(Fecha) Señores Centro de Mediación y Arbitraje “Antonio Leiva

(Fecha)
Señores
Centro de Mediación y Arbitraje
“Antonio Leiva Pérez”
Por medio de la presente, solicito al Centro inicie contactos con las partes para explorar
la posibilidad de realizar una mediación de la controversia que existe entre nosotros,
relativa a:
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_____________________________________________________________________.Mi información es:
Nombre __________________________________
Dirección__________________________________________________
Teléfono__________________________________
Fax______________________________________
Correo electrónico: __________________________
(Indíquenos como prefiere ser contactado/a, marcando “X” en las cuadros)
La información que tengo disponible de la otra parte es:
Nombre __________________________________
Dirección____________________________________________________
Teléfono__________________________________
Fax______________________________________
Correo electrónico: __________________________
Atentamente,
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Nombre y Cédula de Identidad (Parte)