Departamento de Atlántico 2014

Transcripción

Perfil de Factores de
Riesgo para la Salud.
DEPÁRTAMENTO DEL
ATLANTICO-2014
COOSALUD EPS-S
COOSALUD EPS-S
PERFIL DE FACTORES DE RIESGO
DEP ARTAMENTO DEL ATLANTICO
CONTENIDO
1. CARACTERIZACIÓN DEL DEPARTAMENTO
1.1. Límites y Subregiones
1.2. El clima
1.3. Mapa
1.4. Aspectos Económicos
1.5. Principales Atractivos Turísticos
1.6. Vías de Comunicación
2. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS
2.1. Pirámide poblacional
2.2. Grupos de Riesgo por Edad y Sexo
2.3. Indicadores poblacionales
2.4. Indicadores Demográficos
3. FACTORES RELACIONADOS CON EL ENTORNO
3.1. Escolaridad como Factor de Riesgo
3.2. Ocupación
3.3. Vivienda
3.4. Factores Familiares
4. NIÑOS MENORES DE 1 AÑO
4.1. Factores Protectores
4.2. Morbilidad sentida en Menores de 1 Año
5. NIÑOS ENTRE 1 Y 4 AÑOS
6. MAYORES DE 5 AÑOS HASTA ADOLESCENTES MENORES DE 18
7. SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
7.1. Planificación Familiar
7.2. Factores Protectores en Salud Sexual y Reproductiva
7.3. Gestación, Parto y Postparto
8. ADULTOS DE 60 AÑOS Y MAYORES
9. DISCAPACIDAD
10. MORBILIDAD SENTIDA GENERAL
11. MORTALIDAD SENTIDA GENERAL
COOSALUD EPS-S
PERFIL DE FACTORES DE RIESGO
DEP ARTAMENTO DEL ATLANTICO
CARACTERIZACIÓN DEL DEPARTAMENTO
El Departamento del Atlántico está situado en el norte del territorio nacional, en la
región Caribe; localizado entre los 10º15’36’’ y 11º 06’37’’ de latitud norte, y
74º42’47’’ y 75º16’34’’ de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 3.386 km2
lo que representa el 0.29 % del territorio nacional.
Límites y Subregiones:
Limita por el norte y noreste con el mar Caribe, en una extensión aproximada de
90 Km; desde el rompeolas occidental en Bocas de Ceniza, hasta las salinas de
Galerazamba. Al este, con el río Magdalena, en una longitud de 105 Km, contados
desde su desembocadura en Bocas de Ceniza hasta el desprendimiento del Canal
del Dique en Calamar; al sur, suroeste y oeste con el departamento de Bolívar
desde Calamar hasta las Salinas de Galerazamba.
El departamento del Atlántico está dividido en 23 municipios, 31 corregimientos,
14 inspecciones de policía, numerosos caseríos y sitios poblados. Los municipios
están agrupados en 14 círculos notariales con un total de 22 notarías, un círculo
principal de registro con sede en Barranquilla y una oficina seccional de registro en
Sabanalarga; un distrito judicial, Barranquilla, con 2 cabeceras de circuito judicial
en Barranquilla y Sabanalarga. El departamento conforma la circunscripción
electoral del Atlántico.
El siguiente cuadro especifica las subregiones y municipios en los que se cuenta
con afiliados del Asegurador en el Departamento del Atlántico.
POBLACIÓN COOSALUD EPS-S
Departamento
Subregión
Municipios
Distrito BQA
Barranquilla
Baranoa
Luruaco
Cordialidad
Manatí
Sabanalarga
Atlántico
Malambo
Oriental
Ponedera
Santo tomas
Campo de la cruz
Sur Atl
Santa lucia
En el territorio del departamento del Atlántico se presentan dos tipos de relieves,
uno montañoso, que ocupa cerca del 45% del área departamental, con serranías y
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colinas de poca altura, y otro plano de terrazas, llanuras aluviales y ciénagas, que
conforman las tierras vecinas del Canal del Dique y el río Magdalena con su
desembocadura al mar, con relación a las subregiones la oriental y el sur del
departamento corresponde a las llanuras aluviales y ciénagas y la cordialidad a
zonas de colinas de poca altura.
El relieve montañoso es una prolongación de la serranía de San Jerónimo y puede
considerarse como la última ramificación de la cordillera Occidental; en este
conjunto orográfico se destacan las serranías de Luruaco, Capiro, El Pajal de la
Piedra, Oropapia, Piojó y Santa Rosa. Por su parte, en el litoral se resaltan los
accidentes del cabo Barro y las puntas Astilleros, Castillejo, Los Manzanillos,
Morro Hermoso, Morro Pelado, Piedra y Sabanilla, y las ensenadas Rincón Hondo
y El Puente.
El clima:
La temperatura media anual del departamento del Atlántico es de 27°C;
conmedias máximas registradas de 29,9°C, y mínimas de 25°C, entre octubre
noviembre. Los vientos de mayor influencia en el clima del departamento son los
alisios del noreste, con dirección dominante norte y muy intensos en febrero y
marzo; estos vientos son los responsables de la poca lluvia en la faja litoral del
departamento, debido a que soplan en dirección de las colinas e impiden la
formación de nubes en este sector; a nivel local, el régimen diario de circulación
del viento se manifiesta en las brisas mar - tierra que benefician la franja aledaña
al litoral.
El régimen anual de lluvias es bimodal, con dos períodos de lluvias, mayo -junio y
agosto - noviembre, alternados con dos períodos secos, diciembre - abril y junio julio; el nivel de precipitaciones aumenta de norte a sur, mientras en Barranquilla
alcanza unos 700 mm, en Santa Lucía es de 1.300 mm. Así mismo, la humedad
del aire es mayor en el sur que en el norte del departamento, debido a la
evaporación del agua de las ciénagas y el embalse del Guájaro, y la dirección e
intensidad de los vientos. Todas las tierras del departamento se encuentran en el
piso térmico cálido.
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Mapa
Gráfica 1: Mapa Departamental y Municipios.
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Aspectos Económicos
La economía del departamento del Atlántico se basa principalmente en la actividad
industrial, representada por los sectores químicos, farmacéuticos, textileros y
papeleros. La prestación de servicios representa el segundo nivel de ingresos, se
destacan los sectores comerciales y de transporte debido la categoría de puerto
marítimo internacional. Las actividades agropecuarias se basan en el cultivo de
algodón, arroz, sorgo, ajonjolí, yuca, maíz y algunos frutales; por su parte, la
ganadería es de tipo extensivo.
Principales Atractivos Turísticos:
El departamento del Atlántico ofrece innumerables atractivos turísticos desde el
punto de vista natural, cultural y científico. Dentro de sus principales atractivos se
resaltan Barranquilla, con su agradable aspecto, lujosos y cómodos balnearios, las
Bocas de Ceniza y la ciénaga de Luruaco; las playas bajas y arenosas, como las
de Santa Verónica, Palmarito, Sabanilla y Puerto Colombia, y el zoológico de
Barranquilla. En límites con el departamento de Bolívar está la ciénaga de El
Totumo que es aprovechada por los visitantes del volcán de lodo de El Totumo
(Bolívar).
Sin duda su principal atracción le corresponde al Carnaval de Barranquilla, fiesta
popular donde toda la alegría y espontaneidad que caracteriza a los atlanticenses
se desborda durante las fiestas más importantes del país. Son mundialmente
célebres los desfiles de sus comparsas, ataviadas con coloridas vestimentas y la
originalidad de las caretas que llevan los disfrazados, hechas artesanalmente en
cartón, madera y papier aché.
Vías de Comunicación:
El Atlántico cuenta con una buena red vial que permite el transporte de pasajeros
y carga entre la capital, los otros municipios del departamento y el resto del país.
Barranquilla es el único puerto fluvial y marítimo del país; además de poseer las
instalaciones propias para el embarque y descargue de buques de gran tonelaje,
este puerto cuenta con un dique direccional que evita la sedimentación del lecho
del río Magdalena. El transporte aéreo hacia las principales ciudades del país, el
resto del continente y Europa se hace a través del aeropuerto internacional
"Ernesto Cortissoz", ubicado en el municipio de Soledad.
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CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS
Pirámide poblacional
Gráfica 2: Pirámide poblacional Departamental y por Subregiones.
COOSALUD EPS-S Departamento ATLANTICO. 2011, 2012, 2013 y 2014.
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La estructura de la pirámide poblacional presenta forma de campana con
tendencia a ser expansiva: con una base ancha y una lenta reducción a medida
que ascendemos aumentando la constricción en los quinquenios de más de 60
años, fenómeno que se repite en la Departamental y todas las subregiones. Es
propia de los países en plena transición demográfica. El gráfico es similar en los
dos años que se comparan.
El grupo poblacional con mayor peso porcentual en el Departamento es el
comprendido entre 0 a 25 años que corresponde al 50,6 % del total de la
población para el 2014, no variando mucho con relación al mismo grupo valorado
en el 2014 (48,36%) y 2013 (44%), por tanto es fundamental fortalecer en el
departamento las actividades dirigidas a la prevención de trastornos nutricionales,
y la verificación de esquemas de vacunación completos en los menores de 5 años
acompañado de los programas de salud sexual y reproductiva permitirían la
prevención de embarazos no deseados y ETS en los jóvenes en quienes también
es importante la detección oportuna de trastornos psicosociales como consumo de
drogas y de alcohol; y complementar con la promoción del buen trato en estos
grupos poblacionales permitirá la prevención de la violencia familiar ya que estos
núcleos familiares están conformados por jóvenes. Respecto a los géneros, en
2013 las mujeres representan el 51,74% del total de los afiliados incrementándose
para el 2014 a 52,67% y manteniéndose para el año 2014 en un 52,15%, este
dato debe ser seguido en los siguientes años.
Grupos de Riesgo por Edad y Sexo
Gráfico 3. POBLACIÓN DISTRIBUIDA POR SEXO Y GRUPOS DE RIESGO SEGÚN
EDAD. VIGENCIAS 2011, 2012, 2013 y 2014. POR DEPARTAMENTO Y SUBREGIÓN.
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En consonancia con lo observado en la pirámide poblacional de los cuatro años
(2011, 2012, 2013 y 2014), se observa en el anterior gráfico de grupos de riesgo
por edad y sexo en el Departamento, una gran proporción de afiliados en el grupo
de 15 a 44 años, en ambos sexos pero un poco mayor en el sexo femenino,
reforzando las intervenciones protectoras dirigidas a los grupos en edad fértil.
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Los gráficos subregionales muestran el mismo comportamiento que el
departamental, mayor proporción en el grupo de 15 a 44 años con leve pero
consistente predominio del sexo femenino. La recomendación sobre
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intervenciones protectoras son entonces las mismas para todas las subregiones
que las establecidas a manera general para el Departamento.
Indicadores poblacionales
Tabla 1. Indicadores Poblacionales
Fuente: SIRFAM. Septiembre 2014
Sobre los indicadores poblacionales en relación al porcentaje de mujeres y
hombres menores de 15 años se encuentra que en el Departamento para el 2014
los resultados eran de 14,91% y 16,09% respectivamente, en las subregiones
destaca el comportamiento de sur como la región que tiene mayor peso de esos
grupos poblacionales en la población general que el promedio de las otras
subregiones situación que no se repite para el 2014 cuando son las Subregiones
Cordialidad y Oriental las que muestran aumento con relación al dato
departamental, manteniendo su comportamiento para el año 2013.
En relación a Mujeres en Edad Fértil (MEF) el indicador departamental está en
27,29% para el 2013 y baja levemente para el 2014 a 28,93%. En las regiones es
el Distrito de Barranquilla el que en el 2013 tiene la mayor proporción de MEF en
comparación con las otras regiones. En el 2012 este indicador se hace mucho
más homogéneo entre las regiones y en el 2013 el indicador se mantiene con
relación al año 2014.
En relación a la distribución por área de procedencia el Departamento es
predominantemente urbano en los dos años, (solo el 1,44% en 2011, el 2,48% en
2012, el 2,78 en 2013 y 3,09% para el 2014 son rurales), destaca en los
indicadores que en la región cordialidad aunque el predominio es urbano es la
región que cuenta con mayor porcentaje de población rural en los tres años
5,88%, 6,94%, 9,08% y 10,57%.
Indicadores Demográficos
Tabla 2. Indicadores Demográficos
Sobre los indicadores demográficos de la Tabla 2 se encuentra que el promedio
departamental de personas por familia del 2011 es de 3,76 personas, bajando en
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el 2012 a 3,11, en el 2013 2,36 y 2014 2,29%. En las regiones en el 2011 el
indicador más alto lo tiene el Distrito con 3,91 y el más bajo la Cordialidad con
3,19. En el 2012 solo cambia que la región con promedio más alto fue la Oriental
con 3,33 personas por familia y para el 2014 se mantiene el promedia en las
regiones 2,29%.
El índice de masculinidad del departamento fue muy parecido para los cuatro años
0,93 (2011), 0,9 (2012), 0,81 (2013) y 0,79 (2014), mostrando que existe
predominio del sexo femenino situación ya revisada en los comentarios que se
hicieron en las pirámides poblacionales. La región que presenta la razón más
pareja en los tres años es Cordialidad.
El porcentaje de familias con mujeres cabeza de hogar presentó un incremento
significativo entre los años 2012 y 2013 pasando en el departamento de 28,34%,
27,31% y manteniéndose para el año 2014 a 23,16% variación que debe ser
revisada en mediciones posteriores. En las regiones en todas se presenta un
incremento entre los dos períodos menos en Sur, en la que en vez de aumentar,
disminuyó ostensiblemente.
Con relación al envejecimiento se observa que del 2011 al 2014 se presentó un
incremento neto sin discriminación de sexo de 5,86% a 9,27%, proporcional en
ambos sexos presentándose los porcentajes más altos para el 2014 en el Distrito
de Barranquilla (10,67%).
Sobre la presencia de grupos especiales de interés no hay hallazgos significativos
en el Departamento o las regiones.
Los últimos indicadores demográficos que se revisan son los relacionados con
natalidad y fecundidad. Sobre natalidad se pasó en el Departamento de 23,55 por
1000 afiliados en 2011 a 31,77 en 2012 y 34,32, esta variación se considera
significativa pero se prefiere esperar por lo menos dos mediciones anuales más
para verificar tendencia. Todas las regiones presentan el mismo comportamiento.
Sobre la Tasa Global de Fecundidad se tiene que en el Departamento el promedio
de hijos por MEF fue de 1,48 en 2011, de 1,59 en 2012, de 1,47 en el 2013 y 1,35
en el 2014 presentándose la mayor variación positiva en la región Cordialidad.
En relación a la Tasa General de Fecundidad también se presentó un incremento
significativo en el indicador Departamental entre los tres años pasando de 82,2
nacidos vivos por 1000 MEF en el 2011 a 119,71 en el 2014. Este dato es
congruente con el incremento de la tasa de natalidad y puede relacionarse con la
búsqueda activa que se hace de gestantes en comunidad que colateralmente está
provocando el incremento que se presenta en este indicador; al igual que la tasa
de natalidad deberá ser revisado en futuras mediciones anuales.
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FACTORES RELACIONADOS CON EL ENTORNO
Escolaridad como Factor de Riesgo
Tabla 3. Indicadores de Escolaridad
En Colombia los hogares cuentan con un jefe de hogar hombre en el 75% de sus
núcleos familiares, estos con un promedio de 5.5 grados de escolaridad, por
debajo del promedio en Latinoámerica que en el 2008 se encontraba en 7.5
grados de escolaridad.
Sobre escolaridad se observa que el promedio de edad del jefe de hogar bajó de
5,17 años en 2011 a 4,81 años en 2012, a 4,77 años en 2013 a 5,78 para el año
2014 (teniendo en cuenta las cohortes que se visitaron en ambos periodos), este
es otro de los indicadores que necesitan más seguimiento; independientemente de
que haya tenido esta variación ambos indicadores se comportan como factores de
riesgo por la baja escolaridad de los responsables de los hogares.
Cuando se revisa el indicador en las regiones se muestra como la situación de
Barranquilla es la que provoca el resultado del indicador departamental al ser la
única en la que el promedio 2014 (5,73) es menor que el promedio 2011 (5,43).
El indicador de escolaridad de mayores de 15 años muestra como a nivel
departamental se subió casi un año entre los tres periodos que se analizan, en el
2011 fue de 5,22 y en el 2014 de 6,82. Esta situación se repite en casi todas las
regiones menos en la Oriental en donde desciende levemente.
Con relación a las tasas de analfabetismo que se analizan (Mayores de 7 años y
mayores de 15 años) ambas tienen el mismo comportamiento, incluso con
resultados muy parecidos.
Se observa satisfactoriamente que el indicador desciende a nivel departamental
en los dos periodos en promedio en los dos indicadores de 30% a 20%. El
problema se encuentra en las regiones Oriental y Sur en donde en vez de
disminuir, aumentan, muestra que es uno de los factores determinantes a hacer
visibles a nivel territorial buscando las intervenciones pertinentes que mejoren las
condiciones en las que se mantenga la buena salud de los afiliados de esas
zonas.
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Sobre la tasa neta de escolaridad de básica primaria sacada en niños entre los 7 y
los 14 años se muestra que a nivel departamental la tasa subió considerándose un
hallazgo favorable y protector para la salud de los niños y adolescentes pasando
de 50,7% en 2011 a 66,5% en 2014. Solo la región Oriental presentó un
incremento sensible de 3% pasando de 53,08% a 67,34%, hallazgo relacionado
con el comportamiento del indicador anterior (Tasa de Analfabetismo).
Así como se comporta la tasa neta de escolaridad básica primaria, también se
muestra la tasa neta de escolaridad de básica secundaria y media en los dos
periodos que se revisan y en el departamento y sus regiones.
En relación al promedio de escolaridad de las MEF se observó un incremento
favorable y sensible entre los años 2011 (5,84) y 2014 (8,27). La situación es
similar en casi todas las regionales.
Por último en escolaridad de MEF se observa que se bajó el porcentaje sin
educación de 27% a 5,87%, situación considerada favorable pero mejorable en la
medida en que se logre disminuir aún más este porcentaje.
Como en los otros indicadores que muestran el comportamiento de la escolaridad
son dos las regiones en donde ocurre lo contrario, la Oriental y la Sur, situación
que confirma su condición de expuestas a este factor de riesgo para la salud.
Ocupación
Tabla 4. Indicadores de Ocupación
En la Tabla 4 se observa el comportamiento de los indicadores utilizados para
revisar a la ocupación. El primero es la tasa de Empleo de la población en edad de
trabajar (15 a 64 años) que en el departamento pasó de 31,12% a 36,24%,
situación considerada positiva aunque muy lejos de lo esperado aún para
considerarla protectora para la salud, la región con mayores dificultades en este
aspecto es la Sur en donde bajó el indicador de ocupación.
Con relación a la tasa de desempleo y la tasa de desocupación en este perfil se
considerará a la tasa de desempleo la que corresponde a las personas que
encontrándose en edad económicamente activa (15 a 64) no tienen empleo pero
que activamente lo están buscando; y la tasa de desocupación incluye además a
las personas que encontrándose desempleadas no se encuentran buscando
empleo excluyendo a las que por alguna razón no lo pueden hacer (discapacidad
o se encuentran estudiando).
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Al respecto en el departamento se observó un decrecimiento sensible en los dos
años en la tasa de desocupación situación considerada preferible posiblemente
relacionada con el incremento leve de la tasa de desempleo en el departamento,
sobre las regionales llama la atención la situación de Sur en donde ambas tasas
subieron en los dos años, en el resto de las regiones presentó más o menos el
mismo comportamiento del departamento.
El índice de dependencia del departamento creció levemente en los cuatro años
(56,2% a 67,58%) mostrando que el grupo de menores de 14 y mayores de 64
creció levemente entre ambos períodos, contrario a este comportamiento se
mostraron las regiones Oriental y Sur en donde disminuyó este porcentaje, sobre
todo en Sur, esta circunstancia se considera relativamente positiva para estas
regiones porque aumentaría las personas en edad económicamente activa pero
no lo sería si no se acompaña del incremento de las tasas de empleo como esta
sucediendo.
Con relación al trabajo infantil los porcentajes no son significativos en el
departamento o sus regiones en ambos años.
Vivienda
Tabla 5. Indicadores de Vivienda
Las condiciones de vivienda de los individuos son importantes como medida
general de prevención de enfermedades y como factor protector de la salud. Sobre
los indicadores de vivienda a manera general en el departamento se observan
cambios favorables en casi todos los indicadores en ambos años, bajaron los
porcentajes de familias sin servicio sanitario, sin conexión a energía, que viven en
hacinamiento, que no consumen agua de acueducto, sin tratamiento de agua en la
fuente, viviendas en las que no se recogen basuras y el porcentaje de viviendas
con roedores.
Se comporta también favorablemente el de viviendas con animales vacunados
incrementándose en ambas vigencias. Sobre el indicador a trabajar a nivel
departamental resalta el de viviendas con reservorios que incrementó su
porcentaje, hallazgo no deseado la considerarse un factor de riesgo para la salud.
En el distrito se mantienen varios de las dinámicas de los indicadores
departamentales en ambos años pero en algunos puede mejorarse como ocurre
con el de vacunación de animales y el de viviendas con roedores. En la región
Cordialidad el indicador a intervenir es el de viviendas con reservorios de agua. En
la región Oriental se deben intervenir el alto porcentaje de viviendas con roedores
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y el de viviendas con reservorios de agua porque aunque disminuyeron entre
ambos años estos son todavía muy altos. En Sur, la cobertura de vacunación de
animales bajo un poco y debe recuperarse, y al igual que en el departamento los
reservorios de agua son un problema a resolver.
Factores Familiares
Tabla 6. Indicadores de Factores de Riesgo y Protectores
Sobre los factores familiares considerados protectores algunos son modificables y
otros no. Sobre los modificables en el departamento se observa un incremento del
porcentaje de familias que corrigen dialogando, situación que solo no ocurre en la
región Sur aunque a manera general los porcentajes son moderadamente buenos.
En el departamento y sus regiones, con relación a las familias expuestas al
consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas según lo encontrado en las
tarjetas familiares los porcentajes protectores son muy buenos en ambos años en
todas las regiones, el hábito que más se admite es el consumo de tabaco
circunstancia que lo hace más vulnerable a la intervención.
Destaca que el porcentaje de familias que admiten participar en grupos
organizados comunitarios es muy bajo en ambos años y con tendencia negativa
mostrando la escasa capacidad de organizar red social, situación considerada
crítica para la mejora colectiva de la salud. Las regiones con más dificultad son la
Oriental y Sur en donde el porcentaje bajó de 10%.
El indicador del % de familias que admiten tener relaciones respetuosas tiene el
mismo comportamiento que el de familias que corrigen dialogando.
NIÑOS MENORES DE 1 AÑO
Factores Protectores
Tabla 7. Indicadores Protectores de Niños menores de 1 año
Con relación a los indicadores dirigidos a los niños menores de 1 año se muestra
un gran trabajo por hacer en el de niños que asisten al control de crecimiento y
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desarrollo más aún porque en ambos años el porcentaje disminuyó, situación que
se repitió en todas las regiones.
La mediana en meses de la lactancia materna exclusiva en el departamento se
mantuvo en los dos periodos, aquí hay que destacar que es uno de los indicadores
clave para lo que se espera del plan decenal de salud pública donde se tiene
como línea de base 2,2 meses. Las regiones en donde debe mejorarse el esfuerzo
para aumentar este indicador son Cordialidad y Sur.
Con relación al promedio de meses de lactancia materna exclusiva se observa que
hubo un incremento de casi medio mes en el departamento en ambos periodos,
otra vez la region en donde debe aumentarse el esfuerzo es Cordialidad.
Morbilidad sentida en Menores de 1 Año
Tabla 8. Indicadores de Morbilidad al Nacer
Con relación a la morbilidad sentida en menores de 1 años que incluye la neonatal
se muestra como la más frecuente la Dificultad Respiratoria del Recién Nacido y
con tendencia al incremento.
La segunda en frecuencia es de traumas del nacimiento pero este con leve
tendencia a la disminución. La tercera en frecuencia en el 2011 fue la Ictericia
neonatal y en el 2014 fue la ictericia neonatal.
En el departamento ya se hace visible en la morbilidad sentida en este grupo la
sífilis circunstancia a intervenir diligentemente por el contexto en el que se
desarrolla esta patología, básicamente control obstétrico ineficiente con escasa
reacción de la red para controlar a tiempo el problema, es pertinente aclara que
esta situación se hace sensible por la estadística que depende del distrito.
NIÑOS ENTRE 1 Y 4 AÑOS
Tabla 9. Indicadores Protectores de Niños entre 1 y 4 años
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En este grupo de edad mejora sensiblemente el indicador de asistencia a control
de crecimiento y desarrollo si se compara con el de menores de 1 año, de hecho
se muestra una tendencia entre ambos años positiva. La región con mas campo
para mejorar en este indicador es precisamente el Distrito.
Con relación a los resultados del tamizaje que se hace para la valoración
nutricional en este grupo se observa un incremento en el indicador departamental
de 74,3% a 81,1%. Este comportamiento es similar en casi todas las regiones a
excepción de Sur en donde el porcentaje de mejora aumenta casi 9%. Esta
situación departamental se considera un factor de riesgo por todas las
connotaciones en el estado de salud que tiene la nutrición de los niños.
En el Departamento el porcentaje de caries en este grupo de edad encontrado
bajo de 7,8% a 7,5%, circunstancia que debe ser verificada con los indicadores
que vengan del análisis de la morbilidad registrada por parte de la red. Lo anterior
porque esta disminución puede deberse al interés que reporta este tipo de eventos
en la población que se interviene en los domicilios. Llama la atención que solo en
la región sur se observa un incremento de casi el doble del resultado del indicador
entre ambos años.
Tabla 10. Otros Indicadores Protectores de Niños entre 1 y 4 años
Sobre los indicadores relacionados con coberturas de vacunación registradas en
la tarjeta familiar se encuentra un incremento sostenido de todos los biológicos
entre ambos periodos revisados, en algunos casos de más del doble del
porcentaje del indicador del primer periodo (2011). Esta situación es similar en
todas las regiones. Aún considerándose preferible es también cierto que las
coberturas esperadas deberían ser superiores a 90% por lo que se espera mejor
trabajo para mejorar coberturas en este grupo de edad para la siguiente vigencia
en todo el departamento.
Sobre el porcentaje de desparasitación en este grupo de edad este bajó casi 10%
en el departamento, repitiéndose el comportamiento en todas las regiones, así
como el tema de vacunación la verificación de la demanda de este servicio en la
red para este grupo de edad se hace prioritaria por su carácter protector.
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MAYORES DE 5 AÑOS HASTA ADOLESCENTES MENORES DE 18
Tabla 11. Indicadores Protectores de mayores de 5 años a Adolescentes menores de 18
En la Tabla 11 se observan los porcentajes de niños y niñas de 5 a 9 años por
debajo de peso normal. El dato departamental muestra un incremento de ambos
sexos considerándose negativo y por tanto muy mejorable sobre todo para el sexo
masculino en donde el incremento del indicador entre los dos periodos fue mayor.
En las regiones las mejores situaciones por sexo están en Cordialidad y Sur para
el masculino, y en la Oriental para el femenino, se consideran mejores porque en
vez de aumentar, los indicadores descienden.
Sobre los mismos indicadores pero entre 10 y 18 años se observa también un
incremento drástico comparando el indicador 2011 y el 2014 en el Departamento y
en todas las regiones, esta situación ameritaría ser revisada con mas mediciones
anuales que estabilicen el comportamiento de este indicador, este comentario es
válido también para el indicador en niños entre 5 y 9 años.
Los indicadores de sobrepeso no son significativos en el departamento y sus
regiones.
Sobre los indicadores territoriales sobre la frecuencia de la presencia de caries en
este grupo de edad se observa que es un grupo en el que es considerado más
problema que en el grupo de menores de 5 años. El porcentaje departamental fue
de 17,4% en 2011, de 16,2% en 2012 y 24,1% en 2014. Solo en la Región Sur se
mostró un incremento entre ambos periodos el resto mostro el mismo
comportamiento del departamento.
Los indicadores sobre maltrato en este grupo de edad en el Departamento y sus
regiones mostraron que ese problema no es visible por este medio.
Sobre el porcentaje de desparasitación en el grupo de 5 a 9 años, este bajó 9% en
el departamento, repitiéndose el comportamiento en todas las regiones, la que
menos disminuyó fue la región Cordialidad. Este indicador muestra el esfuerzo que
debe hacerse en la verificación de la demanda de este servicio por parte de la red
de prestación contratada para este fin.
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SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Planificación Familiar
Tabla 12. Indicadores sobre Salud Sexual y Reproductiva
En la Tabla 12 se muestra un incremento del indicador de afiliados de 10 a 52
años que planifican en el Departamento comparando los años 2011 y 2014, esta
situación se repite en todas las regiones. Todos los métodos evaluados mostraron
un incremento porcentual en los dos años, el más alto fue en ambos periodos el
quirúrgico.
Sobre el porcentaje de afiliados que no planifican disminuyó del 2011 a 2014 de
76,2% a 66,73%, aunque se considera positiva esta disminución este porcentaje
aún se considera muy alto y relacionado con embarazos no deseados.
En la tabla también se presentan las causas del no uso de métodos de
planificación. En el departamento el porcentaje más alto en ambos años lo tiene la
respuesta de que no aplica, espacio que corresponde a la no entrega de respuesta
por parte de las personas indagadas. Apartando esta opción las más importantes
son que no tienen compañero o que le dejan la responsabilidad a la pareja en los
periodos que se comparan, en 2011 es más importante la razón de que le dejan la
responsabilidad a la pareja y en el 2014 es que aducen que no tienen compañero.
En ambos casos se muestra un gran espacio de trabajo para promover la
planificación familiar con base en intervenciones educativas. Esta situación se
considera similar en las regiones que se revisan.
Factores Protectores en Salud Sexual y Reproductiva
Tabla 13. Otros Indicadores sobre Salud Sexual y Reproductiva
COOSALUD EPS-S
En la tabla 13 se muestran algunos indicadores especiales relacionados con
prácticas sexuales de los afiliados. Con relación a la fecha de inicio de relaciones
sexuales sin discriminar el sexo en afiliados entre 10 y 52 años se encontró que el
promedio fue muy parecido en los tres años (17,56 y 17,36 años), todas las
regiones mostraron comportamiento similar a excepción de sur en donde el
promedio de edad es mayor para ambos años.
Sobre el promedio de edad de las madre de 25 a 49 años para el primer
nacimiento también fue muy parecido en ambos los años 2011 y 2014 (32,54 y
32,58 años), en este caso no hay desviaciones importantes de este indicador en
las regiones.
Sobre el porcentaje de mujeres entre 25 y 49 años que presentaron su primera
relación sexual antes de los 15 años en los tres años fue alto en ambos períodos
(65,24 y 85,44%), ambos indicadores relacionados con gestaciones en edades
consideradas de riesgo. El porcentaje más bajo se encontró en el Distrito para el
2011 y el 2014 y el más alto en la Región Oriental en los dos años aunque las
otras dos regiones muestran un comportamiento más cercano al de la Oriental.
En el indicador el porcentaje de mujeres entre 15 y 18 años que presentaron su
primera relación sexual antes de los 15 años en los tres años fue relativamente
elevado en ambos períodos aunque con tendencia al incremento (5,6 y 15,3%), al
igual que el anterior indicador comportamiento relacionado con gestaciones en
edades consideradas de riesgo. Este incremento fue similar en todas las
regiones.
El indicador sobre el porcentaje de autoexamen de seno anormal entre mujeres
que se lo practicaron mostró un incremento entre las dos vigencias aunque en
ambos datos se considera todavía pequeño, circunstancia que muestra la
necesidad de profundizar en el entrenamiento a las mujeres para mejorar la
sensiblidad de esta práctica. En las regiones se observa que en el Distrito y la
Oriental se presenta el mismo comportamiento del Departamento.
Sobre la indagación de signos sugestivos que mejoren la sensibilidad del
autoexamen de mama se observó que en el 2012 el 2,1 de las mujeres tamizadas
presentaron criterios para remisión, mas alto que el mismo indicador para el 2011,
esta situación es similar en todas las regiones haciendo necesario la
profundización en la verificación de la efectividad de esta demanda inducida sobre
todo ante la unificación del plan de beneficios.
El indicador sobre señales de violencia en mujeres no se muestra como
importante para determinar la presencia y gravedad de esta situación entre las
afiliadas.
Sobre la frecuencia de hombres que se practican el examen de próstata se
observó que entre las dos mediciones en el departamento hubo una disminución
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en la demanda de este servicio por parte de la red en casi 10%, esto junto con que
los resultados son sensiblemente bajos en ambos años hace necesario estimular
la demanda del servicio de esta práctica de manera que se mejore la probabilidad
de detección precoz del problema. Cuando se revisa el indicador en las regiones e
observa que este problema es particularmente crítico en el Distrito en donde la
disminución de la demanda llegó casi a la tercera parte de lo logrado en 2011.
Aunque escasa se resalta el incremento del indicador en las regiones de
Cordialidad y Oriental.
No hay que olvidar que tambien es importante y como politica de salud sexual y
reproductiva nacional estimular la responsabilidad de los hombres en el control de
la fecundidad, asi como favorecer condiciones para la toma de decisiones
individuales y en pareja, libres e informados fernte a la reproducción.
Gestación, Parto y Postparto
Tabla 14. Indicadores sobre Gestación, Parto y Postparto
En la tabla 14 se observa el comportamiento departamental de la tasa específica
de fecundidad en el grupo de 15 a 19 años, con las dos mediciones solo se puede
observar un incremento leve de la cantidad promedio de nacidos vivos en este
sector, situación que deberá ser verificada con mediciones en siguientes periodos,
en las regiones solo se mantiene el Distrito en los tres años el resto de regiones la
medición 2014 es mayor a la 2011.
En el Departamento con relación a la proporción de gestantes menores de 18 y
mayores de 35 años, considerados los estratos de riesgo según edad se observa
en ambos indicadores que hay un leve decrecimiento de su frecuencia relativa en
en el 2014 comparándolo con el 2011. El hallazgo es consistente para las
menores de 18 años en todas las regiones y entre las mayores de 35 años solo se
puede verificar esta condición en el Distrito porque en las demás no se pudo
documentar el comportamiento del indicador en 2011.
A nivel departamental se sigue observando la necesidad de realizar la demanda
inducida porque la asistencia espontanea al control prenatal apenas está en
5,16% en 2011 y incremento un poco (5,45%) en 2014 lo que hace mayormente
obligatoria la búsqueda activa en comunidad de las gestantes para aumentar la
demanda de estos servicios. Esta situación es similar en las regiones.
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Llama la atención el alto porcentaje de aceptación de los embarazos en ambos
periodos en el departamento, el único dato diferente en esta serie es la que
muestra en el 2011 la región Oriental (77,4%). La región Sur, mostró aceptación
perfecta en ambos periodos.
Sobre los indicadores 2011 de calificación de riesgo obstétrico de los embarazos
se encontró que todos fueron similares en la valoración durante el control prenatral
y en la valoración al parto. El dato departamental estuvo en 27,1% en 2011, en
26,46 en 2012, 36,97 en 2013 y 5977 en 2014. En 2011 la región que mostró
mayor frecuencia relativa de gestantes de alto riesgo al control prenatal fue Sur,
mientras que en 2012 fue la Cordialidad seguida de la Oriental y 2014 el
comportamiento fue similar en todas las sub regiones. Este indicador amerita más
mediciones para mejorar la calidad de su interpretación. En 2011 y 2014 la región
que mostró mayor frecuencia relativa de gestantes de alto riesgo al momento del
parto fue Sur.
El indicador que trata el carácter protector del momento en que se inicia el control
prenatal es el porcentaje de gestantes captadas en primer trimestre. Al respecto el
indicador departamental para el 2011 fue de 58,23% y para el 2014 fue de 76,14%
mostrando el gran esfuerzo realizado por los equipos de campo en identificación a
tiempo de gestantes para poder mejorar este indicador en la presente vigencia
más aún cuando el plan de salud pública establece como protector un logro de por
lo menos el 60% de las gestantes captadas en primer trimestre.
Sobre la atención inicial por médico se observó que mejoró entre las mediciones
del 2011 y 2014 a nivel departamental aunque la mejora esperada es mucho mejor
que lo obtenido en 2012, destacándose negativamente para el 2012 la región
Distrito por ser la de menor porcentaje de atención inicial por médico.
Al respecto de los factores de riesgo que presentan las gestantes se documentó
que en los dos años es el sedentarismo el descrito con más frecuencia para los
dos años con disminución en 2012, los otros dos factores de riesgo evaluados
(consumo de tabaco y consumo de alcohol) no son evidentes con las series que
se obtuvieron en los periodos.
Tabla 15. Otros Indicadores sobre Gestación, Parto y Postparto
En la tabla 15, llama la atención que en el departamento la distribución de los tipos
de desenlace en relación al momento del desembarace cambia sensiblemente en
ambos años porque en 2011 los documentados en su mayoría fueron partos a
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término (97,8%) mientras que en 2012 se hicieron más visibles los partos
pretérmino (9,7%) y en el 2014 los partos preterminos, situación más apegada a la
realidad pero que necesitará mayor seguimiento para mejorar la interpretación del
indicador. Esta situación es similar en las regiones. Situación especial es la
proporción de abortos que, según esta fuente es muy pequeña pero no es la
fuente adecuada para analizar este fenómeno por la naturaleza del evento que no
es fácilmente conseguible en la visita domiciliaria.
La distribución por tipo de parto a nivel departamental muestra que en 2011 la
cesárea fue el procedimiento utilizado con mayor frecuencia al momento del parto
documentada en el 56,6% de las ocasiones, cifra que aumentó en 2014 a 68,5%.
La regional que mostró para 2014 una distribución más pareja fue Sur con 48% de
partos y 68,9% de cesáreas y en el año 2014 el comportamiento fue similar.
ADULTOS DE 60 AÑOS Y MAYORES
Tabla 16. Indicadores de Adultos de 60 años y mayores.
En la tabla 16 se observa que para el departamento durante el 2011 la frecuencia
relativa del bajo peso y la desnutrición fue de 21,7% entre los mayores de 60 años
disminuyendo levemente para el 2014 a 26%.
El indicador de sobrepeso en el departamento en 2011 fue menor que el de bajo
peso pero en 2014 esta situación cambió completamente; este hallazgo amerita
hacer nuevas mediciones para verificar la consistencia de estas tendencias. En las
regiones la que presentó mayor frecuencia en 2011 fue la Oriental y en 2014 la
Cordialidad.
El indicador sobre el porcentaje de autoexamen de seno anormal entre mujeres de
este grupo de edad que se lo practicaron mostró un incremento entre las dos
vigencias aunque en ambos datos se considera todavía pequeño, circunstancia
que muestra la necesidad de profundizar en el entrenamiento a las mujeres para
mejorar la sensiblidad de esta práctica. En las regiones se observa el mismo
comportamiento del Departamento.
Sobre la indagación de signos sugestivos que mejoren la sensibilidad del
autoexamen de mama se observó que en el 2014 el 2,25 de las mujeres
tamizadas presentaron criterios para remisión, mas alto que el mismo indicador
para el 2011, esta situación es similar en las regiones Distrito y Cordialidad
haciendo necesario la profundización en la verificación de la efectividad de esta
demanda inducida sobre todo ante la unificación del plan de beneficios.
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Sobre el indicador de hallazgos anormales de las citologías vaginales se observa
que el porcentaje se incrementó levemente entre los cuatro años que se comparan
de 1,74 a 2,25%. En las regiones Oriental y Sur no se encontraron reportes
negativos de citologías. Este indicador debe ser vigilado en siguientes mediciones
para mejorar su interpretación.
Se observa en el Departamento que el porcentaje de hombres mayores de 60
años que se practican exámenes de próstata no varió mucho en los dos años, solo
se presentó un leve incremento, este porcentaje es de los mejorables por lo que
se considera una intervención educativa necesaria para aumentar la cobertura de
este servicio crítico en la identificación precoz de estos tipos de cáncer. En las
regiones se observa tendencia negativa en el Distrito y en la Región Sur. A
manera general además es la Región oriental en las que menos se practican estas
pruebas.
En el departamento, entre los hombres que se practican el examen de próstata el
porcentaje de hallazgos anormales casi se duplica en los tres años (de 6,5% a
13,68%), este hallazgos hace muy importante la práctica del mismo examen
porque se observa que existe al parecer un incremento sensible de sospechosos
por los resultados de esta prueba. La diferencia positiva más grande se encontró
en el Distrito, mientras que la única región que presentó un resultado inverso fue
Sur.
Sobre la actividad física de este grupo de edad se encuentra que la prevalencia de
esta práctica fue de 27,7% en 2011 y desendio levemente a 25,04% en 2014, esta
situación aunque preferible se considera como instancia de mejora clave para la
prevención y control del riesgo cardiovascular en la medida en que se logren
mayores coberturas entre estos adultos mayores de 60 años.
DISCAPACIDAD
Tabla 17. Discapacidad.
La tasa general de discapacidad se empezó a hacer visible en 2014 en el
departamento con 108,85 casos por cada 10.000 afiliados, la regional con mayor
tasa es la Cordialidad (casi 60 por 10.000), las otras tres regiones presentan
indicadores muy cercanos a 40 por 10.000.
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Con relación a las frecuencias por tipo de discapacidad la más importante en el
departamento fue durante los 4 años la dificultad para moverse o caminar seguida
por la dificultad de hablar, la frecuencia de estos dos tipos de discapacidad en
2014 fue levemente superior a la de 2011. La región que documentó los tipos
durante 2011 fue el Distrito y mantiene los mismos tipos del departamento como
los más frecuentes en ambos años. Sobre los tipos de discapacidad más
frecuentes la dificultad para moverse o caminar sobrepasa el 58% de los casos en
las regiones Oriental y sur; y sobre la dificultad para hablar la región más
importante es la Oriental.
Sobre las posibles causas de discapacidad en el departamento la referida con más
frecuencia fueron enfermedades seguidas por discapacidades de nacimiento en
ambos años, la tercera causa fueron los accidentes. La región en donde se
presentó con mayor frecuencia como causa de discapacidad la enfermedad fue en
sur en 2011 con 100% de veces y en el distrito con 64,5% de veces en 2014.
MORBILIDAD SENTIDA GENERAL
Tabla 18. Morbilidad Sentida General, Primeras 10 causas.
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Sobre la morbilidad general sentida del departamento se encuentra que la
patología más frecuentemente relacionada por la comunidad es la Hipertensión
Arterial Esencial primaria en ambos periodos aumentando sensiblemente en 2012
(902,9 por 10.000 afiliados) con relación a lo encontrado en 2011 (206,5 por
10.000 afiliados). La segunda en ambos años fue la Diabetes Mellitus ocurriendo
lo mismo que con la Hipertensión, el indicador 2012 es mucho mayor que el 2011.
Seguidamente resalta que la enfermedad por VIH pasa del octavo puesto en 2011
al tercero en 2012. El otro hallazgo relevante es que en 2012 aparecen entre las
diez primeras causas los tumores (mama, cuello y próstata) que no se
encontraban en 2011, todos son tumores identificables de manera precoz. El asma
y la epilepsia se mantienen en ambos años entre los diez primeros diagnósticos.
Todos los hallazgos anteriores deben ser monitoreados en siguientes mediciones
para verificar de mejor manera las tendencias.
En el Distrito se mantienen las dos primeras causas en ambos años que se
encontraron en el Departamento. La enfermedad por VIH pasó del quinto al tercer
puesto, y en relación a los tumores solo aparecía el de mama en el décimo puesto
en 2011 y en 2012 se encuentran cuatro tipos de cáncer (mama, cérvix, próstata y
melanoma de piel).
En la región Cordialidad se mantiene la hipertensión como primera causa pero en
2011 eran diagnósticos inespecíficos los que ocupaban el segundo puesto,
seguidamente aparece en ambos años la diabetes. En ambas series se observa a
la epilepsia y el asma como eventos identificados como de interés por las
comunidades de la región, y, como en el cuadro departamental se identifican los
cuatro tipos de cáncer en 2012 después de no estar entre los primeros en 2011.
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En la región Oriental el listado de los tres primeros en ambos años es igual al de la
región Cordialidad, solo cambia el tercero en 2012 que ya no es epilepsia sino
asma. En esta región se observa también que la epilepsia y el asma son eventos
referenciados en ambos años por la comunidad. En el caso de la Oriental, solo es
visible el tumor de mama y el melanoma de piel en 2012.
En la región Sur se mantiene como primera patología la Hipertensión en ambos
años, la diabetes pasa del cuarto al segundo puesto, y siguen en puestos
intermedios el asma y la epilepsia en ambos periodos. Se observa como
diagnóstico que se mantiene en ambas series la artritis reumatoidea. Entre los
cánceres, solo se encuentra en 2012 el de próstata en el noveno puesto. Todos
los hallazgos deben ser revisados con mediciones posteriores para verificar con
mayor precisión la tendencia de la información producida.
MORTALIDAD SENTIDA GENERAL
Tabla 19. Mortalidad Sentida General.
La tabla 19 expresa los indicadores de mortalidad sentida general, destacándose
un leve incremento entre los tres años en el departamento pasando de 1,14 por
mil afiliados a 2,83 por 1000.
En el caso especial de la diabetes en mayores de 40 años como un evento de
interés que se sigue, la mortalidad sentida en el departamento descendió
levemente. La única región en la que ascendió fue en la Cordialidad.
En el caso especial de las enfermedades isquémicas del corazón en mayores de
40 años primero se observa que la tasa de mortalidad sentida es mucho mayor
que la expresada para la diabetes, además pasa lo contrario que con la diabetes,
ascendió de 6,39 a 10,61 por cada 1000 afiliados. En esta tasa es la Región Sur
la que muestra el mayor resultado para 2011 y es la Cordialidad la que muestra el
mayor resultado para 2014. Para ambos años la región con menor tasa es el
Distrito.
Sobre las patologías cerebrovasculares en mayores de 40 años en el
Departamento las tasas son muchos menores que las de la diabetes y por
consiguiente de las cardiovasculares en ambos años. Todas las regionales logran
registrar esta tasa.
La tasa de mortalidad neonatal precoz subió de 222,2 por 100.000 nacidos vivos a
384, indicadores a referenciar con más detalle ya que este indicador de mortalidad
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sentida debe contrastarse con el de mortalidad registrada para verificar la
correspondencia entre la opinión de la comunidad y lo que realmente ocurre en
este indicador sensible para la organización. Entre las regiones destaca sur como
la que presenta el mayor indicador en 2014 y la Oriental que no reportó ningún
caso en ambos años.
En relación a la tasa de mortalidad sentida infantil, el factor que se utilizó para el
cálculo fue 100.000 nacidos vivos, por tanto su interpretación debe hacer la
conversión para facilitar el análisis (correr el punto del decimal dos espacios a la
izquierda). Con esta aclaración se entiende que la mortalidad sentida infantil en
menores de 1 año subió de 5,07 por 1000 a 6,92 por 1000 NV en el
Departamento, las regiones críticas son el Distrito y Cordialidad para 2014.
Sobre la tasa de mortalidad en menores de 5 años a nivel departamental se
observa una disminución entre los años 2011 y 2014, que debe ser monitoreada
en siguientes mediciones para mejorar la calidad de la interpretación de esta
información. En las regiones destaca que no se considero sentida la mortalidad de
este segmento de edad en 2011 en Cordialidad y en 2014 en Distrito y Oriental.
Sobre los resultados netos se observa que en la regional Sur en ambos años la
percepción de la importancia de este problema fue mucho mayor que en resto de
regiones.
Tabla 20. Mortalidad Sentida Primeras 5 causas.
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Sobre la mortalidad sentida descrita en la tabla 20 para el departamento se
muestra al infarto agudo del miocardio (complicación cardiovascular) como la
causa de muerte que se siente como la más importante en los tres años casi
duplicándose la percepción según lo encontrado en comunidad de 2011 a 2014,
de hecho para 2011 solo la diabetes en el quinto puesto es la que diferencia
ambas series porque en 2014 el quinto puesto lo ocupó el tumor maligno de la
próstata. En ambos años los diagnósticos no especificados fueron los segundos
en frecuencia lo que muestra la necesidad de mejorar la calidad al levantar el dato
primario. El tercer diagnóstico también se considera inespecífico en ambas series
(paro respiratorio).
En el Distrito se mantiene el comportamiento del departamento en ambas series,
solo cambia en que aparece la Enfermedad por VIH pasando del quinto puesto en
2011 a no aparecer en la clasificación el año 2014. En la región cordialidad la
estructura del listado de causas de muertes sentidas por comunidad es parecida a
la departamental cambiando en algunos casos el orden y retirando a la diabetes
en 2011 de las cinco primeras causas.
En la región oriental el listado de eventos en ambos años es reflejo de lo que
ocurre en el departamento, retirando como en Cordialidad, a la diabetes del listado
del 2011. En Sur la diferencia está en que aparece la Demencia como quinta
causa sentida en 2012. Como en la interpretación de las series de morbilidad
sentida todos los hallazgos deben ser revisados con más mediciones en los años
siguientes para mejorar la precisión del análisis.

Departamento de Atlántico 2014

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Verónica González Ordaz Jefa de la Unidad Departamental de