Living Wills Medical Spanish

Testamento Viviente de Nuevo México Y/O Poder Perdurable de Nuevo México
(En conformidad con el acta auto determinación del paciente de 1990)
Comprobante de información de auto determinación del paciente
1. ¿Tiene usted un documento de Testamento Viviente (Derecho de Morir)?
 Sí
 No
2. ¿Tiene usted un Poder Perdurable para decisiones de su Cuidado de Salud?
 Sí
 No
Si contesta si:
¿Dónde está localizado? __________________________________________________
Información sobre el individuo con el Poder Perdurable y/o el Testamento Viviente para
Decisiones sobre el Cuidado de su Salud:
Nombre: __________________________________ Teléfono: (
) _______________
Dirección: _______________________________________________________________
Ciudad: ____________________________ Estado ______ Código Postal ____________
Si las respuestas son Sí a las preguntas de arriba, ponga una copia del Testamento Viviente
(Derecho de Morir) y/o Poder Perdurable para cuidado médico en el expediente.
Fecha que se pidió la copia: _________________________________________________
La información se obtuvo de: _______________________________________________
Relación al paciente: ______________________________________________________
Si las respuestas a las preguntas de arriba son NO, información sobre ordenes avanzadas
médicas, incluyendo información que describe el Poder Perdurable y Testamento Viviente
se ha dado a este paciente.
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Firma del Paciente
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Firma del Empleado
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Fecha
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Fecha