declaracion jurada

DECLARACION JURADA
RUT DEUDOR
LEY 19287 - 19848
IDENTIFICACION DEL DEUDOR
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
DOMICILIO PARTICULAR COMPLETO
DOMICILIO LABORAL ACTUAL COMPLETO
CORREO ELECTRÓNICO :
FONO - CELULAR
ESTADO CIVIL:
1. SOLTERO
2. SOLTERO CON HIJO(S)
3. CASADO
4. CASADO CON CONYUGE DEUDOR DE CREDITO UNIVERSITARIO
IIDENTIFICACION DEL CONYUGE
RUT CONYUGE:
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
INGRESOS DEUDOR AÑO 2014
MES
Si el deudor o cónyuge no ha
percibido ingresos durante el
periodo calendario de enero a
diciembre deberá de igual
forma presentar su declaración
jurada de ingresos, indicando
monto 0 (cero) en cada mes.
MONTO EN $
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
TOTAL
La omisión o no entrega de
alguno de los documentos
requeridos será motivo
suficiente para rechazar la
declaración, siendo totalmente
responsabilidad del deudor.
NOMBRE A.F.P. EN LA QUE USTED ES AFILIADO
NOMBRES
INGRESOS DEL CONYUGE AÑO 2014
MES
MONTO EN $
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
TOTAL
NOMBRE A.F.P. EN LA QUE EL CONYUGE ES AFILIADO
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS AQUÍ PROPORCIONADOS SON FIDEDIGNOS. ASIMISMO, AUTORIZO AL FONDO DE CRÉDITO UNIVERSITARIO VERIFICAR
LAS REMUNERACIONES Y/O RENTAS SOBRE LAS CUALES SE EFECTÚAN LAS COTIZACIONES PREVISIONALES, PUDIENDO SOLICITAR A LOS ORGANISMOS PERTINENTES, LOS
INFORMES O ANTECEDENTES QUE SE ESTIMEN NECESARIOS.
FECHA
FIRMA DEL DEUDOR
FIRMA Y TIMBRE DEL NOTARIO
FECHA MÁXIMA DE ENTREGA 29 DE MAYO DE 2015
Avda. Gran Bretaña 40, Piso 4, Oficina 401, Playa Ancha, Valparaíso - Fonos: 2205816 - 2205765 - 2205766 - 2205824
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USO INTERNO - COMPROBANTE ENTREGA DECLARACIÓN JURADA LEY 19287 - 19848 CUOTA 2015
RUT DEUDOR
-
FECHA RECEPCIÓN
TIMBRE Y FIRMA
FUNCIONARIO ENCARGADO UPLA