Formulario de Solicitud de Cambio del Estado del Miembro

Formulario de Solicitud de Cambio del Estado del Miembro

Formulario de Solicitud de Cambio del Estado del Miembro
Departamento de Servicios a los Miembros:
1-866-463-6743 • TTY: 1-888-867-4132 Fax: 1-212-801-3250
Healthfirst, Inc.
P.O. Box 5165
New York, NY 10274-5165
De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m.
Motivo(s) del cambio: q Dirección/Teléfono /Email q Solicitud de tarjeta de identificación q Aviso de recién nacido q Solicitud de PCP
Número de identificación
Apellido del Jefe de Familia
Dirección de Email
Nombre
Inicial del segundo nombre
Marque lo que cambió: q Dirección particular q Dirección de correo q Dirección particular y de correo q Dirección de Email q Teléfono particular q Teléfono celular
Nueva dirección particular
Ciudad, Estado, Código Postal
apt/fl
Nuevo teléfono (código de área y N.º)
Dirección particular anterior
Ciudad, Estado, Código Postal
apt/fl
Teléfono anterior (código de área y N.º)
Nueva dirección de correo
Ciudad, Estado, Código Postal
apt/fl
Nuevo celular (código de area y N.º)
Dirección de correo anterior
Ciudad, Estado, Código Postal
apt/fl
Celular anterior (código de area y N.º)
Dirección anterior de Email
Nueva dirección de Email
SOLICITUD DE REMPLAZO DE TARJETA(S) DE IDENTIFICACIÓN
Indique el Número de identicación de cliente (CIN) de Medicaid o el Número de identicación de Healthfirst (Ej. AB00000C o 9XXXXXXX1)
Nombre del miembro
CIN o N.º de identificación de Healthfirst
Fecha de nacimiento
Nombre del miembro
CIN o N.º de identificación de Healthfirst
Fecha de nacimiento
Nombre del miembro
CIN o N.º de identificación de Healthfirst
Fecha de nacimiento
COMPLETE ESTA SECCIÓN PARA CAMBIAR DE PCP. USTED RECIBIRÁ UNA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO NUEVA.
Nombre del miembro
CIN o N.º de identificación de Healthfirst
Nombre del PCP anterior
N.º de identificación del PCP anterior
(Opcional)
Nombre del nuevo PCP
N.º de identificación del nuevo PCP (Opcional)
Dirección del PCP anterior
Teléfono del PCP anterior
Dirección del nuevo PCP
Teléfono del nuevo PCP
AVISO DE RECIÉN NACIDO(S)
Nombre de la madre
Nombre del PCP del recién nacido
CIN o N.º de identificación de Healthfirst
Número de identidad del PCP del recién
nacido (Opcional)
Dirección del PCP del recién nacido
Teléfono del PCP del recién nacido
Nombre del recién nacido
CIN del recién nacido
Sexo
Fecha de nacimiento
Nombre del recién nacido
CIN del recién nacido
Sexo
Fecha de nacimiento
¿Le resultó fácil llenar el formulario? q Sí q No. Si su respuesta es NO, por favor, explique por qué: _________________________________________________
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Firma del Jefe de Familia
Fecha de la Firma