/DQJXDJH6XUYH\WRWKH(//&RRUGLQDWRU0DLQ&RQWDFWRQVLWH
,Q6$,6SOHDVHLQGLFDWHWKHVWXGHQW¶VKRPHRUSULPDU\ODQJXDJH
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Page 5
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*5$'2
*UDGH
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PHGLFDOKHDOWKSV\FKRORJLFDOVSHFLDOHGXFDWLRQVRFLDOGHYHORSPHQWDQGJLIWHGLQIRUPDWLRQWRWKH:DVKLQJWRQ(OHPHQWDU\6FKRRO'LVWULFW
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VDOXGSVLFROyJLFDGHHGXFDFLyQHVSHFLDOGHGHVDUUROORVRFLDO\GHHVWXGLDQWHVGRWDGRVDO'LVWULWR(VFRODU:DVKLQJWRQ
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'DWH
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3OHDVHVHQGDFDGHPLFILOHWR
)(&+$
3/($6(6(1'&23,(621/<
Abraham Lincoln Traditional
Desert View Elementary
Mountain Sky Junior High
Sahuaro Elementary
10444 N 39th Ave
Phoenix AZ 85051
602-896-6300 fax 602-896-6320
8621 N 3rd Street
Phoenix, AZ 85020
602-347-4000 fax 602-347-4020
16225 N 7th Avenue
Phoenix, AZ 85023
602-896-6100 fax 602-896-6120
12835 N 33rd Avenue
Phoenix, Z 85029
602-896-6200 fax 602-896-6220
Acacia Elementary
Ironwood Elementary
Mountain View
Shaw Butte Elementary
3021 W Evans Drive
Phoenix, AZ 85053
602-896-5000 fax 602-896-5020
14850 N 39th Avenue
Phoenix, AZ 85053
602-896-5600 fax 602-896-5620
801 W. Peoria Avenue
Phoenix, AZ 85029
602-347-4100 fax 602-347-4120
12202 N 21st Avenue
Phoenix, AZ 85029
602-347-4200 fax 602-347-4220
Alta Vista Elementary
John Jacobs Elementary
Ocotillo Elementary
Sunburst Elementary
8710 N 31st Avenue
Phoenix, AZ 85051
602-347-2000 fax 602-347-2020
14421 N 23rd Avenue
Phoenix, AZ 85023
602-896-5700 fax 602-896-5720
3225 W Ocotillo
Phoenix, AZ 85017
602-347-2400 fax 602-347-2420
14218 N 47th Avenue
Glendale, AZ 85306
602-896-6400 fax 602-896-6420
Arroyo Elementary
Lakeview Elementary
Orangewood
Sunnyslope
4535 W Cholla Street
Glendale, AZ 85304
602-896-5100 fax 602-896-5120
3040 W Yucca
Phoenix, AZ 85029
602-896-5800 fax 602-896-5820
7337 N 19th Avenue
Phoenix, AZ 85021
602-347-2900 fax 602-347-2920
245 E. Mountain View Rd
Phoenix, AZ 85020
602-347-4300 fax 602-347-4320
Cactus Wren Elementary
Lookout Mountain Elementary
Palo Verde Middle School
Sunset Elementary
9650 N 39th Avenue
Phoenix, AZ 85051
602-347-2100 fax 602-347-2120
15 W Coral Gables
Phoenix, AZ 85023
602-896-5900 fax 602-896-5920
7502 N 39th Avenue
Phoenix, AZ 85051
602-347-2500 fax 602-347-2520
4626 W. Mountain View Rd
Glendale, AZ 85302
602-347-3300 fax 602-347-3320
Chaparral Elementary
Manzanita Elementary
R.E. Miller Elementary
Sweetwater
3808 W Joan De Arc
Phoenix, AZ 85029
602-896-5300 fax 602-896-5320
8430 N 39th Avenue
Phoenix, AZ 85051
602-347-2200 fax 602-347-2220
2021 W Alice Avenue
Phoenix, AZ 85021
602-347-3000 fax 602-347-3020
4602 W Sweetwater Avenue
Glendale, AZ 85304
602-896-6500 fax 602-896-6520
Cholla Middle School
Maryland
Roadrunner Elementary
Tumbleweed Elementary
3120 W Cholla Street
Phoenix, AZ 85029
602-896-5400 fax 602-896-5420
6503 N 21st Avenue
Phoenix, AZ 85015
602-347-2300 fax 602-347-2320
7702 N 39th Avenue
Phoenix, AZ 85051
602-347-3100 fax 602-347-3120
4001 W Laurel Lane
Phoenix, AZ 85029
602-896-6600 fax 602-896-6620
Desert Foothills Junior High
Moon Mountain Elementary
Royal Palm Middle School
Washington Elementary
3333 W Banff Lane
Phoenix, AZ 85053
602-896-5500 fax 602-896-5520
13425 N 19th Avenue
Phoenix, AZ 85029
602-896-6000 fax 602-896-6020
8520 N 19th Avenue
Phoenix, AZ 85021
602-347-3200 fax 602-347-3220
8033 N 27th Avenue
Phoenix, AZ 85051
602-347-3400 fax 602-347-3420
3OHDVHVHQG3V\FKRORJLFDO6SHFLDO(GXFDWLRQILOHWR
3KRQH
)$;
:DVKLQJWRQ(OHPHQWDU\6FKRRO'LVWULFW
6SHFLDO6HUYLFHV'HSDUWPHQW
:6ZHHWZDWHU$YHQXH
*OHQGDOH$=
83'$7('0$5&+
Page 6
)252)),&(86(21/<
SOLO Para Uso de la Oficina
6WXGHQW+HDOWK,QIRUPDWLRQ
Información Médica
Estudiantil
6FKRRO
6WXGHQW,'
&RPSOLDQWLPPXQL]DWLRQUHFRUG
LQ6\QHUJ\
0F.LQQH\9HQWR
Secundo
Apellido Legal:
Nombre:
nombre:
/HJDO/DVW1DPHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB)LUVW1DPHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB0LGGOHBBBBBBBBBB
Grado:
*UDGH
Escuela
de Asistencia anterior:
Fecha'DWHRI%LUWKBBBBBBBBBBBBBBB
de nacimiento:
/DVW6FKRRO$WWHQGHG
PRQWKGD\\HDU
Mes / Día / Año
¿Tiene el estudiante seguro médico?
'RHVWKHVWXGHQWKDYHPHGLFDOLQVXUDQFH"
12
<(6
SÍ
Nombre de la Compaña de
1DPHRI,QVXUDQFH&RPSDQ\
Seguro: ¿Está tomando actualmente el
,VWKHVWXGHQWSUHVHQWO\WDNLQJPHGLFDWLRQ"
12
<(66SHFLI\BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
SÍ (Especifique)
estudiante medicamentos?
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
¿Será necesario administrar medicamento en la
:LOOPHGLFDWLRQQHHGWREHDGPLQLVWHUHGDWVFKRRO"
escuela?
'RHVWKHVWXGHQWZHDUJODVVHV"
¿Usa lentes el estudiante?
12
<(6
SÍ
12
<(6,I\HVVHH+HDOWK2IILFHIRUSURFHGXUHVDQGIRUPV
SÍ (Si respondió sí, diríjase a la Oficina de Salud para los
procedimientos y los formularios.)
'RHVWKHVWXGHQWZHDUFRQWDFWOHQVHV"
¿Usa lentes de contacto el estudiante?
¿Requiere
el estudiante una dieta especial debido a una alergia a comestibles que amenaza la vida?
'RHVWKHVWXGHQWUHTXLUHDVSHFLDOGLHWGXHWRDOLIHWKUHDWHQLQJIRRGDOOHUJ\"
12
,I\HVVHH+HDOWK2IILFHIRUSURFHGXUHVDQGIRUPV
(Si respondió sí, diríjase a la Oficina de Salud para los procedimientos y los formularios.)
12
<(6
SÍ
<(6
SÍ
¿Tiene
el estudiante una discapacidad que requiere una dieta especial?
12
<(6
'RHVWKHVWXGHQWKDYHDGLVDELOLW\WKDWUHTXLUHVDVSHFLDOGLHW"
SÍ
(Si respondió sí, diríjase a la Oficina de Salud para los procedimientos y los formularios.)
,I\HVVHH+HDOWK2IILFHIRUSURFHGXUHVDQGIRUPV
¿Tiene el estudiante dificultades auditivas?
'RHVWKHVWXGHQWKDYHSUREOHPVZLWKKHDULQJ"
12
Si respondió sí, ¿Usa el estudiante aparatos
<(6
,I\HVGRHVVWXGHQWXVHKHDULQJDLGV"
SÍ
de ayuda auditiva?
12
<(6
SÍ
Marque las condiciones que aplican a su hijo(a) y explique abajo:
&KHFNFRQGLWLRQVWKDWDSSO\WR\RXUFKLOGDQGH[SODLQEHORZ
$''$'+' )RRG$OOHUJ\
Alergias a Comestibles
$OOHUJLHV
Alergias
1RVHRU7KURDWFRQGLWLRQV
Condiciones Nasales o de la Garganta
Condición de Visión/Ojo
$VWKPD
9LVLRQ(\HFRQGLWLRQ
Asma
Dolores de cabeza crónicos
Condición cardiaca
&KURQLFKHDGDFKHV
+HDUWFRQGLWLRQ
Condición de los Riñones/Urinaria
Desordenes Ataque/Convulsivo
6HL]XUH&RQYXOVLYHGLVRUGHUV
.LGQH\8ULQDU\WUDFWFRQGLWLRQ
Condición Auditiva/Oído
Condición Estomacal/Digestiva
6WRPDFK'LJHVWLYHFRQGLWLRQ
+HDULQJ(DUFRQGLWLRQ
Otro, (especifique)
'LDEHWHV
2WKHUVSHFLI\BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Favor de explicar las condiciones marcadas arriba:
3OHDVHH[SODLQFRQGLWLRQVPDUNHGDERYHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Favor de alistar otras condiciones médicas/salud que pudiesen limitar las activadades esudiantiles en la escuela.
3OHDVHOLVWRWKHUPHGLFDOKHDOWKFRQGLWLRQVWKDWPLJKWOLPLWWKHVWXGHQW¶VDFWLYLWLHVDWVFKRRO
,QFDVHRIDFFLGHQWRULOOQHVV,UHTXHVWWKDWWKHVFKRROFRQWDFWPH,IWKHVFKRROLVXQDEOHWRUHDFKPHRUDQ\RIWKHHPHUJHQF\FRQWDFWV
En caso de accidente o enfermedad, solicito que la escuela se comunique conmigo. Si la escuela no se puede comunicar conmigo o con
WKDW,KDYHSURYLGHGWKHVFKRROPD\PDNHZKDWHYHUDUUDQJHPHQWVDUHQHFHVVDU\
cualquiera de los contactos de emergencia que he provisto, la escuela puede hacer cualesquier arreglos que se consideren necesarios.
'HSHQGLQJRQWKHVLWXDWLRQWKHSDUHQWJXDUGLDQRIWKHVWXGHQWQRWWKHVFKRROPD\EHUHVSRQVLEOHIRUH[SHQVHVLQFXUUHG
Dependiendo de la situación, el padre(s)/guardián del estudiante, no la escuela, pudiese ser responsables de los gastos incurridos.
;
Firma del Padre/Guardián:BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBFecha: BBBBBBBBBB
Page 7

Washington Elementary School District Student Registration

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