Nombre y apellidos

Asociación de Ayuda a Deficientes de Moratalaz
INSCRITA EN REGISTRO NACIONAL DE ASOCIACIONES Nº 17379 Y REG. PROVINCIAL Nº 2193 – N.I.F.: G-28575736 – DECLARADA DE UTILIDAD PÚBLICA
Hacienda de Pavones, 328. 28030. Madrid. Tel. 628 997 276 - 91 772 05 63. Fax. 91 772 10 11
Nombre y apellidos…………………………………………………………NIF: ………………………..
Socio:
Numerario
…
Colaborador …
(Señale lo que proceda (1))
Dirección: C/ …………………………………………………………….. nº…………….. piso…………...
Población ………………………………………………………………C.P.: ………………….
Provincia ……………………………………………………..Teléfono ……………………….
CUOTA: ……………………………………………………€
Semestrales …
Anuales
…
(Señale lo que proceda)
(1) Socios numerarios son los familiares o tutores de personas con discapacidad intelectual y colaboradores los no afectados.
NOTA.- Por la dificultad de efectuar los cobros a domicilio, rogamos realicen los pagos a través de cuenta bancaria, rellenando la
orden siguiente que deben enviarnos y nosotros la remitiremos a la unidad correspondiente.
D./Dª …………………………………………………………………………………………………
Entidad
Agencia
DC
Nº Cuenta
Cuenta cte. o cartilla ahorro nº
Banco ………………………………………………………………………………………………...
C/ …………………………………………………………………………………………………….
Población ………………………………………………. Provincia ………………………………..
Madrid, …… de ……………………………………de 20……
Firma:
NOTA.- Los datos personales proporcionados son necesarios para tramitar su solicitud de admisión como socio de la Asociación de Ayuda a Deficientes de
Moratalaz (ADEMO). Dichos datos serán incorporados a un fichero cuyo titular es ADEMO, pudiendo ser compartidos con FEAPS MADRID,
Federación de Organizaciones a favor de Personas con Discapacidad Intelectual de Madrid, y con otras organizaciones sin fin de lucro dedicadas a
la defensa y atención de las personas con discapacidad y sus familias, a fin de que éstas puedan facilitarle información de interés sobre el sector y
actividades desarrolladas. Los interesados pueden ejercitar en relación con sus datos personales los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición, en los términos establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos, dirigiéndose por escrito,
adjuntando fotocopia del D.N.I., a la Asociación de Ayuda a Deficientes de Moratalaz (ADEMO), calle Hacienda de Pavones, 328, 28030 Madrid,
o al número de fax 91 772 10 11 o mediante correo electrónico a [email protected].