aplicacion suscripcion voluntaria

APLICACION SUSCRIPCION VOLUNTARIA —
Favor llenar en letra de molde o a máquina — apoye firmemente
A SUSCRITO (Complete esta sección para nueva suscripción y cambio estado civil)
—
Nombre
Inicial
Apellido
Número de seguro social
Fecha de Empleo
Mes
Año
/
Fecha de Nacimiento
Número del Grupo con Delta
Dia
Año
/
Estado Civil
Masculino
Femenino
Tiempo Completo
Clasificado
Retirado
Por Hora/Union
Medio Tiempo
Asalariado/No Union
/
Sexo
Certificado
Nombre del Grupo
Dia
/
Mes
Estado del Empleado:
—
Soltero
Casado
Divorciado
Separado
Tiene plan dental su conyuge?
Si No
Quienes estan cubiertos?
Usted
Conyuge
Niños Dependientes
(
Tiene niños dependientes?
Si No
)
Dirección ________________________________________________________________________________________ Teléfono ________________________________________________
Ciudad ____________________________________________________________________________ Estado y Código Postal __________________________________________________
B ACCION SOLICITADA (Complete todas las secciones aplicables)
Nueva suscripción (Todos los dependientes elegibles deberán ser suscritos)
Cambio a la suscripción existente
Razon del Cambio
Agregar un nuevo dependiente
Remover dependiente
Fecha efectiva del Cambio Mes _______ Dia _______ Año _______
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Suscripción en Cobra
Note: Si un dependiente se suscribe bajo su propio número de seguro
social, deberá proveer el número de seguro social del suscrito original.
—
—
Evento Calificable COBRA:
Terminación de contrado
Divorcio
En Medicare
Retiro
Enviudez
Dependiente sobre-edad
Reducción de horas
Dependiente sobreviviente Separación legal
Otro ______________________________________________________________
Fecha Calificable:
/
/
_____________________
Mes
Dia
Año
Número de Seguro Social anterior bajo Delta
C DEPENDIENTES (Complete esta sección para nuevos suscritos, agregar o suprimir dependientes)
Nombre del Cónyuge
Nombre
Inicial
Apellido (Si es diferente)
Agregar/
Suprimir
Sexo
M F
Mes
Fecha Nac.
Dia
Año
/
Nombre del Niño
Nombre
Inicial
Apellido (Si es diferente)
Agregar/
Suprimir
Sexo
M F
Mes
/
Fecha Nac.
Dia
Año
1.
/
/
2.
/
/
3.
/
/
/
/
4.
Casamiento/Divorcio
Mes
Dia
Año
/
/
Si el niño tiene 19
o mayor (marque uno)
Estudiante tiempo
completo
Deshabilitado
D FIRMA (Esta forma deberá ser firmada para poder ser procesada)
FOR DELTA USE ONLY
Comprendo que mi empleador me requiera a pagar por estos beneficios.
Delta group
number ____________________________________
Estoy de acuerdo a continuar la membrecía en este programa durante esté empleado y mientras el programa esté
activo y estoy de acuerdo en cumplir con los términos del contrato de grupo.
______________________________________________ ______________________________________
Firma del Suscrito
Fecha
Effective
date ________________________________________
Eligibility
code ______________________________________
SUSCRITO — Favor regresar las dos copias a su oficina de beneficios.
OFICINA DE BENEFICIOS — Regrese la original a Delta y guarde una una copia para su archivo.
Delta 602Spanish (6/94) Voluntary