La malaltia cerebrovascular

La malaltia cerebrovascular
Dr. Domingo Escudero
Servei Neurologia Hospital Germans Trias i Pujol
23 Curs FMC en Gerontologia Clinica i Cures Pal.liatives
Fundació Mutuam-Conviure
Barcelona, 10 març 2012
Malaltia cerebrovascular
•  Ictus / stroke / feridura
• 
• 
• 
• 
Infart (trombosi, embòlia)
AIT
Hemorragia
Altres (multiinfart)
•  Edat: 80?, 85?, 90?
o  Incidencia:
1,64 casos por 1000 habitantes/año en <85 años.
18,2 casos por 1000 habitantes/año en ≥ 85 años
o  Menos tratamiento y diagnóstico en pacientes ancianos (TC
craneal en 94% en el gupo joven vs 82% en el grupo mayor)
o  Mayor mortalidad a 30 días: 16,7% en <85 años vs 31%
o  Mayor incapacidad (mRS>3): 48% en < 85 años vs 78% en ≥ 85
años
El paciente muy anciano tiene un perfil diferente de ictus en
el que destaca:
1. Predomino femenino.
2. Mayor frecuencia de fibrilación auricular y menor de
dislipemia.
3. Menor grado de independencia al ingreso.
4. Mayor frecuencia de ictus cardioembólicos e infartos
extensos.
Tipo de ictus (isquémicos):
Clasificación Oxford
34,6%
35,6% 34,6%
29,3%
22,4%
18,3%
12,7%
12,5%
p<0,01
TACI
PACI
< 85 años
POCI
≥ 85 años
LACI
- El paciente muy anciano tiene una alta incidencia (18,9 vs 1,2 casos por
1000hab/año) y un perfil diferente de ictus con:
1. mayor proporción de cardioembólicos e indeterminados
2. mayor proporción de infartos extensos
3. mayor mortalidad intrahospitalaria y mayor dependencia al alta
-  De todos modos, prácticamente la mitad de los pacientes muy ancianos
vuelven a domicilio tras un ictus.
- Por tanto, las medidas de prevención primaria y secundaria deberían
aplicarse con rigor y ajustando según etiología, también en este grupo de
edad.
Destino al alta:
Destino al alta
73,20%
48,60%
24,60%
26,50%
19,70%
7,10%
p<0,01
Domicilio
Sociosantiario
< 85 años
≥ 85 años
Éxitus
Ictus Tractament
• 
• 
• 
• 
Unitat Ictus
tPA EV (3 h, 4.5 h)
Intervencionisme rescat
Codi Ictus - 061
•  Prevenció secundària
•  Rehabilitació
Germans Trias i Pujol
Hospital
Thrombolysis in the elderly and severe strokes
(49 patients aged ≥75 years and NIHSS > 20)
NIHSS
0-1 2-8
Placebo
0
t-PA
0
14
26
≥9
Death
41
45
26
48
Barthel Index
95-100 55-90
Placebo
5
t-PA
9
50-0
Death
41
45
22
11
19
48
Modified Rankin Scale
0-1
Placebo
5
t-PA
0
0%
2-3
4-5
Death
9
41
45
30
20%
22
40%
48
60%
80%
100%
The NINDS t-PA Group. Stroke 1997
EUSI Symposium 2006
Germans Trias i Pujol
Hospital
Thrombolysis in the elderly: Risk or benefit ?
Mortality
<80
Mortality
≥80
Good1
outcome
<80
Good1
outcome
≥80
sICH
Total/Fatal
<80
sICH
Total/Fatal
≥80
8%
20%
33%
46%
6%/2%
3%/3%
Berrouschot,20052
190/38 (16%)
5.3%
21%
49%
33%
2.6%/?
2.6%/?
Chen, 2005
127/56 (31%)
11%
20%
-
-
6.3%/3.5%
7.1%/3.9%
Engelter, 2005
287/38 (12%)
12%
32%
42%
43%
8%/3%
13%/5%
Oostenbrugge,2006
139/45 (24%)
16%
40%
53%
44%
3%/3%
11%/10%3
Sylaja, 2006
865/270 (24%)
18%
35%
49%
40%
4.6%/3.6%
4.4%/4.1%
Study, year
<80/≥80
(% elderly)
Tanne, 2000
159/30 (16%)
1In
survivors; 220%treated beyond 3h; 3In 3 patients outside the infarction
EUSI Symposium 2006
Germans Trias i Pujol
Hospital
Thrombolysis in the elderly: Risk or benefit ?
Mortality
<80
Mortality
≥80
Good1
outcome
<80
Good1
outcome
≥80
sICH
Total/Fatal
<80
sICH
Total/Fatal
≥80
8%
20%
33%
46%
6%/2%
3%/3%
Berrouschot,20052
190/38 (16%)
5.3%
21%
49%
33%
2.6%/?
2.6%/?
Chen, 2005
127/56 (31%)
11%
20%
-
-
6.3%/3.5%
7.1%/3.9%
Engelter, 2005
287/38 (12%)
12%
32%
42%
43%
8%/3%
13%/5%
Oostenbrugge,2006
139/45 (24%)
16%
40%
53%
44%
3%/3%
11%/10%3
Sylaja, 2006
865/270 (24%)
18%
35%
49%
40%
4.6%/3.6%
4.4%/4.1%
Study, year
<80/≥80
(% elderly)
Tanne, 2000
159/30 (16%)
1In
survivors; 220%treated beyond 3h; 3In 3 patients outside the infarction
EUSI Symposium 2006
Germans Trias i Pujol
Hospital
Thrombolysis in the elderly: Risk or benefit ?
Mortality
<80
Mortality
≥80
Good1
outcome
<80
Good1
outcome
≥80
sICH
Total/Fatal
<80
sICH
Total/Fatal
≥80
8%
20%
33%
46%
6%/2%
3%/3%
Berrouschot,20052
190/38 (16%)
5.3%
21%
49%
33%
2.6%/?
2.6%/?
Chen, 2005
127/56 (31%)
11%
20%
-
-
6.3%/3.5%
7.1%/3.9%
Engelter, 2005
287/38 (12%)
12%
32%
42%
43%
8%/3%
13%/5%
Oostenbrugge,2006
139/45 (24%)
16%
40%
53%
44%
3%/3%
11%/10%3
Sylaja, 2006
865/270 (24%)
18%
35%
49%
40%
4.6%/3.6%
4.4%/4.1%
Study, year
<80/≥80
(% elderly)
Tanne, 2000
159/30 (16%)
1In
survivors; 220%treated beyond 3h; 3In 3 patients outside the infarction
Germans Trias i Pujol
Hospital
Statements
• 
Thrombolysis in the elderly (> 80): no more risks in
carefully selected patients: TREAT if they follow the
other strict criteria for thrombolytic treatment.
Germans Trias i Pujol
Hospital
Unitat d’ictus
Pacients >80 anys
Benefici del tractament trombolític inclús en pacients >80 anys
45 pacients >80 anys tractats amb tPA endovenos a HUGTP
≤80 anys
>80 anys
Bon pronòstic 3 mesos
53%
20%
Mortalitat
14%
25%
Hemorràgia simptomàtica
7%
8%
Selecció segons comorbilitat i estat funcional previ (escala Rankin)
0
Sin síntomas
1
Déficit que no impide todas las actividades previas
2
Déficit que impide alguna actividad habitual pero no las básicas para la
vida (podría vivir sólo)
3
Requiere ayuda puntual para actividades básicas
4
Requiere ayuda diaria para actividades básicas, no camina sólo
5
Cuidados continuos (encamado)
6
Muerte
Conclusions
•  Selected patients over 80 yr olds with severe
acute ischaemic stroke treated with i.v rt-PA
have almost similar rate of SICH but, as
expected, a higher mortality and poorer
functional outcome than younger patients.
•  These observations suggest patients just over
80 years can be considered for thrombolysis
•  Further trials are needed to define risks and
benefits in the very elderly.
Germans Trias i Pujol
Hospital
Unitat d’ictus
Codi Ictus
Hospitals
comarcals
Bases SEM
CRITERIS ACTIVACIÓ CLÀSSICS
Temps evolució <6 hores
Edat ≤ 80 anys
Escala Rankin 0-2
850.000 habitantes
CRITERIS ACTIVACIÓ
També ictus despertar/cronología incerta
Sense límit d’edat (si Rankin 0-2)
Prevención secundaria
•  BAFTA (Lancet 2007): Warfarina > AAS en FA
mayores 75 años
•  ACTIVE W (Lancet 2007): Warfarina > clopi+AAS
•  ACTIVE A (N Eng 2009): Clopi+AAS > AAS en FA si
no pueden recibir anticoagulantes
•  RELY (N Eng 2009): Dabigatrán vs warfarina en FA
Moltes gràcies !!