Descargar - SEGCD - Sociedad Española de Genética Clínica y

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SOLICITUD DE DOMICILIACIÓN BANCARIA
CUOTA ANUAL
CUMPLIMENTAR EN SU TOTALIDAD y enviar por correo postal las dos copias a:
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GENÉTICA CLÍNICA Y DISMORFOLOGÍA
SECRETARIA TÉCNICA - GRUPO GEYSECO
c/Universidad, 4 - 46003 VALENCIA
DATOS DEL CLIENTE
D. / Dª.
DIRECCIÓN
C.P.
POBLACIÓN
PROVINCIA
DATOS BANCARIOS
BANCO/CAJA
OFICINA
DIRECCIÓN
C.P.
POBLACIÓN
PROVINCIA
IBAN
Muy Sres. míos:
Ruego se sirvan atender con cargo a mi cuenta los recibos que anualmente les
serán presentados por la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GENÉTICA CLÍNICA Y
DISMORFOLOGÍA, por el importe de _______ € facilitándoles al efecto los datos
necesarios para la correcta domiciliación bancaria.
FIRMA DEL TITULAR DE LA CUENTA
902 10 62 83
EJEMPLAR PARA LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GENÉTICA CLÍNICA Y DISMORFOLOGÍA
De conformidad con lo establecido con la Ley Orgánica 15/1.999, de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa a las personas que cumplimenten este formulario, que los datos en él
introducidos, formarán parte de un fichero informático titularidad de Secretaría GRUPO GEYSECO, S.L. de SEGCD con domicilio en calle C/ Universidad, 4 46003 Valencia, creado con la finalidad de prestarle de forma
adecuada nuestros servicios y/o de informarle a su dirección postal y/o electrónica, sobre cuestiones y proyectos relacionados con nuestra SOCIEDAD y/o de ámbito técnico-científico o profesional, sanitario y/o
farmacéutico que entendemos pueden resultar de su interés. Mediante el envío de este formulario, el remitente da su consentimiento expreso al tratamiento automatizado de los datos incluidos en el mismo.
SEGCD le asegura la confidencialidad de sus datos personales y le garantiza que en ningún caso serán cedidos a terceras empresas ajenas a nuestro Grupo. Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición, dirigiéndose a: Departamento de Marketing de Secretaría de SEGCD o a la dirección de correo electrónico: [email protected]
SECRETARIA TÉCNICA - GRUPO GEYSECO
c/Universidad, 4 - 46003 VALENCIA
www.segcd.org - [email protected]
TEL
FAX
902 10 60 26 · 902 369 498
SOLICITUD DE DOMICILIACIÓN BANCARIA
CUOTA ANUAL
CUMPLIMENTAR EN SU TOTALIDAD y enviar por correo postal las dos copias a:
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GENÉTICA CLÍNICA Y DISMORFOLOGÍA
SECRETARIA TÉCNICA - GRUPO GEYSECO
c/Universidad, 4 - 46003 VALENCIA
DATOS DEL CLIENTE
D. / Dª.
DIRECCIÓN
C.P.
POBLACIÓN
PROVINCIA
DATOS BANCARIOS
BANCO/CAJA
OFICINA
DIRECCIÓN
C.P.
POBLACIÓN
PROVINCIA
IBAN
Muy Sres. míos:
Ruego se sirvan atender con cargo a mi cuenta los recibos que anualmente les
serán presentados por la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GENÉTICA CLÍNICA Y
DISMORFOLOGÍA, por el importe de _______ € facilitándoles al efecto los datos
necesarios para la correcta domiciliación bancaria.
FIRMA DEL TITULAR DE LA CUENTA
902 10 62 83
EJEMPLAR PARA LA ENTIDAD DE CRÉDITO
De conformidad con lo establecido con la Ley Orgánica 15/1.999, de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa a las personas que cumplimenten este formulario, que los datos en él
introducidos, formarán parte de un fichero informático titularidad de Secretaría GRUPO GEYSECO, S.L. de SEGCD con domicilio en calle C/ Universidad, 4 46003 Valencia, creado con la finalidad de prestarle de forma
adecuada nuestros servicios y/o de informarle a su dirección postal y/o electrónica, sobre cuestiones y proyectos relacionados con nuestra SOCIEDAD y/o de ámbito técnico-científico o profesional, sanitario y/o
farmacéutico que entendemos pueden resultar de su interés. Mediante el envío de este formulario, el remitente da su consentimiento expreso al tratamiento automatizado de los datos incluidos en el mismo.
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cancelación y oposición, dirigiéndose a: Departamento de Marketing de Secretaría de SEGCD o a la dirección de correo electrónico: [email protected]
SECRETARIA TÉCNICA - GRUPO GEYSECO
c/Universidad, 4 - 46003 VALENCIA
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902 10 60 26 · 902 369 498