Cuestionario médico para el empleado y su familia

Cuestionario médico para el empleado y su familia

Cuestionario médico para el empleado y su familia
Sección 1:
Información del empleador/empleado
Nombre del empleador: _____________________________________________________________________________________
Nombres de los miembros de la familia
que solicitan cobertura
Relación
Fecha de
nacimiento
Empleado
Sexo
Masculino/
Femenino
Estatura
(pies, pulgadas)
Peso
(libras)
Cónyuge
Dependiente
Dependiente
Dependiente
Sección 2:
Antecedentes familiares de salud
¿Ha sido usted o algún miembro de su familia que solicita cobertura diagnosticado o tratado por un médico u otro profesional
de atención de la salud certificado (“médico”) durante los últimos cinco (5) años, o recibe usted o algún miembro de su familia
tratamiento médico en la actualidad? Use una “X” para marcar “SÍ” o “NO” en los casilleros que encabezan cada categoría de
afecciones a continuación y marque con una “X” cualquiera de las siguientes afecciones que corresponda.
Especifique todos los puntos cuya respuesta sea “SÍ” y las afecciones que haya marcado con una “X” en la tabla que se
incluye en la página siguiente.
A. Corazón/Sistema circulatorio
C. Sistema inmunitario o SÍ o NO
o E7.Neuritis
o SÍ o NO
o A1.Anemia
o A2.Angina
o A3.Angioplastia/stent (endoprótesis
vascular)
o A4.Aneurisma
o A5.Coágulos sanguíneos
o A6.Trastorno sanguíneo
o A7.Bypass
o A8.Arritmia cardíaca
o A9.Dolor de pecho
o A10.Insuficiencia cardíaca congestiva
o A11.Enfermedad coronaria
o A12.Soplo cardíaco
o A13.Hemofilia
o A14.Presión arterial alta/baja
o A15.Colesterol alto
o A16.Marcapasos
o A17.Palpitaciones
o A18.Anemia falciforme
o A19.Ataque cerebral/Accidente
isquémico transitorio (AIT)
o A20.Venas varicosas
o A21.Taquicardia ventricular
o A22.Otro (__________________)
B. Ojos/Oídos/Nariz/Garganta
o SÍ o NO
o B1.Neuroma acústico
o B2.Cataratas
o B3.Sinusitis crónica
o B4.Paladar/labio leporino
o B5.Desprendimiento de retina
o B6.Tabique desviado
o B7.Infecciones de oído
o B8.Glaucoma
o B9.Retinopatía
o B10.Otro (__________________)
o C1.Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
o C2.SIDA
o C3.VIH+
o C4.Inmunodeficiencia
o C5.Lupus
o C6.Psoriasis
o C7.Esclerodermia
o C8.Otro (__________________)
D. Cáncer/Tumores o SÍ o NO
o D1.Cerebro
o D2.Seno
o D3.Colon
o D4.Quiste
o D5.Enfermedad de Hodgkin
o D6.Leucemia
o D7.Hígado
o D8.Pulmón
o D9.Linfoma
o D10.Melanoma
o D11.Ovario
o D12.Glándula pituitaria
o D13.Próstata
o D14.Estómago
o D15.Testicular
o D16.Tiroides
o D17.Otro (__________________)
o D22.Estadio del cáncer, si se
sabe _______
E. Neurológicos o SÍ o NO
o E1.Enfermedad de Alzheimer
o E2.Parálisis cerebral
o E3.Epilepsia
o E4.Lesión de la cabeza
o E5.Migrañas
o E6.Esclerosis múltiple
o E8.Parálisis/Hemiplejia
o E9.Enfermedad de Parkinson
o E10.Ataques/Convulsiones
o E11.Otro (__________________)
F. Trasplante o SÍ o NO
o F1.Pendiente
o F2.En lista de espera
o F3.Trasplante completado
o F4.Médula ósea
o F5.Célula madre
o F6.Órgano (Tipo: _____________)
G. Artritis o SÍ o NO
o G1.Artritis
o G2.Osteoartritis
o G3.Artritis reumatoide
o G4.Otro (__________________)
H. Huesos/Músculos/Articulaciones o SÍ o NO
o H1.Hernia de disco/
Abombamiento discal
crónica (SFC)
(Tipo:___________________)
o H2.Síndrome del túnel carpiano
o H3.Fibromialgia/síndrome de fatiga
o H4.Fracturas (abiertas o cerradas)
o H5.Gota
o H6.Reemplazo de articulación
o H7.Rodilla
o H8.Distrofia muscular
o H9.Cuello/Espalda
o H10.Hombro
o H11.Espina bífida
o H12.Esguince/Torcedura
o H13.Otro (__________________)
I. Psicológicos
o SÍ o NO
oI1. Trastorno por déficit de atención (TDA)/Trastorno por déficit de atención
con hiperactividad (TDA/H)
o I2.Alcoholismo
o I3.Ansiedad
o I4.Autismo
o I5.Trastorno bipolar
o I6.Depresión
o I7.Adicción a las drogas
o I8.Trastorno alimenticio
o I9.Esquizofrenia
o I10.Intento de suicidio
o I11.Otro (__________________)
J. Diabetes/Sistema endocrino
o SÍ o NO
o J1. Diabetes controlada mediante:
o a.Dieta
o b.Medicamentos orales
o c.Insulina
o d.Otro (_______________)
o J2. Glándulas suprarrenales
o J3. Hormonas de crecimiento
o J4. Hipertiroidismo/Hipotiroidismo
o J5. Otro (__________________)
K. Sistema reproductivoo SÍ o NO
o K1.Trastorno mamario
o K2.Endometriosis
o K3.Fibroides
o K4.Trastornos menstruales
o K5.Quistes de ovario
o K6.Otro (__________________)
L. Pulmón/Sistema respiratorio
o SÍ o NO
o L1. Alergias
o L2. Asma
o L3. Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC)
(¿Recibe oxígeno? ________)
o L4. Fibrosis quística
o L5. Enfisema
o L6. Enfermedad pulmonar
o L7. Neumonía
o L8. Sarcoidosis
o L9. Apnea del sueño
o L10. Tuberculosis
o L11. Fiebre del valle
o L12. Otro (__________________)
M. Intestinales o SÍ o NO
o M1.Reflujo ácido/Enfermedad por
reflujo gastroesofágico (ERGE)
o M2.Colitis/Síndrome de intestino
irritable (SII)
o M3.Enfermedad de colon
o M4.Enfermedad de Crohn
o M5.Diverticulitis/Divertículo
o M6.Vesícula biliar
o M7.Bypass gástrico
o M8.Hernia de hiato/Reflujo
o M9.Pancreatitis
o M10.Úlcera
o M11.Colitis ulcerosa
o M12.Otro (__________________)
N. Hígado/Riñón/Sistema urinario o SÍ o NO
o N1.Enfermedad de vejiga
o N2.Cirrosis
o N3.Enfermedad de Gaucher
o N4.Hepatitis (Tipo: ___________)
o N5.Ictericia
o N6.Enfermedad renal
o N7.Cálculos renales
o N8.Enfermedad hepática
o N9.Riñón poliquístico
o N10.Próstata
o N11.Insuficiencia renal
o N12.Otro (__________________)
Responda las siguientes preguntas referidas a usted y a cualquier miembro de su familia que solicite cobertura:
1. o SÍ o NO
¿Está usted o algún miembro de su familia actualmente embarazada o esperando un bebé?
Fecha de nacimiento del bebé: ________________
o SÍ o NO a. ¿Ha sido el embarazo confirmado por un médico o profesional de la salud?
o SÍ o NO b. ¿Se han presentado complicaciones relacionadas con el embarazo?
o SÍ o NO c. ¿Se espera un nacimiento múltiple?
2.o SÍ
o NO
¿Ha estado usted o algún miembro de su familia internado en un hospital, una clínica, un centro
quirúrgico, un centro de atención de urgencia u otro centro médico como paciente hospitalizado o
ambulatorio en los últimos cinco años o lo está en la actualidad?
3.o SÍ
o NO
¿Usted o algún miembro de su familia usa productos que contienen tabaco, incluidos cigarrillos, pipas,
cigarros o tabaco de mascar en la actualidad?
4. o SÍ
o NO
Marque la opción correspondiente para indicar si usted o algún miembro de su familia tiene o ha tenido
algo de lo siguiente en los últimos 12 meses:
o Resultados anormales en pruebas o exámenes físicos o Resultados de pruebas pendientes
o Afecciones médicas, enfermedades o lesiones que puedan requerir tratamiento o cirugía
o Recomendación de realización de pruebas, tratamiento o cirugía
o Fatiga o aumento o disminución de peso sin razón aparente
o Compensación laboral por lesión o enfermedad
o Alguna afección no mencionada en la Sección 2 de arriba
Use esta tabla para explicar cualquier respuesta afirmativa o punto que haya marcado en la Sección 2. Puede adjuntar hojas adicionales.
Número de
Fecha del
Estado del
Nombre
Diagnóstico/Tratamiento
pregunta
diagnóstico
tratamiento
Sección 3:
o SÍ o NO
Medicamentos para la familia
¿Está usted o algún miembro de su familia que solicita cobertura tomando actualmente algún medicamento
(incluidos los medicamentos “de venta libre” u “OTC”) recetado o recomendado por un médico o profesional de
la salud?
Si su respuesta a la pregunta anterior es “SÍ”, use esta tabla para proporcionar la explicación correspondiente. Puede adjuntar
hojas adicionales.
Fecha en que se
tomó la última
Nombre
Medicamento Dosis y frecuencia Fecha en que
Afecciones para las
dosis o del
de uso
fue recetado
que se lo toma
tratamiento
en curso
TENGA EN CUENTA LO SIGUIENTE: Si omite o tergiversa cualquier información, la prima de su cobertura grupal puede cambiar de
forma retroactiva a la fecha en que la póliza entró en vigencia. Usted o su representante autorizado tienen derecho a recibir una copia
de este formulario.
Firma del empleado: ___________________________________________________ Fecha de la firma:_____________________