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ÍNDICE TEMÁTICO
Introducción
5
Osteoartrosis
7
Enfermedades inflamatorias del aparato locomotor
17
Síndromes dolorosos musculotendinosos
25
Alteraciones del músculo temporomandibular
27
Alteración en la articulación temporomandibular
28
Dismenorrea
33
Enfermedad pélvica inflamatoria
36
Cirugía de mama
37
Perfil clínico de Dolocam® tabletas
38
Estudios de farmacología preclínica
39
Implicaciones clínicas en la inhibición de la ciclooxigenasa
40
Información para prescribir de Dolocam® tabletas
41
Perfil clínico de Dolocam® sublingual
45
Estudios clínicos
45
Información para prescribir de Dolocam® sublingual
52
Referencias bibliográficas
56
4
5
INTRODUCCIÓN
a definición actual del dolor es insatisfactoria, pues no es posible identificar
su naturaleza en palabras más allá de afirmar que se trata de una sensación
desagradable ligada a una lesión corporal. En general, las definiciones del dolor
aceptan que se trata de un fenómeno consciente que debe tener una base fisiológica
bastante bien dilucidada, excepto por su componente cerebral, aunque hay perspectivas
de avance sustancial en este rubro. La fisiología fenomenológica del dolor se conoce
bien desde los receptores nociceptivos, las vías periféricas del dolor y sus relevos
en el Sistema Nervioso Central (SNC) hasta el tálamo y varias zonas de la corteza
cerebral, en especial la corteza somatosensorial, la parietolímbica y el cíngulo anterior.
La representación central del dolor parece abarcar una neuromatriz, es decir, un enlace
funcional de diversas áreas sensoriales, cognitivas, afectivas y volitivas del encéfalo.
L
La fisiología considera al dolor como una sensación en la cual no es necesario tomar
en cuenta a la consciencia para definir sus mecanismos fisiológicos. Esta aproximación
es necesariamente incompleta, ya que el dolor constituye una percepción legítima en
el sentido de que la sensación dolorosa necesariamente integra una representación, es
decir, la consciencia de una lesión corporal sujeta a diversos grados de entendimiento.
Como sucede con toda percepción, en el dolor puede y debe haber ilusiones (dolor
referido), alucinaciones (miembro fantasma), influencias cognitivas (analgesia del
deportista y del soldado), componentes semánticos y patologías en las que se disocia
el estímulo de la representación. Por su parte, el dolor del miembro fantasma indica
que la neuromatriz no solo se activa por las señales de los receptores periféricos, sino
intrínsecamente, de tal manera que el cerebro genera la experiencia y no necesitamos
una lesión para sentir un dolor, ni cuerpo para sentir un cuerpo.
De acuerdo a lo anterior, el dolor es la representación subjetiva de una lesión corporal
que tiene seis componentes: el sensitivo (sensación dolorosa), el afectivo (emoción
aversiva y de congoja), el cognitivo (reconocimiento de la lesión), el volitivo (disposición
de la acción), el conductual (movimiento, lamento) y el cultural (modulación de la
experiencia por la ideología y el aprendizaje social). Estos componentes se enlazan para
integrar una representación compleja en la cual cada uno se revela como físico y mental,
como neurofisiológico y consciente a la vez.
6
Las diferentes combinaciones de estos elementos se han prestado a una taxonomía
médica en clases naturales como, migraña, neuralgia del trigémino, lumbago o dolor
radicular, síndromes dolorosos musculotendinosos (incluyendo alteraciones del
músculo y articulación temporomandibular), dismenorrea primaria, enfermedad pélvica
inflamatoria, dolor postquirúrgico y por procesos neoplásicos.
Por otro lado, la ubicación espacial del dolor es desconcertante, ya que aunque se
refiere al sitio de la lesión, el concepto actual de la neurociencia indica que dicho dolor
no se encuentra precisamente en el sitio de la lesión, sino en el cerebro, creando de
esta manera una incongruencia entre la experiencia fenomenológica y la evidencia
científica.
De tal manera, la teoría perceptiva y representacional del dolor salva esta incongruencia,
aunque abre la posibilidad de que la consciencia del dolor abarque más terreno que la
neuromatriz para incluir al sitio de la lesión. Por su parte, la fenomenología del dolor se
establece de manera difícil, debido a que la sensación dolorosa es inefable.
Finalmente, la teoría del doble aspecto es la más adecuada para entender la naturaleza
del dolor, pues, implica la emergencia de un fenómeno neurofisiológico del más alto
nivel de integración, el cual tiene un aspecto subjetivo y cualitativo. De esta manera los
datos neurofisiológicos y los fenomenológicos deben ser correlacionados entre sí para
constituir verdaderas leyes psicofísicas.1
Con respecto al mecanismo que determina el origen del dolor, podemos clasificarlo en:
1) Dolor somático: provocado por la activación de los receptores localizados en el
tejido muscular, piel, pleura y membranas peritoneales. Es plenamente localizado
y constante en el lugar donde se produce la lesión, habitualmente es de comienzo
reciente y frecuentemente es descrito o referido como un pinchazo o una puñalada.
Algunos ejemplos de ellos son: lumbalgias, luxaciones, heridas superficiales,
quemaduras, otitis, traumatismos y artritis, entre otros
2) Dolor visceral: se genera por la estimulación que provoca una inflamación, compresión
o destrucción de los receptores nociceptivos de las vísceras. El dolor se localiza de
7
forma difusa e imprecisa, y frecuentemente, se refiere a distancia de donde se origina
primariamente. Ejemplos: fractura, cólico nefrítico, dismenorrea y apendicitis
3) Dolor neuropático: se desencadena por un daño a nivel de las fibras nerviosas
centrales o periféricas, generando sensaciones de dolor que el paciente describe
de forma intensa y prolongada, como quemazón, corriente eléctrica, o un apretón;
con frecuencia es un dolor constante, crónico, pero a veces se intensifica de forma
paroxística. Ejemplos: neuralgias, neuropatías y miembro fantasma2,3
OSTEOARTROSIS
e acuerdo a la literatura anglosajona, esta entidad se conoce como osteoartritis
debido a que se enfoca en resaltar su componente inflamatorio articular.
En nuestra lengua es más correcto el sufijo artrosis que denota la afección
articular de naturaleza degenerativa. De tal forma, sabemos que la osteoartrosis (OA)
es una enfermedad articular caracterizada por la degeneración del cartílago articular
que se acompaña de manera progresiva de dolor, rigidez y limitación de la movilidad en
las articulaciones afectadas, y se diagnostica según los criterios del Colegio Americano
de Reumatología (ver tabla 1).
D
Las alteraciones estructurales más importantes involucradas en esta patología son: la
disminución del grosor del cartílago hialino articular hasta su destrucción y esclerosis del
hueso subcondral con formación de osteofitos marginales.4-6
La artrosis puede clasificarse de forma práctica de acuerdo a:7
a) La presencia de cualquier antecedente o factor causal (primaria o secundaria)
b) La articulación afectada y a la localización dentro de la articulación (de cadera, de
rodilla y patelofemoral o generalizada)
c) La clínica o al diagnóstico radiológico (inflamatoria o erosiva)
d) La importancia de los osteofitos y los cambios subcondrales (hipertrófica o
atrófica)
Asimismo, los factores de riesgo pueden dividirse en aquellos que predisponen a una
artrosis generalizada, y los que producen anomalías biomecánicas en una articulación
determinada, siendo éstos: 4, 8-12
8
a) Demográficos: aumenta con la edad (sobre todo >65 años)
b) Raciales: no existen diferencias raciales ni étnicas, sin embargo, está directamente
relacionada con las actividades que desarrolla o hizo el individuo
c) Genéticos: hay relación genética en la artrosis, sobre todo, en la que se presenta
en las pequeñas articulaciones; de tal forma, se ha observado que un gen
autosómico guarda relación al sexo y predominio en mujeres
d) Sobrepeso: su papel es aún controvertido, se sabe que por sí mismo no es
predisponente. La consecuencia de falta de ejercicio por la obesidad es otro
factor que aumenta la incidencia, sobre todo, en caderas y rodillas
e) Sobrecarga: no está claro su papel como factor desencadenante de osteoartrosis,
tanto en el campo laboral como en el deportivo
Aspectos fisiopatológicos de actualidad
En el plano fisiopatológico, las células del tejido cartilaginoso representan solamente un
10% del volumen total; el 90% restante es un tejido compuesto de proteoglicanos que
tienen la particularidad de ser muy ricos en agua. En el adulto, el agua y las fibras de
colágeno mantienen dentro de sus trabéculas a los proteoglicanos.
Las células específicas del cartílago son los condrocitos, cuyas funciones principales son
garantizar la capacidad de resistencia del tejido cartilaginoso y sustentar el exceso de
presión articular. Cuando existe un buen equilibrio entre la capacidad de resistencia y la
carga articular, entonces no se desarrollará artrosis. Pero cuando la sobrecarga rebasa a
la resistencia, la degeneración es inminente.
Existen dos mecanismos para que se presente la sobrecarga articular:
1) Un exceso de presión sobre un cartílago que de inicio es normal, pero que debido
a exceso de presión, ya no puede soportar la carga y comienza a degenerarse
2) O bien, es un cartílago que recibe una presión normal, pero que es más frágil de
lo común
Cierto número de enfermedades como la condrocalcinosis, causan fragilidad del
cartílago, y éste –siendo frágil– a pesar de recibir una presión normal, no la soporta.
Para este tejido se dice entonces que tiene un exceso de presión relativa.
9
Cuando se requiere analizar la fisiopatología de la artrosis, aunque sea de manera simple,
existen varios factores que deben ser tomados en cuenta. Los primeros son los factores
mecánicos, puesto que son los más fáciles de comprender y los que también se conocen
desde hace más tiempo.
Las fibras de colágena son las que envuelven y retienen el gel de proteoglicanos y el
agua. En lo que respecta al exceso de presión, el punto final es que se provoca una
ruptura de las fibras de colágena, lo que conlleva a un aumento en el contenido de
proteoglicanos, con la particularidad de que requieren grandes cantidades de agua.
Al continuar la presión sobre el cartílago, éste termina por fisurarse, degenerarse y
desaparecer.
En un estadio inicial de la enfermedad, se puede apreciar a nivel histológico un verdadero
edema del cartílago. Durante un procedimiento artroscópico, el cirujano sabe que es
posible exprimir ese cartílago como cualquier otra acumulación de agua. La formación
de edema se debe a la absorción en exceso de agua, porque las fibras de colágena se
han roto.
Un estadio más avanzado se presenta cuando el edema provoca fisuras en el cartílago,
debido a los movimientos de marcha del paciente, lo que conlleva a una ruptura del
cartílago, misma que con el tiempo se multiplica; más aun, los fragmentos de cartílago,
caerán entonces en la cavidad articular. En la última etapa de la OA, prácticamente no
existe ya cartílago. El hueso realmente se encuentra desnudo, pues ya no está recubierto
por el cartílago. A pesar de que este efecto mecánico es muy conocido, aún no se sabe
bien como se puede actuar en el plano terapéutico.
Desde hace más de dos décadas, los científicos notaron que el estudiar solamente los
factores mecánicos de la OA, era simplificar demasiado los efectos de la artrosis. Se
decidió entonces, que la función de los condrocitos –como otras células en un tejido
vivo–, debería estar relacionada con la producción de la matriz y la fibra de colágena.
Los estudios bioquímicos de los últimos quince años, muestran que éstas células son
hiperactivas. Observadas al microscopio electrónico, se ha descubierto que tienen una
doble función; la primera es la de asegurar la síntesis de todos los componentes de la
matriz (colágena, entre las que destaca la colágena II, proteoglicanos, entre otras); más
10
aun, se encargan también de la degradación de este tejido mediante la producción de
enzimas de degradación como colagenasas, y aquellas que destruyen a los proteoglicanos,
provocando en el adulto con cartílago normal, el recambio óseo, precisamente cuando
existe un equilibrio entre la síntesis de compuestos y su posterior degradación. El
recambio óseo en el adulto normal, puede durar en algunas articulaciones más de 800
días, si es de nivel bajo. El recambio óseo para la cabeza del fémur es de 300 años; es
decir, se nace y muere con la misma colágena.
En la OA los factores de síntesis y degradación de los componentes de cartílago articular
están en desequilibrio. Todos los efectos están controlados por un lado, por los factores
de crecimiento para la síntesis del cartílago, entre los que destacan el TGF-beta (Factor
de Transformación de Crecimiento beta, por sus siglas en inglés), y los que se encargan
de la degradación, en donde las citocinas ocupan el primer lugar, principalmente en el
cartílago la interleucina-4 (IL-4) o la interleucina-1 (IL-1).
Simplificando, el recambio en un cartílago normal es muy bajo. No obstante, en
los primeros años de la OA, por el contrario, hay un aumento generalizado de ese
recambio. Más aun, hay un aumento más importante en la síntesis en comparación con
la degradación, por lo tanto, al pasar el tiempo, los condrocitos terminan por agotarse y
morir, llegando a la última etapa de la OA, donde el recambio disminuye, y la síntesis es
finalmente vencida por la degradación. Estos eventos biológicos son los que determinan
los objetivos de desarrollo de opciones terapéuticas para combatir la OA.
Un tercer factor que agrava más la fisiopatología de la artrosis, y que además desestabiliza
también los otros factores ya descritos (mecánicos y biológicos), es precisamente el
sinovial. La función de la membrana sinovial, es la de fagocitar los restos de cartílago que
hayan caído dentro de la cápsula, reaccionando de forma secundaria con una inflamación
de la propia membrana, al menos, en algunas etapas de la OA. Esta inflamación produce
citocinas inflamatorias como IL-1 y el TNF-alfa (Factor de Necrosis Tumoral alfa, por
sus siglas en inglés), dándose inicio al primer círculo vicioso intracartilaginoso. Otro
ciclo sería el sinoviocartilaginoso, el cual empeora la OA. 13-16
11
Clínica
En general los síntomas y los signos están localizados en las articulaciones afectadas, y
de acuerdo a ellas se clasifica la artrosis (ver tabla 2). El dolor es el síntoma principal
(cardinal) junto con la rigidez. Invariablemente, el dolor se relaciona con la actividad
y es intenso al iniciar la movilización (pasiva y activa) de la articulación después de
un periodo de reposo; suele disminuir o desaparecer con el movimiento articular y
reaparece después de una actividad física prolongada. Este síntoma mejora con el
reposo. En los estados avanzados, el dolor se desencadena con un mínimo movimiento
articular y puede permanecer en reposo, incluso también, es posible que aparezca por
la noche.7
Más todavía, el dolor se origina del aumento de la presión intraósea, de la presión
sobre el hueso que ha perdido el cartílago hialino, de las partes blandas dañadas, de la
sinovial inflamada y de los nervios periféricos comprimidos. Así, el dolor que se produce
cuando se efectúan movimientos pasivos y ante la presencia de crepitación, son dos
signos importantes de la enfermedad. Al avanzar la enfermedad, aparecen signos de
inestabilidad y deformidad debido al aumento del hueso, lo que condiciona un aumento
del tamaño articular.17,18
Las diversas localizaciones topográficas conducen a cuadros clínicos diferentes:8,15,19-21
1) Artrosis de las manos: ocurre sobre todo en articulaciones interfalángicas
proximales, distales y en las trapezometacarpianas. La interfalángica, es de
predominio en mujeres y tiene transmisión autosómica dominante en ellas y
recesiva en hombres. Se forman osteofitos (nódulos de Heberden) en la cara
dorsolateral de las articulaciones interfalángicas distales y los nódulos de Bouchard se
encuentran en las articulaciones interfalángicas proximales. El daño de la articulación
trapezometacarpiana produce dolor a nivel de la base del primer metacarpiano
2) Artrosis del codo: produce dolor y limitación del movimiento, en ocasiones
se observa atrapamiento del nervio cubital. Esta artrosis puede ocurrir por
traumatismos secundarios a trabajos
12
3) Artrosis del hombro: la articulación acromioclavicular se afecta frecuentemente,
existe dolor bien localizado que se exacerba con la abducción y la elevación del brazo.
La articulación glenohumeral raramente se afecta, excepto en mujeres ancianas, en
las cuales, es una causa frecuente de dolor e incapacidad. Ambos tipos de artrosis
se asocian con ruptura del manguito de los rotadores y con bursitis subacromial, lo
que puede incrementar la discapacidad y complicar el cuadro clínico. La articulación
esternoclavicular puede afectarse, aunque no suele ser sintomática
4) Artrosis de rodilla: la rodilla presenta tres divisiones que comparten la misma
cápsula, la tibiofemoral medial (TFM), tibiofemoral lateral (TFL) y femoropatelar
(FP). La afectación TFM es la más frecuente, aunque cualquier tipo de afectación
es posible; la afectación TFL es menos frecuente de forma aislada y suele aparecer
a medida que se desarrolla la artrosis en los otros compartimentos. La afectación
de la rodilla suele ser bilateral y es más frecuente en mujeres; si es unilateral,
generalmente es secundaria a un proceso mecánico (traumatismo, rotura meniscal).
Por su parte, el dolor se localiza en el compartimento afectado, y es característica
la presencia de rigidez, así como, la dificultad para subir o bajar escaleras. En la
exploración se perciben crepitaciones palpables, y en casos avanzados, éstas son
claramente audibles; asimismo, se observa una disminución en el rango de flexión
y extensión de la rodilla, puede existir dolor en la línea articular y periarticular con
la presencia de derrames sinoviales. La aparición de genu valgo o varo ocurre en
estadios tardíos, cuando ha habido una pérdida grande del cartílago articular
5) Artrosis de cadera: se clasifica en primaria y secundaria. La primera, también
denominada esencial, tiene como causa el envejecimiento articular y el uso de la
cadera; es variable según las personas y se le atribuye al estrés fisiológico. Este tipo
de artrosis se manifiesta lentamente con el tiempo en personas mayores de 65
años, pero debemos decir que hay un gran número de personas de igual edad que
no presentan esta patología. En el caso en donde la cadera se use en forma excesiva,
es probable que la artrosis aparezca precozmente y con mayor gravedad. La artrosis
secundaria es producida por factores locales que origina la misma cadera, sin que
se produzcan enfermedades que afecten otras articulaciones o al organismo. Estos
factores son diversos. La luxación congénita de cadera, es una secuela que provoca
la artrosis, ya sea porque no se trató debidamente o no se diagnosticó, lo que deja
13
una luxación de cadera que facilita la aparición de este problema. La cabeza femoral
no está cubierta de forma suficiente por el cótilo, por lo que la carga por unidad
de superficie está aumentada. Estos factores conllevan a un dolor precoz y a una
disminución de altura del cartílago articular en la zona de carga.
La luxación de cadera origina la artrosis cuando la cabeza está apoyada sobre la ceja
cotiloidea, en el caso de que la luxación no sea apoyada, puede generar dolor pero
no artrosis. Están también los factores traumáticos, mismos que comprometen la
superficie articular acetabular o cefálica y producen artrosis de forma muy acelerada,
por ende, las fracturas del acetábulo y de la cabeza femoral, además de ser graves,
pueden dejar secuelas a futuro.
Los factores vasculares (conocidos por ser los causantes de la necrosis aséptica de
cabeza femoral) también dan lugar a luxaciones y otros daños vasculares, lo que
hace que a futuro se pueda producir artrosis de cadera. En este caso, es típica la
enfermedad de Perthes, que es generada por insuficiencia vascular provocando una
deformidad en la cabeza femoral y luego una artrosis precoz
6) Artrosis de tobillo: es poco frecuente, suele ser secundaria a traumatismos. La
artrosis más frecuente se localiza en las articulaciones metatarso falángicas (MTF)
del pie, suele ser asintomática excepto en la primera MTF que origina un hallux
valgus
7) Artrosis de la primera articulación metatarsofalángica: es el lugar de
localización más frecuente de la artrosis en el pie y es secundaria al hallux valgus,
artritis y traumatismos. Hay dolor, limitación de la movilidad y deformidad articular
14
Tabla 1. Criterios diagnósticos de la artrosis
Criterios del Colegio Americano de Reumatología para la clasificación de la artrosis:
OA de rodilla:
— Dolor de rodilla
— Osteofitos:
• Líquido sinovial de OA (sustituible por edad > 40 años)
• Rigidez matutina < 30 m
• Crepitaciones
Sensibilidad, 94%; especificidad, 88%
OA de cadera:
— Dolor de cadera y al menos dos de los tres siguientes:
• VSG < 20 mm/h
• Osteofitos en las radiografías
• Reducción del espacio articular radiográfico
Sensibilidad, 89%; especificidad, 91%
OA de mano:
— Dolor, congelación o rigidez de mano
— Proliferación de tejido duro en dos o más de las 10 articulaciones
seleccionadas*
— Tumefacción en menos de dos MCF:
• Proliferación de tejido duro en dos o más IFD (segunda y tercera IFD
pueden ser contadas en 2 y 4a)
• Deformidad de una o más de las 10 áreas articulares de la mano
seleccionadas*
Sensibilidad, 93%; especificidad, 97%
VSG: velocidad de sedimentación globular; OA: osteoartrosis; MCF:
metacarpofalángicas; IFD: interfalángica distal; *10 áreas articulares; segunda
y tercera interfalángica proximal; segunda y tercera interfalángica distal y
primera carpometacarpiana de ambas manos
15
Tabla 2. Clasificación de la artrosis
I. Idiopática
A. Localizada
1. Manos: nódulos de Heberden y Bouchard, interfalángica erosiva,
metacarpoescafoidea, trapecioescafoidea
2. Pies: hallux valgus, hallux rigidus
3. Rodilla
a) Compartimento medial
b) Compartimento lateral
c) Compartimento patelofemoral (condromalacia)
4. Caderas
a) Excéntrica (superior)
b) Concéntrica (axial, medial)
c) Difusa (coxae senilis)
5. Columna (principalmente cervical y lumbar)
a) Apófisis
b) Intervertebral (disco)
c) Espondilosis (osteofitos)
d) Ligamentos (hiperostosis, enfermedad de Rotés-Querol o de
Forestier)
6. Otras localizaciones: hombro, temporomandibular, sacroilíaca, tobillo,
muñeca, acromioclavicular
B. Generalizada: afecta a tres o más áreas articulares
1. Articulaciones pequeñas y columna
2. Articulaciones grandes y columna
3. Mixta: combinación de las anteriores
II. Secundaria
A. Enfermedades congénitas o del desarrollo
1. Localizada
a) Enfermedades de la cadera: Legg-Calve-Perthes, dislocación
congénita de cadera
b) Factores mecánicos y locales: obesidad, diferente tamaño de
16
piernas, exagerada deformidad en varo o valgo, síndromes de
hipermovilidad, escoliosis
2. Generalizada
a) Displasias óseas: displasia de la epífisis, espondilodisplasias
b) Enfermedades metabólicas: hemocromatosis, ocronosis,
enfermedad de Gaucher, hemoglobinopatía, Ehlers-Danlos
B. Enfermedad por depósito de calcio
1. Depósito de pirofosfato de calcio
2. Artropatía por hidroxiapatitia
3. Artropatía destructiva
C. Postraumática
D. Otras enfermedades del hueso y articulación: necrosis avascular, artritis
reumatoide, artrosis gotosa, artritis séptica, enfermedad de Paget,
osteopetrosis, osteocondritis
E. Otras enfermedades
1. Endocrinas: diabetes mellitus, acromegalia, hipotiroidismo,
hiperparatiroidismo
2. Artropatía neuropática: articulación de Charcot
3. Miscelánea: enfermedad de Kashin-Beck, enfermedad de Caisson
Modificada de Roy D. Altman: Classification of disease: osteoarthritis. Seminars in Artritis.
Rheumatology. 1991;20:40-47.
Tratamiento farmacológico
El objetivo principal del tratamiento de la OA, como en toda enfermedad dolorosa,
es aliviar el dolor, y posteriormente, buscar mejorar la función. Una vez logrado esto
–aunque sea parcialmente–, se encaminarán los esfuerzos multidisciplinarios a lograr
detener los cambios degenerativos de la enfermedad, es decir, la destrucción del
cartílago y la reacción inflamatoria del mismo.16
17
Al tratamiento farmacológico se debe añadir la instrucción del paciente y familiares, y
la rehabilitación con ejercicios, gimnasia, apoyos técnicos como plantillas ortopédicas,
el bastón, la dieta (debido a que la obesidad juega un papel importante en afecciones
como la de rodilla, y la reducción de peso permite mejorar la condición del paciente),
etcétera.
Por otro lado, los fármacos utilizados incluyen analgésicos como el paracetamol,
AINEs con inhibición preferencial de la enzima ciclooxigenasa 2 (COXIBs), y que
dada la cronicidad del padecimiento, deben poseer un amplio perfil de seguridad
cardiovascular y gastrointestinal, como el meloxicam. La terapia de fondo se basa en
el uso de agentes antiartrósicos sintomáticos de acción lenta (SYSADOAs, como la
diacereína), solos o combinados con meloxicam. Más todavía, cuando existe el riesgo
de alteraciones digestivas, sobretodo en sujetos mayores a 65 años, o en aquellos con
historia de enfermedad ácido péptica, se debe tomar en consideración que dentro del
arsenal antiinflamatorio no esteroideo, existen ventajas adicionales derivadas de una
adecuada elección y análisis farmacológico del medicamento, valorando en cada caso las
características intrínsecas del paciente; de ahí, que el meloxicam ha mostrado poseer un
perfil de seguridad más amplio en este tipo de pacientes.22
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL APARATO LOCOMOTOR
I) Artritis reumatoide
a artritis reumatoide (AR) es una poliartritis crónica simétrica y erosiva
que debe sospecharse en pacientes mayores de 16 años que presenten
inflamación articular o derrame articular durante más de 6 semanas, de 3 o
más articulaciones, preferentemente de pies y manos. Incluso con el tratamiento
correcto, puede presentar manifestaciones extraarticulares (sistémicas) que consisten
principalmente en: amiloidosis, anemia, complicaciones cardiológicas (pericarditis,
miocarditis), osteoporosis, complicaciones neumológicas (afectación pleural, nódulos
reumatoides, fibrosis intersticial, bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa),
síndrome de Felty (esplenomegalia, leucopenia <3500/mm3 y neutropenia <2000/
mm3), síndrome de Sjögren secundario y vasculitis (hemorragias en astilla periungueales,
púrpura palpable, poliarteritis nodosa).
L
18
Los nuevos tratamientos de la AR y el mejor conocimiento de su etiopatogenia permiten
considerarla una enfermedad sistémica grave que tiene un tratamiento potencialmente
muy eficiente.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico y se debe sospechar en pacientes mayores de 16 años que
presenten tumefacción articular durante más de 6 semanas, de 3 o más articulaciones
de las manos y los pies. En el momento actual, los únicos criterios diagnósticos de AR
aceptados y utilizados universalmente son los propuestos por el Colegio Americano
de Reumatología (ACR, por sus siglas en ingles) en 1987 para la clasificación de la
enfermedad.
Según estos criterios, el diagnóstico de AR requiere la constatación de al menos cuatro
de las siguientes manifestaciones:
• Rigidez matutina de más de una hora de duración, antes de la mejoría máxima,
durante al menos 6 semanas consecutivas
• Tumefacción articular o derrame articular durante al menos 6 semanas consecutivas,
comprobado por un médico, de tres o más de las siguientes áreas articulares del
lado derecho o izquierdo: IFP, MCF, muñeca, codo, rodilla, tobillo y MTF. Por
ejemplo, la afectación de ambos tobillos se contabiliza como la afectación de dos
áreas articulares
• Tumefacción articular o derrame articular en muñeca, MCF o IFP durante al menos
6 semanas consecutivas, comprobado por un médico
• Tumefacción articular o derrame articular simétricos (lado derecho e izquierdo) de
las articulaciones referidas en el punto 2, durante al menos 6 semanas consecutivas,
comprobado por un médico
• Nódulos subcutáneos en zonas de prominencia ósea, superficies extensoras o
regiones yuxtaarticulares, comprobado por un médico
• Presencia de factor reumatoide (FR) en suero, detectado por un método que sea
positivo en menos del 5% de la población control
• Evidencia radiográfica en las manos o en las muñecas de erosiones articulares u
osteopenia en, o alrededor de, las articulaciones afectadas
19
Clasificación de la AR
1) AR de inicio (ARI): no hay consenso sobre el tiempo de evolución que define la
ARI, temprana, precoz, etcétera. Podemos considerar ARI aquella que se encuentra
dentro de los 2 primeros años de evolución
2) AR grave/leve: las dos características que más influyen en la categorización inicial
entre enfermedad grave y enfermedad leve, y por tanto, en la decisión terapéutica,
son la presencia o no de erosiones y el número de articulaciones tumefactas. Esta
clasificación puede aumentar su precisión si se tienen en cuenta otros factores como
los reactantes de fase aguda (RFA), autocuestionario de salud para AR (ACS) y FR
3) AR quemada o en estadio final: se entiende por AR quemada o en estadio final
aquella que no tiene actividad inflamatoria y presenta una destrucción completa
o prácticamente completa de las articulaciones del paciente. Clínicamente, se
caracteriza por dolor articular ante mínimos esfuerzos o en reposo, deformidades
articulares, atrofia muscular importante, gran incapacidad funcional y demostración
radiográfica de importante destrucción articular (erosiones, subluxaciones y
anquilosis)
4) AR pseudopolimiálgica: es aquella que aparece en pacientes mayores de 60
años y que se caracteriza por el comienzo brusco de los síntomas, que afectan
fundamentalmente a articulaciones proximales (hombros y caderas), así como a
rodillas y carpos. Se acompaña de importante rigidez matinal, FR negativo y un
aumento marcado de los reactantes de fase aguda. No suele desarrollar erosiones
y en general el pronóstico es bueno, pudiendo remitir espontáneamente en 6-24
meses
20
Tabla 3. Puntos clave de la AR
• La AR es una poliartritis crónica simétrica y erosiva que debe sospecharse en
pacientes mayores de 16 años que presenten inflamación articular o derrame
articular durante más de 6 semanas, de 3 o más articulaciones, preferentemente
de pies y manos
• El diagnóstico es clínico. En el momento actual, los únicos criterios diagnósticos
de AR aceptados y utilizados universalmente son los propuestos por el
Colegio Americano de Reumatología (ACR) en 1987 para la clasificación de la
enfermedad
• La evaluación de la actividad de la AR se apoya en la valoración de un conjunto
de parámetros que incluyen: dolor e inflamación articular, dolor global evaluado
por el paciente, afectación global de la enfermedad efectuada por el médico y
el paciente, capacidad funcional física, reactantes de fase aguda y evaluación del
daño radiológico
• Los síntomas deben controlarse con analgésicos, AINEs y corticoides (mínima
dosis eficaz). El tratamiento de la AR debe dirigirse a disminuir la actividad
inflamatoria, evitar la progresión de la lesión articular y sus consecuencias. El
objetivo ideal del tratamiento de la AR es conseguir la remisión de la enfermedad
u obtener el mejor control posible de la actividad
Cuantificación de la actividad de la AR
La evaluación de la actividad de la AR se apoya en la valoración de un conjunto de
parámetros que incluyen: dolor e inflamación articular, dolor global evaluado por el
paciente, afectación global de la enfermedad efectuada por el médico y el paciente,
capacidad funcional física, reactantes de fase aguda y evaluación del daño radiológico.
• Evaluación del número de articulaciones dolorosas y tumefactas. Se realiza con
métodos validados, se recomienda el índice completo basado en la exploración de
68 articulaciones para el dolor y 66 para la tumefacción (excluye cadera). Otros
21
índices como el de 28 articulaciones, excluyen las articulaciones de los pies y los
tobillos, que se afectan en más del 50% de los pacientes
• Dolor global evaluado por el paciente. Se hará utilizando la EVA (Escala Visual
Análoga), dividida en segmentos iguales de 1 cm, donde 0 es nada de dolor y 10 es
el máximo dolor
• Evaluación global de la enfermedad desde el punto de vista del médico y el paciente.
Utiliza la EVA, y su evaluación puede diferir bastante, ya que es muy sensible a los
cambios clínicos
• Para medir la capacidad funcional física basada en la movilidad articular o en la
capacidad para realizar determinadas actividades, se utilizan cuestionarios validados
como el HAQ (autocuestionario de salud para AR, por sus siglas en inglés [test de
capacidad funcional]), que evalúa la discapacidad para realizar diversas actividades
agrupadas en 8 áreas: vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar y pasear, higiene
personal, alcanzar, prensión y otras. Se puntúa de 0 a 3 (0 sin dificultad, 1 con alguna
dificultad, 2 con mucha dificultad y 3 incapacidad para hacerlo). Hay que hallar la
media de los 8 valores correspondientes a las 8 áreas. La puntuación directa puede
oscilar entre 0 (no incapacidad) y 3 (máxima incapacidad)
• Como pruebas de laboratorio para valorar la actividad contamos con los reactantes
de fase aguda como la VSG (velocidad de sedimentación globular y la PCR [proteína
C reactiva]). Sus niveles están asociados a la intensidad de la inflamación subyacente.
Niveles elevados, sobre todo de la PCR, mantenidos a lo largo del tiempo, se
relacionaron con un peor pronóstico de la enfermedad
La utilización de índices que incluyen varios parámetros, es un instrumento útil para la
evaluación de la actividad de la AR. El DAS (Disease Activity Score) es el más utilizado en
la práctica clínica, e incluye el número de articulaciones dolorosas sobre 44 (índice de
Ritchie), número de articulaciones tumefactas, velocidad de sedimentación globular y
evaluación de la actividad global de la enfermedad por el paciente, en una EVA de 10 cm
en donde “0” equivale a muy bien y “10” a muy mal. De cualquier forma, es importante
tener siempre presentes los puntos claves de la AR (ver tabla 3).
22
Marcadores de mal pronóstico
El pronóstico de la AR es muy variable, por lo que la evaluación inicial y posterior de
estos enfermos debe incluir una estimación del pronóstico, con el fin de decidir sobre
la utilización de tratamientos agresivos de forma precoz. Los factores predictivos de
enfermedad grave son:
1) Factores sociodemográficos:
• Sexo femenino, ligado a otros factores pronósticos
• Edad de inicio de la enfermedad, es un factor controvertido
• Bajo nivel de estudios, que se asocia a un aumento de mortalidad
• Marcadores genéticos, se restringe su uso a ensayos clínicos
2) Factores dependientes de la enfermedad:
• FR positivo, se asocia a desarrollo de erosiones
• Número elevado de articulaciones tumefactas, más de 20 al inicio de la enfermedad,
se asocia a la persistencia de alta actividad y aumento de la mortalidad. La inflamación
acumulativa se asocia a progresión de daño radiológico
• Elevación de reactantes de fase aguda: un valor de PCR dos veces por encima de
lo normal se asocia al desarrollo de erosiones y una VSG mayor de 60 de forma
continua se asocia a incapacidad a los 18 años
• HAQ elevado en la visita inicial (1 sobre 3) se asocia a incapacidad a 4 años
• Afectación precoz de grandes articulaciones (=2) se asocia a la presencia de
erosiones a un año
• Rapidez de aparición de erosiones se asocia a peor pronóstico
• Manifestaciones extrarticulares (nódulos, vasculitis, entre otras) se asocia a aumento
de mortalidad 23-25
II) Espondilitis anquilosante
Es una enfermedad inflamatoria, sistémica y crónica que afecta principalmente al
esqueleto axial, con especial implicación de las articulaciones sacroilíacas. Es muy raro
que se afecten las articulaciones periféricas, a excepción de las caderas y hombros. La
mayoría de los pacientes son portadores del HLA-B27 y puede presentar agregación
familiar. Hay una afectación de las sinoviales y las entesis (zona de inserción del músculo)
y con frecuencia provoca anquilosis fibrosa ósea.
23
La aparición clínica suele iniciarse al final de la adolescencia. Asimismo, es más frecuente
en hombres que en mujeres. El diagnóstico se basa en los rasgos clínicos, físicos y en
la sacroilitis bilateral radiológica. De tal manera, las manifestaciones esqueléticas más
características que hacen sospechar esta enfermedad son:
• Dolor lumbosacro crónico de aparición insidiosa y de características inflamatorias,
aumenta con el reposo y cede con el movimiento, pudiendo dificultar el sueño
• Rigidez de espalda, que empeora con el reposo y mejora con la actividad física
• Dolor óseo yuxtaarticular o extraarticular que se debe a entesitis
• Dolor y limitación en caderas y hombros
• Las manifestaciones extraesqueléticas más importantes son:
- Uveítis anterior unilateral y aguda
- Afección cardiovascular, que es rara, incluyendo aortitis ascendente y los
trastornos de la conducción
- Fibrosis de los lóbulos pulmonares superiores
- Síndrome de la cauda equina de evolución lenta
- Amiloidosis y nefropatía por IgA
El diagnóstico por imagen (Rx, RM, TAC) nos muestra afectación de la columna vertebral,
con vértebras de forma cuadrada y abundantes sindesmofitos; las articulaciones
sacroilíacas presentan erosiones, esclerosis y anquilosis; las caderas aparecen con
disminución concéntrica del espacio articular y esclerosis subcondral.
No existen pruebas diagnósticas de laboratorio específicas, pero la VSG está elevada.
La determinación del HLA-B27 también es muy útil. El tratamiento está dirigido a
mantener la movilidad de la columna y a evitar la progresión y la anquilosis. Por ello, se
debe instalar lo más prematuramente posible el tratamiento de fisioterapia. El proceso
inflamatorio, así como, el dolor han de tratarse con AINEs a dosis adecuadas y asociar
analgésicos puros, pues, las fases más activas producen dolor intenso. La aparición de
complicaciones extraarticulares, como la iritis, ha de ser tratada específicamente.26,27
III) Gota
Es una enfermedad metabólica, caracterizada por el depósito de cristales de urato
monosódico de los líquidos extracelulares supersaturados. La clínica varía desde
la artritis gotosa aguda, en la que la articulación más afectada es la MTF del primer
24
dedo, aunque el resto también pueden afectarse. Estas aparecen rojas, calientes y muy
sensibles. La gota intercrítica se refiere a los intervalos intercrisis, en la que también
pueden encontrarse cristales en las articulaciones previamente afectadas. La gota tofácea
crónica es la aparición de los tofos gotosos, que suelen presentarse años después del
comienzo de la enfermedad.
Radiológicamente, pueden aparecer erosiones redondeadas u ovaladas rodeadas de
halo esclerótico, mismas que pueden ser articulares o periarticulares. Si queremos
hacer el diagnóstico, hemos de obtener líquido articular para demostrar la aparición de
cristales de urato monosódico.
La cuantificación de la uricemia es importante solo para el seguimiento de la enfermedad
(ver figura 1). El tratamiento agudo se instala de forma regular hasta conseguir remitir
el ataque (o al presentarse eventos adversos gastrointestinales). También puede usarse
la combinación de la colchicina (a dosis menores) con AINE como el meloxicam a
dosis máximas. Ocasionalmente, y si están contraindicados los fármacos anteriores,
podemos usar corticoides o ACTH. El tratamiento profiláctico se lleva a cabo con
hipouricemiantes, como alopurinol indicado en pacientes con litiasis renal o insuficiencia
renal; en los demás pacientes podemos usar los uricosúricos.28-30
Hiperuricemia
Precipitación de cristales de urato
en las articulaciones
Activación
del complemento
Fagocitosis
por monolitos
Quimiotaxis de neutrófilos
Liberación de LTB4,
prostaglandinas
y radicales libres
Fagocitosis de los cristales
por los neutrófilos
Liberación
de cristales
Liberación de IL-1,
TNF-alfa, IL-6, IL-8
Cartílago
Sinovial
Lisis de los neutrófilos
Figura 1
Liberación
de enzimas lisosómicas
Lesión e inflamación
tisular
Liberación
de proteasas
25
SÍNDROMES DOLOROSOS MUSCULOTENDINOSOS
L
os síndromes dolorosos musculotendinosos ocurren a nivel de hombro, codo,
muñeca, cadera, rodilla, tobillo y pie. Presentan una clínica localizada y el
tratamiento consiste en infiltraciones locales, iontoforesis, y en algunos casos,
TENS y ultrasonidos. El síndrome de dolor por miofascitis, es un cuadro de dolor
regional que ocurre frecuentemente en las cinturas escapular y pélvica. Presenta unos
puntos desencadenantes del dolor y contractura muscular. El tratamiento consiste en
controlar el dolor, así como, lograr el restablecimiento de la fuerza muscular y de la
movilidad.31-36
1) Hombro
Una de las afectaciones más frecuentes es la del manguito de los rotadores, tanto
tendinitis, como desgarro o rotura. En el paciente joven, suele iniciarse de forma aguda
por sobrecarga o traumatismo; con la edad la presentación es más gradual, debida a los
cambios crónicos existentes en el tendón afecto. Hay dolor a la abducción, elevación
y al llevar el brazo hacia atrás. En ocasiones, pueden observarse calcificaciones de los
tendones a Rx; con la ecografía o la RM podemos encontrar desgarros o roturas de los
mismos. El tratamiento se enfoca inicialmente en suprimir los movimientos causantes
del dolor. El empleo de AINEs como el meloxicam, así como, terapia física son muy
importantes. La infiltración con corticoides en la bolsa subacromial puede aliviar.
En ocasiones, es necesario realizar intervención quirúrgica. Las tendonitis cálcicas son
muy dolorosas, se diagnostican a Rx al observarse los depósitos sobre los tendones,
usualmente en el supraespinoso. Una buena terapéutica para el dolor en el hombro,
son los bloqueos del nervio supraespinoso con anestésicos locales, o mejor con
radiofrecuencia pulsada. En otras ocasiones, es útil el tratamiento con iontoforesis sobre
los puntos dolorosos con anestésicos locales y corticoides. También es de utilidad el uso
de la neuroestimulación transcutánea.
2) Muñeca
La tendosinovitis de Quervain es una estenosis del abductor largo del pulgar y extensor
corto, que ocurre por la sobrecarga del uso de la muñeca y mano; también puede
deberse a artritis reumatoide o psoriásica y a traumatismos directos. Aparece dolor
26
en la región radial de la muñeca y en la base del pulgar. El tratamiento con calor local,
AINEs (como el meloxicam) e inmovilización con férula es útil en muchos casos. En
otros, es preciso usar corticoides en infiltración local o con iontoforesis, incluso a veces
hay que hacer descompresión quirúrgica.
3) Cadera
La bursitis trocantérica es el dolor más frecuente en el que alrededor de la cadera,
aparece un dolor profundo, que puede ser quemante, a nivel de la cara lateral de la
cadera y muslo y aumenta al caminar, disminuyendo en reposo, pero aumentando
por la noche, sobre todo, en decúbito lateral. En el estudio radiográfico, pueden
observarse irregularidades en el trocánter o algunas calcificaciones peritrocantéricas.
El tratamiento se hace con reposo, infiltraciones locales o iontoforesis con anestésicos
locales y corticoides. También pueden usarse los ultrasonidos y la neuroestimulación
transcutánea.
4) Rodilla
Las más habituales son la bursitis prerrotuliana, de la pata de ganso o anserina y la
tendinitis rotuliana. Todas mejoran con el reposo; los AINEs como el meloxicam
también pueden ayudar a aliviar el dolor. En otras ocasiones, se recurre a la inyección de
anestésico local y corticoides, o bien, a la iontoforesis, también a la neuroestimulación
transcutánea.
5) Tobillo y pie
La tendinitis del tendón de Aquiles suele ocurrir por traumatismos repetitivos y
pequeños desgarros. Su tratamiento es con reposo y la colocación de alza en el calzado
para evitar el estiramiento del tendón a la marcha. Pueden usarse AINEs (meloxicam),
calor local y estiramientos. Está proscrito usar infiltraciones con corticoides porque
predisponen a la rotura del tendón.
6) Fascitis plantar
Es el dolor más común en el talón, ocurre por microtraumatismos repetidos que
producen roturas en la fascia plantar. Aparece dolor en la superficie del talón al apoyarlo.
El tratamiento se hace con reposo, calor local, AINEs como el meloxicam y plantillas
blandas en el calzado a nivel del talón. Puede ayudar la infiltración con anestésicos
locales y corticoides.
27
ALTERACIONES DEL MÚSCULO TEMPOROMANDIBULAR
os trastornos dolorosos del músculo temporomandibular o mialgias masticatorias,
pueden ser debidos a una disfunción en los músculos masticatorios o aparecer
en el contexto de alguna enfermedad. El dolor, por lo general, es descrito por el
paciente en el músculo alterado, pero en ocasiones es referido a estructuras distantes,
circunstancia que confunde y complica el diagnóstico. Existen varios tipos distintos de
dolor producido por la musculatura masticatoria:37-39
L
1) Dolor por miofascitis
Es la lesión muscular más común, que se caracteriza por ser un dolor regional cuya
característica principal es la asociación con áreas sensibles (puntos de gatillo). La
reproducción del dolor a la palpación del punto de gatillo, se considera diagnóstico de
este tipo de dolor. Aunque el dolor típicamente ocurra sobre el punto gatillo, puede
remitirse a áreas distantes, por ejemplo, el dolor en el área temporal es referido en la
región frontal y el masetero en el oído. El dolor miofascial es la causa más común de
dolor muscular de origen masticatorio, representando el 60% de los casos de dolor
de la articulación temporomandibular. Aunque la etiología de dolor por miofascitis sea
confusa, existen hipótesis sobre macro o microtraumas producidos sobre un músculo
normal o debilitado, bien por una herida o por la contracción mantenida del mismo
(bruxismo).
2) Miositis
Es la lesión menos común y aguda, que implica la inflamación del músculo y del tejido
conectivo, produciendo dolor e hinchazón de la zona. Puede ser séptica o aséptica. No
existen ni punto gatillo ni actividad electromiográfica aumentada. El dolor se caracteriza
porque se pone de manifiesto o se intensifica con el movimiento. La inflamación suele
producirse por una causa local como la infección de una pieza dental, pericoronitis, un
traumatismo, o celulitis.
3) Espasmo muscular
Es otro trastorno agudo caracterizado por la contracción transitoria involuntaria y tónica
de un músculo. Esto puede ocurrir después del sobreestiramiento de un músculo que
se encontraba debilitado por diferentes causas, o bien, por un uso agudo excesivo. Un
espasmo produce un músculo acortado y doloroso que va a limitar los movimientos de
28
la mandíbula, y se identifica por una actividad electromiográfica aumentada del músculo
en estado de reposo.
4) Contractura muscular
Es una lesión crónica caracterizada por una debilidad persistente del músculo. Esto
puede ocurrir después de un trauma, infección, o hipomovilidad prolongada. Si el
músculo es mantenido en un estado acortado, la fibrosis y la contractura pueden durar
varios meses. El dolor a menudo es disminuido con el reposo muscular.
ALTERACIONES EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
l dolor articular o artralgia, por lo general, es debido a una capsulitis o sinovitis
de la articulación, que va a producir inflamación articular y acumulación de
líquido, lo que se manifiesta por dolor y debilidad muscular. Tanto el líquido
acumulado como la inflamación, pueden ser detectados fácilmente por RM, pero la
dificultad diagnóstica radica en determinar si el dolor está producido por una lesión
sistémica, un trastorno de la unión muscular o de la superficie articular (ver tabla 4).
La mayor parte de las artralgias temporomandibulares, se manifiestan con dolor en la
región anterior al oído, dolor que se reproduce con la palpación de la articulación.
E
Varias patologías articulares pueden ser asociadas con la artralgia:
• El desplazamiento del disco acompañado de reducción articular, se caracteriza por
el chasquido que produce el movimiento de apertura y cierre mandibular. El disco
articular se coloca en el lado opuesto a su situación habitual. Este desplazamiento
solo ocurre con la boca cerrada, cuando ésta se abre y la mandíbula se desliza hacia
adelante, el disco vuelve a su sitio produciendo un chasquido mientras lo hace. Al
cerrarse la boca, el disco se desliza nuevamente hacia delante, haciendo a menudo
otro ruido. La disfunción momentánea del disco puede ser causa de irregularidades
en la superficie articular, degradación del líquido sinovial, descoordinación de la unión
disco-cóndilo, aumento de la actividad muscular, o la deformación discal. Como el
disco se hace cada vez más disfuncional, comienza a interferir con el movimiento
normal del cóndilo y puede ser la causa del cierre mandibular permanente. En
ocasiones, los pacientes tienen excesiva apertura por laxitud en los ligamentos,
pudiendo originar una subluxación mandibular
29
• El desplazamiento discal sin reducir, se caracteriza por una limitación en la apertura
bucal al interferir el deslizamiento normal del cóndilo sobre el disco, debido a la
adherencia del disco, deformación, o distrofia. En esta situación, la apertura por
lo general está disminuida 20-30 mm con una desviación de la mandíbula al lado
afectado durante la apertura, que generalmente se acompaña de dolor. Después
de que el disco es desplazado permanentemente, se produce una remodelación
del mismo y una alteración ligamentosa. Cuando existe un cierre mandibular
permanente, se produce una acomodación muscular y ligamentosa que permite
la apertura mandibular normal y la disminución del dolor. Esta adaptación articular
incluye la remodelación de las superficies del cóndilo, fosa, y la eminencia articular,
con los correspondientes cambios radiográficos y una crepitación articular durante
la apertura y cierre mandibular. Una buena remodelación permite a los pacientes
recuperar la apertura normal con el mínimo dolor, pero la crepitación articular a
menudo persiste. A veces, sin embargo, hay una progresión en la degeneración
ósea produciendo una erosión severa, pérdida de dimensión vertical, cambios en la
oclusión, dolor muscular, y una función mandibular enormemente comprometida.
El origen de las patologías discales y de la artralgia articular, al menos parcialmente,
ha sido atribuida a alteraciones biomecánicas sobre el cóndilo
Otras causas son los traumatismos mandibulares y la masticación excesiva:
• El desplazamiento del disco es una patología frecuente que padece hasta un 20% de
la población, pero que en la mayoría de los casos no requiere tratamiento. Cuando la
única sintomatología es el ruido articular, la observación, educación y el cuidado de
sí mismo es suficiente, sin embargo, el dolor, el cierre intermitente, y la dificultad de
la utilización de la mandíbula, sí necesitan observación más cercana y, posiblemente,
intervención
• Subluxación de la articulación temporomandibular o la dislocación con o sin un
desplazamiento de disco, se caracteriza por la hipermovilidad de la articulación
debido a la laxitud y debilidad de los ligamentos. Esto puede ser provocado durante
aperturas bucales excesivas y sostenidas en el tiempo en pacientes predispuestos
a ello (p. ej. visita al odontólogo). El cóndilo es dislocado, ocupando una situación
anterior con respecto al disco y a la eminencia articular, produciendo dolor y
dificultad al cerrar la boca por la incapacidad de volver a su posición. En la mayoría
de los casos, el cóndilo puede ser movido hacia abajo y atrás por el paciente o el
30
clínico, permitiendo así el cierre normal mandibular
• OA de la articulación temporomandibular, implica cambios degenerativos de las
superficies articulares que causan crepitación, disfunción mandibular y cambios
radiográficos. La OA puede ocurrir en cualquier etapa de un desplazamiento de
disco; así como, después de un trauma, infección, y otras causas que afecten la
integridad de la articulación, como patologías reumáticas. La OA se caracteriza
porque los cambios degenerativos articulares se ven acompañados de dolor,
inflamación y debilidad40
Otros trastornos incluyen anquilosis, heridas traumáticas, fracturas del cuello, de la
cabeza del cóndilo o del canal auditivo externo, tumores primarios benignos y malignos,
metástasis, extensiones locales de tumoraciones, displasias fibrosas, y anormalidades
del desarrollo.
• La anquilosis o carencia total de movimiento puede ser debida a múltiples causas,
entre ellas, a la existencia de huesos accesorios o a la fibrosis de la fosa condilar.
Entre las causas extracapsulares, destacan la poliartritis y la contracción muscular,
que puede causar una limitación significativa de los movimientos mandibulares.
Las heridas traumáticas, por lo general, causan contusión y hemorragia en la unión
articular y se acompañan de dolor y limitación en los movimientos
Evolución clínica de las alteraciones temporomandibulares crónicas
Es importante tratar estos casos en conjunto con terapeutas y psicólogos clínicos, pues
en estos pacientes se inicia un ciclo psicosomático debido a la mínima o nula resolución
de un dolor crónico, que aunque ha tenido múltiples tratamientos previos, se encuentra
sin haber tenido una respuesta positiva, por lo que es importante que el clínico tenga
la confianza del paciente. Muchas veces, una terapia oclusal sencilla reversible mejora
la condición por una especie de efecto placebo. Lo más importante en estos casos es
escuchar al paciente y saber canalizar su problema, con el fin de eliminar un dolor que
se ha prolongado por varios años.41
31
Tabla 4. Entidades clínicas que pueden confundirse con desordenes
temporomandibulares
Es necesario realizar diagnóstico diferencial con las siguientes entidades clínicas,
que producen dolores somáticos profundos y pueden confundirse con desórdenes
temporomandibulares:38
1. Dolores odontogénicos
2. Artralgias de origen no masticatorio, como AR
3. Condiciones neoplásicas e inflamatorias
4. Pseudoanquilosis y síndrome de Eagle
5. Dolores heterotópicos referidos a la disfunción temporomandibular
6. Neuralgias, especialmente neuralgias glosofaríngeas
7. Dolores heterotópicos de origen central
Generalidades del tratamiento
El tratamiento de todos los pacientes con patologías temporomandibulares tiene como
objetivos una reducción o eliminación del dolor, una restauración de la función mandibular
y una reducción en la necesidad de la futura asistencia médica. Un determinante clave
en el éxito terapéutico, es la educación del paciente sobre el trastorno que padece,
así como, el cuidado de sí mismo, lo que incluye ejercicios mandibulares, cambios de
hábito, y un empleo apropiado de la mandíbula.
Educación personal. Los síntomas temporomandibulares más agudos son autolimitados
y generalmente lo es la necesidad de intervención; en ocasiones se recomienda el
uso de protectores bucales, sobre todo nocturnos, para evitar el rechinar de dientes,
permitiendo el reposo y la recuperación de la musculatura maxilar. La mayor parte de
pacientes responden bien en 4-6 semanas; en caso contrario surgiría la necesidad de
otras intervenciones terapéuticas.
Tratamiento farmacológico de las alteraciones temporomandibulares
El tratamiento farmacológico asociado a otras modalidades de tratamiento, es
de valiosa ayuda para la remisión de signos y síntomas de diversos desórdenes
temporomandibulares. Numerosos factores deben ser considerados antes de iniciar
32
una terapia farmacológica, y entre ellos podemos mencionar: análisis cuidadoso del
desorden, selección apropiada del fármaco y adecuada administración del mismo, así
como también, una apropiada observación del paciente.
Hay que tener cuidado con el tipo de medicamento y la manera de prescribirlo, ya que
muchos desórdenes temporomandibulares presentan síntomas de carácter cíclico, lo
cual podría fomentar el abuso por parte de los pacientes. Entre dichos medicamentos
tenemos: los analgésicos, narcóticos y los miorrelajantes. El estilo de vida y el tipo de
trabajo que realiza el paciente es importante desde el punto de vista de ciertos fármacos
como diazepan y algunos relajantes musculares, ya que producen somnolencia, lo cual
puede afectar las actividades diarias del paciente.42,43
En el manejo farmacológico apropiado del paciente con alteración temporomandibular,
se deben seguir tres pasos previos a la prescripción medicamentosa, lo cual, nos asegura
el éxito del tratamiento:44
1) Identificación de los factores etiológicos
El medicamento apropiado debe ser seleccionado con base en la etiología específica,
por ejemplo, en condiciones de ansiedad y depresión, los agentes más efectivos
son los ansiolíticos y antidepresivos respectivamente, que actúan a nivel del
sistema nervioso central. En caso de trismus y edema capsular, debemos prescribir
antiinflamatorio (meloxicam) acompañado de un ansiolítico antes de dormir. Si se
reconoce que el desorden temporomandibular es una consecuencia directa de un
trastorno sistémico, el primero sólo responderá a cualquier tratamiento que se
trate de instaurar cuando el segundo sea controlado efectivamente. El clínico debe
estudiar cuidadosamente cada caso en particular, evaluando al paciente a través de
la historia clínica.
2) Identificar el origen del dolor
Para implementarse un correcto tratamiento farmacológico debe reconocerse la
distribución tisular del dolor, a pesar de que generalmente se presume que el mismo
proviene de receptores intramusculares y tendinosos; el dolor puede originarse
también de la cápsula de la articulación temporomandibular, del periodonto, del
periostio, así como de receptores vasculares.
33
3) Identificación del estado de la enfermedad
El dolor agudo y el crónico presentan marcada diferencia psicofisiológica y requieren,
por ende, estrategias farmacológicas marcadamente divergentes.
Existen otras clasificaciones del dolor, y entre ellas podemos mencionar la propuesta por
la Sociedad Científica Americana, en donde consideran tres grupos. Dolor agudo, dolor
continuo y otras formas de dolor crónico; incluyendo a la mayoría de los desórdenes
temporomandibulares dentro del primer grupo de dolor agudo.45
La gran mayoría de investigadores y clínicos en el área de oclusión, coinciden en que
los fármacos más usados en los tratamientos de los desórdenes temporomandibulares
son:
1) Anestésicos locales
2) Analgésicos y AINEs
3) Ansiolíticos (benzodiacepinas)
4) Antidepresivos
5) Relajantes musculares
DISMENORREA
l dolor pélvico crónico es una condición debilitante que afecta a millones de
mujeres en todo el mundo. Este dolor puede responder a causas orgánicas
o psicológicas. Las causas orgánicas, a su vez, pueden ser ginecológicas o no
ginecológicas. Entre las condiciones ginecológicas que pueden producir dolor pélvico
crónico se incluyen: dismenorrea, endometriosis, dispareunia, enfermedad pélvica
inflamatoria, miomatosis uterina, adenomiosis y varicocele femenino. Entre las causas
no ginecológicas, según áreas comprometidas, se consideran las siguientes: urológicas,
gastrointestinales y osteomusculares.
E
Clasificación de la dismenorrea
La dismenorrea se clasifica para su estudio, en primaria y secundaria. En la primaria
el dolor pélvico está presente en el periodo menstrual y no hay anormalidades a la
exploración física ni en los estudios de laboratorio y gabinete; es decir, no hay una
alteración orgánica como causa. Por otro lado, en la dismenorrea secundaria, el
dolor pélvico del periodo menstrual está ligado a una causa definida en algún órgano
34
pélvico.46,47 Al realizar el diagnóstico, debe diferenciarse entre una y otra para poder
hacer un manejo terapéutico adecuado.48
Fisiopatogenia
Inmediatamente después de la ovulación, el cuerpo lúteo comienza a producir
progesterona, que convertirá al endometrio en secretor. Si no hay gestación, se activa
la apoptosis del cuerpo lúteo, con la consecuente disminución de progesterona, lo que
destruye al endometrio y se produce la descamación liberando fosfolipasa A-2, lo que
a su vez, conducirá a la ruptura de vasos y, por consiguiente, al sangrado menstrual
cíclico.49
Por su parte, los fosfolípidos que se encuentran en el endometrio en descamación, se
convertirán en ácido araquidónico que, siguiendo una propia línea metabólica, producirá
prostaglandinas. El ácido araquidónico puede seguir otra línea, siendo entonces el
precursor de sustancias vasoactivas y vasoconstrictoras como los leucotrienos y
lipoxenos, que están más ligados a los procesos inflamatorios, y son los que más se
relacionan a la presentación clínica de la dismenorrea, al igual que las prostaglandinas.50
Sintomatología y diagnóstico
El dolor en la dismenorrea se inicia siempre y característicamente antes del sangrado
menstrual y se prolonga de algunas horas a varios días, que regularmente no son más
de dos. El dolor es de tipo cólico, acompañado de parestesias o sensación de pesadez
en hipogastrio y en el pubis, irradiándose al dorso y muslos, y frecuentemente va
acompañado de cefaleas, náuseas, vómitos, parestesias abdominales y en las piernas,
dolor de espalda, diarrea, diaforesis y en los casos más severos, pérdida del sentido de
alerta (ver tabla 5).
El diagnóstico de la dismenorrea primaria se hace por exclusión, al descartarse todas las
patologías orgánicas de orden ginecológico. Con la ayuda de la anamnesis, para precisar
características semiológicas, y con un adecuado examen clínico se alcanzan precisiones
diagnósticas. El ultrasonido y la laparoscopia son métodos diagnósticos auxiliares, que
en algunas circunstancias se deben utilizar.51
35
Clasificación
• Dismenorrea primaria o esencial: ocurre en mujeres sin ninguna anomalía pélvica.
Existen múltiples factores desencadenantes que inducen una mayor producción
de prostaglandinas que –en último término– van a provocar un aumento de las
contracciones uterinas, y por consiguiente, dolor. Los factores psicógenos también
juegan un papel importante en la aparición de la dismenorrea primaria, pero hay que
destacar dos hechos: 1) las mujeres con ciclos anovulatorios no suelen padecerla, y 2)
es rara después del primer embarazo
• Dismenorrea secundaria u orgánica: esta dismenorrea se asocia con algún
proceso pélvico, y como causas principales destacan la endometriosis, la enfermedad
inflamatoria pélvica, los miomas, pólipos, malformaciones, quistes y tumores52
Tratamiento
El tratamiento está fundamentalmente dirigido a inhibir la síntesis de prostaglandinas a
nivel endometrial. Las estrategias terapéuticas recomendadas son los AINEs como el
meloxicam y los anticonceptivos orales combinados, ya que definitivamente, para que
el manejo sea exitoso, se deben suprimir las prostaglandinas endometriales. Desde hace
años se ha evidenciado que las mujeres que padecen cuadro de dismenorrea primaria,
presentan niveles de prostaglandinas significativamente elevados en el flujo menstrual al
ser comparados con mujeres normales. Cuando se administran AINEs o anticonceptivos
orales combinados, ocurre una disminución significativa de las prostaglandinas en el flujo
menstrual, hasta niveles más bajos que los existentes en mujeres sin dismenorrea, y
concomitantemente, se produce alivio en los síntomas relacionados con la dismenorrea
primaria.53
Los AINEs tienen, incluso, ventajas sobre los anticonceptivos orales combinados,
ya que solo necesitan ser administrados por dos o tres días al mes y al disminuir la
hipercontractilidad miometrial, mejoran otras manifestaciones de la dismenorrea como:
vértigos y náuseas.54,55
36
Tabla 5. Características del dolor menstrual
• Tipo cólico acompañado de sensación de calambre o pesadez a nivel del
hipogastrio o en la región púbica
• Se irradia a la región dorsal, muslos o sacro
• Se asocia frecuentemente a vómito, náuseas, cefaleas, calambres abdominales,
calambres en las piernas, dolor de espalda, diarrea, diaforesis, y en algunos
casos, desvanecimientos o colapsos
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
a enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es la inflamación del útero (endometritis),
trompas de Falopio (salpingitis) y estructuras pélvicas adyacentes (complejo
tuboovárico, peritonitis pélvica). La EIP origina problemas médicos, sociales y
económicos importantes. Más aún, las secuelas a largo plazo, especialmente la esterilidad
por factor tubárico y la gestación extrauterina, se presentan de manera frecuente (ver
tabla 6).
L
Los microorganismos más frecuentemente encontrados en esta entidad nosológica son:
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.56
Diagnóstico
Los criterios para elaborar un adecuado diagnóstico clínico son:
• Hipersensibilidad en hemiabdomen inferior
• Reacción peritoneal en hemiabdomen inferior
• Hipersensibilidad del cuello uterino
• Hipersensibilidad en ambos anexos
37
Tabla 6. Puntos clave de la EIP
•
•
•
•
•
Temperatura = ó > 38º C
Leucocitosis
VSG aumentada
Masa pélvica
Colonización cervical
Tratamiento
Además del tratamiento con antibioticoterapia enfocada a los agentes patógenos como
Chlamydia trachomatis, se recomienda la administración de una sola dosis de azitromicina,
cuya eficacia bacteriológica ha sido reportada hasta del 96%.57,58 Se recomiendan los
AINEs que alivien el dolor y la sintomatología, y actúen sobre el proceso inflamatorio
pélvico, entre estos encontramos al meloxicam, que está considerado como un AINE
preferencial de la enzima COX-2.59 Asimismo, se ha demostrado que el meloxicam es
bien tolerado, incluso en pacientes con intolerancia a AINEs convencionales, lo que
favorece el apego al tratamiento.60
CIRUGÍA DE MAMA
a cirugía plástica de la glándula mamaria se realiza a un importante número
de pacientes cuyas patologías pueden ser compartidas o remitidas por el
ginecólogo, o viceversa. El caso más claro lo vemos en determinadas patologías
de la mama.61 Asimismo, el tratamiento farmacológico de aquellas pacientes sometidas
a procedimientos quirúrgicos de la mama de cualquier índole, deben recibir el AINE
(COXIB) con el mejor perfil de seguridad sistémico y con inhibición selectiva de la
COX-2, como el meloxicam, con el objeto de reducir al máximo el proceso inflamatorio,
además de brindar a la paciente un efecto analgésico, –condición por demás importante
en este tipo de cirugías dolorosas.53
L
A continuación se enlista una serie de patologías mamarias, en las cuales es posible la
intervención de la cirugía plástica:
1) Alteraciones en el número: polimastias, mamas accesorias, mama ectópica,
mamas aberrantes, agenesia mamaria, atelia (agenesia de pezón)
38
2) Alteraciones de tamaño: macromastia, macrotelia, macroareolas, micromastia,
microtelias, microareolas
3) Alteraciones de la forma: mamas cónicas, discoides, globulosas, pediculadas,
péndulas, areola prominente o retraída, pezón prominente o aplanado, etcétera
4) Alteraciones de situación: lateral o craneocaudal
6) Asimetrías: existen distintas clases y grados de asimetría. Pueden clasificarse por
volumen (hipoplásicas e hipertróficas), o una combinación de la alteración en el
volumen y forma (mamas tuberosas)
PERFIL CLÍNICO DOLOCAM TABLETAS
Meloxicam 7.5 y 15 mg
El meloxicam es un AINE que tiene actividad antiinflamatoria, analgésica y antipirética;
posee un mecanismo de acción específico, inhibiendo selectivamente a la COX-2 en
relación con la COX-1. La inhibición de la COX-2 es la responsable de las acciones
terapéuticas de los AINEs, y la inhibición de la COX-1 es la responsable de los efectos
secundarios a nivel gastrointestinal y renal (ver figura 2).
El meloxicam se absorbe por completo después de su administración oral o
intramuscular; esta absorción no se modifica por la ingestión simultánea de alimentos.
Posterior a una administración oral, se obtienen concentraciones máximas de 1.6 µg/ml
en aproximadamente 50 a 60 minutos. La dosificación diaria alcanza concentraciones
plasmáticas entre 0.4-1.0 µg/ml o de 0.8-2 µg/ml para dosis de 7.5 y 15 mg
respectivamente, y se obtienen concentraciones en estado de equilibrio al cabo de
un lapso de 3 a 5 días. El meloxicam se une a las proteínas plasmáticas en un 99%, su
volumen de distribución es bajo con variaciones interindividuales del 30 al 40%.59
El meloxicam tiene una buena penetración en líquido sinovial con niveles equivalentes
a la mitad de las concentraciones plasmáticas. Asimismo, el meloxicam se metaboliza
principalmente por oxidación del grupo metilo de la molécula tiazolil. Tiene una vida
media de eliminación de aproximadamente 20 horas. Por su parte, el aclaramiento
39
plasmático se realiza en un promedio de 8 ml/min, y disminuye consecuentemente en
sujetos de edad avanzada. Alrededor de la mitad de la dosis se elimina por la orina y
el resto se hace a través de las heces. En orina se encuentran huellas del fármaco sin
modificar. La farmacocinética no se modifica en caso de insuficiencia hepática o renal de
grados medio a moderado.
Membrana celular
Fosfolípidos
Fosfolipasa
AINEs
Inhibición
Tromboxano A
Ácido araquidónico
Ciclooxigenasa
Lipoxigenasa
Prostaglandina G2
Hidroperoxieicosatetraenoico
Prostaglandina H2
Leucotrienos
PGF2
PGE
FGD2
Prostaciclina
Figura 2
ESTUDIOS DE FARMACOLOGÍA PRECLÍNICA
l meloxicam es un AINE del grupo del ácido enólico, que ejerce intensa actividad
antiinflamatoria en todos los modelos experimentales de inflamación. Existe un
mecanismo común de acción del meloxicam para los efectos anteriormente
citados, en cuanto a su capacidad para inhibir la síntesis de prostaglandinas, mediadores
químicos conocidos de la inflamación.
E
Los estudios comparativos de las dosis efectivas ulcerogénica y antiinflamatoria,
demostraron que meloxicam tiene un margen terapéutico superior sobre los demás
AINEs. In vivo inhibe la síntesis de prostaglandinas con una potencia mayor en el sitio de
la inflamación y no sobre la mucosa gástrica o los riñones.22, 62
Esta ventajosa seguridad preclínica se debe a su mecanismo de acción específico,
mediante la inhibición selectiva de la COX-2 en relación con la COX-1. Esta inhibición
40
selectiva ha sido demostrada in vivo mediante varios sistemas celulares; macrófagos de
cobayo, células endoteliales de aorta de bovino (para estudio de la actividad de la COX1), macrófagos de ratón (para estudio de la actividad de la COX-2) y enzimas humanas
recombinantes, expresadas en células COS.
Las evidencias demuestran que la inhibición de la COX-2 es la responsable de las acciones
terapéuticas de los AINEs, en tanto que la inhibición de la COX-1 es la responsable de
los efectos secundarios a nivel gástrico y renal. Los estudios clínicos realizados han
demostrado una menor incidencia de efectos secundarios a nivel gastrointestinal,
incluyendo perforaciones, úlceras o sangrado con las dosis recomendadas de meloxicam,
en comparación con las dosis habituales de otros AINEs.22,59,62
IMPLICACIONES CLINICAS EN LA INHIBICIÓN DE LA CICLOOXIGENASA
entro de la terapéutica farmacológica de mantenimiento de la artritis
reumatoide, se han realizado una serie de estudios comparativos entre
meloxicam y naproxeno. De tal manera, que se comparó un grupo al que se
le administró 7.5 mg diarios de meloxicam durante un periodo de seis meses. De igual
forma, los sujetos que recibieron naproxeno, se les administró el mismo periodo. Los
resultados obtenidos demuestran que la eficacia clínica fue similar con ambos fármacos;
sin embargo, en el grupo tratado con naproxeno, se registro una incidencia más alta de
reacciones adversas gastrointestinales, así como, niveles séricos bajos de hemoglobina.
Con respecto a la urea y creatinina, los niveles séricos se elevaron en el grupo que
recibió naproxeno.53
D
41
INFORMACIÓN PARA PRESCRIBIR AMPLIA
I. NOMBRE COMERCIAL Y GENÉRICO
DOLOCAM (meloxicam)
II. FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN
Tabletas
Cada tableta contiene:
Meloxicam............................................................................7.5 mg y 15 mg
Excipiente cbp......................................................................1 tableta
III. INDICACIONES TERAPÉUTICAS
DOLOCAM es un antiinflamatorio no esteroideo, inhibidor selectivo de la COX-2,
indicado para el tratamiento de la artritis reumatoide aguda y crónica; de la osteoartritis
(enfermedad articular degenerativa), de la periartritis de hombro y de cadera, de la
espondilitis anquilosante, así como, de las distensiones musculares y de los ataques de
gota. DOLOCAM es útil para el tratamiento de la inflamación y del dolor secundario a
traumatismos, así como de los procesos inflamatorios de tejidos blandos (vías aéreas),
padecimientos ginecológicos, dismenorrea primaria.
IV. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
El meloxicam es un antiinflamatorio no esteroideo que tiene actividad antiinflamatoria,
analgésica y antipirética; posee un mecanismo de acción específico, inhibiendo
selectivamente la COX-2 en relación con la COX-1. La inhibición de la COX-2 es la
responsable de las acciones terapéuticas de los AINEs, y la inhibición de la COX-1 es la
responsable de los efectos secundarios a nivel gastrointestinal y renal.
El meloxicam se absorbe por completo después de su administración oral o intramuscular;
esta absorción no se modifica por la ingestión simultánea de alimentos cuando es ingerido.
Posterior a una administración oral, se obtienen concentraciones máximas de 1.6 µg/
ml en aproximadamente 50 a 60 minutos. La dosificación diaria alcanza concentraciones
plasmáticas entre 0.4-1.0 µg/ml ó de 0.8-2 µg/ml para dosis de 7.5 y 15 mg respectivamente,
y se obtienen concentraciones en estado de equilibrio al cabo de un lapso de 3 a 5 días. El
meloxicam se une a las proteínas plasmáticas en un 99%, su volumen de distribución es
bajo con variaciones interindividuales del 30 al 40%.
42
El meloxicam tiene una buena penetración en líquido sinovial con niveles equivalentes a
la mitad de las concentraciones plasmáticas. El meloxicam se metaboliza principalmente
por oxidación del grupo metilo de la molécula tiazolil. Tiene una vida media de eliminación
de aproximadamente 20 horas. El aclaramiento plasmático es de un promedio de 8
ml/min, y disminuye en sujetos de edad avanzada. Alrededor de la mitad de la dosis se
elimina por la orina y el resto lo hace a través de las heces; en orina se encuentran huellas
del fármaco sin modificar. La farmacocinética no se modifica en caso de insuficiencia
hepática o renal de grados medio a moderado.
V. CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad conocida al principio activo o a cualquier componente de la fórmula.
Existe un riesgo de sensibilidad cruzada con el ácido acetilsalicílico y otros AINEs, por lo
que no debe prescribirse a pacientes con antecedentes de que la administración previa
de dichos fármacos haya dado lugar a manifestaciones de asma, angioedema o urticaria.
No se recomienda su empleo durante el embarazo y la lactancia, así como en casos de
úlcera péptica activa o de insuficiencia hepática o renal severa.
VI. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO
Y LA LACTANCIA
Debe tenerse precaución al igual que con otros AINEs en pacientes con enfermedad
acidopéptica, o que se encuentren bajo tratamiento con anticoagulantes. Deberá
vigilarse a pacientes ancianos o con insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis hepática,
síndrome nefrótico o enfermedad renal previa, o sujetos sometidos a procedimientos
quirúrgicos mayores que se encuentren en riesgo de presentar hipovolemia, ya que son
más sensibles a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas renales, que son necesarias
para la adecuada perfusión renal, por lo que el volumen urinario y la función renal
deberán ser vigiladas desde el inicio del tratamiento.
VII. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS
Como sucede con otros AINEs, los síntomas gastrointestinales han sido los más
frecuentes: dispepsia, náusea, diarrea, dolor abdominal, vómito, constipación y
flatulencia.
Puede presentarse prurito y rash cutáneo, cefalea, mareo, anemia y edema.
43
VIII. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO
Tiene interacciones con otros AINEs, inclusive salicilatos en dosis altas, anticoagulantes
orales y parenterales, litio y metotrexato, antihipertensivos como beta-bloqueadores y
algunos inhibidores de la ECA.
IX. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO
Al igual que con otros AINEs, ocasionalmente pueden presentarse elevaciones de las
transaminasas séricas o de otros indicadores de la función hepática.
X. PRECAUCIONES Y RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS,
TERATOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD
No tiene actividad carcinogénica. No se han reportado efectos teratogénicos,
mutagénicos ni alteraciones sobre la fertilidad.
XI. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Vía de Administración: oral
Dosis: DOLOCAM se administra en dosis de 7.5 mg ó 15 mg en una sola toma al día.
La dosis máxima recomendada es de 15 mg al día.
XII. SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: MANIFESTACIONES
Y MANEJO (ANTÍDOTOS)
No se han reportado casos de sobredosificación, sin embargo, en caso de que se
presentaran se recomienda el vaciamiento gástrico y tratamiento sintomático. Puede
acelerarse la eliminación del meloxicam administrando 4 mg de colestiramina cada 8
horas.
XIII. PRESENTACIONES
Caja con 7 y 14 tabletas de 7.5 mg
Caja con 10 tabletas de 15 mg
XIV. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO
Consérvese en lugar fresco y seco
44
XV. LEYENDAS DE PROTECCIÓN
Literatura exclusiva para el médico
Su venta requiere receta médica
No se deje al alcance de los niños
No debe administrarse a mujeres embarazadas y lactando, ni en menores de 12 años
XVI. NOMBRE DEL LABORATORIO Y DIRECCIÓN
REPRESENTACIONES E INVESTIGACIONES MÉDICAS S.A. de C.V.
CARRETERA A NOGALES No. 850
LA VENTA DEL ASTILLERO C.P. 45220
ZAPOPAN, JALISCO, MÉXICO.
XVII. NÚMERO DE REGISTRO
Reg. No. 316M2000 SSA
45
PERFIL CLÍNICO DOLOCAM SUBLINGUAL (meloxicam 15 mg)
INDICACIÓN TERAPÉUTICA
DOLOCAM SUBLINGUAL. Está indicado para el tratamiento del dolor agudo a corto
plazo.
DOLOCAM SUBLINGUAL es un AINE, inhibidor selectivo de la COX-2, indicado
para el tratamiento de la artritis reumatoide aguda y crónica; de la osteoartritis
(enfermedad articular degenerativa), de la periartritis de hombro y de cadera, de la
espondilitis anquilosante, así como de las distensiones musculares y de los ataques de
gota. DOLOCAM SUBLINGUAL es útil para el tratamiento de la inflamación y del
dolor secundario a traumatismos, así como de los procesos inflamatorios de tejidos
blandos (vías aéreas), padecimientos ginecológicos y dismenorrea primaria.
ESTUDIOS CLÍNICOS
MELOXICAM SUBLINGUAL PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
A CORTO PLAZO
*Dr. J. Humberto Mendoza Ramírez, ** Dra. Ma. Elena García Armenta, ***
Dra. Patricia García Armenta
(* Médico adscrito al Departamento de Traumatología y Ortopedia, Hospital Dr. Ángel Leaño.
** Director Médico, Representaciones e Investigaciones Médicas, S.A. de C.V. *** Gerente de
Investigación, Representaciones e Investigaciones Médicas, S.A. de C.V.)
Resumen
• Objetivos
Teniendo en cuenta la actividad analgésica y antiinflamatoria demostrada de meloxicam,
el objetivo de este trabajo fue evaluar las propiedades analgésicas administrado por vía
sublingual en pacientes con dolor agudo a corto plazo.
• Material y métodos
Estudio prospectivo aleatorio. Se incluyeron 100 pacientes con dolor agudo, los cuales
fueron divididos en 4 grupos de 25 sujetos cada uno. Al inicio, se realizó evaluación del
46
dolor mediante escala visual análoga (EVA), y medición del grado de alivio conseguido
(≥ 3 según la EVA). Todos los grupos recibieron por vía sublingual meloxicam 15 mg;
los grupos fueron conformados por: 25 sujetos con traumatismos leves a moderados,
25 sujetos con manifestaciones clínicas de osteoartrosis, 25 sujetos con periartritis de
hombro y/o cadera y 25 sujetos con distensiones musculares.
Una vez valorados los pacientes, se administró 15 mg de meloxicam sublingual. Se
evaluó el dolor en 4 momentos distintos: al inicio del tratamiento analgésico por vía
sublingual, a los 20 minutos, a las 48 horas posteriores, y a las 96 horas. Se utilizaron
la EVA, una escala numérica sencilla para valorar el dolor, la satisfacción del paciente al
final del estudio, la opinión del paciente sobre la medicación recibida y la necesidad de
medicación de rescate.
El análisis de los datos de la EVA se realizó con la t de Student para muestras no
pareadas. Los resultados de la necesidad de analgesia de rescate se analizaron con el
test de Fisher. Con un n=25 pacientes por grupo, se alcanzó un poder estadístico del
80% para demostrar diferencias en la evaluación de la EVA 1 punto.
• Resultados
En ninguno de los grupos se reportaron eventos adversos serios, se documentaron
como eventos adversos no serios, grupo 1: 1 caso (1%) gastritis y 2 casos (2%) nauseas;
en el grupo II, 2 casos (2%) dolor abdominal; y en el grupo I, II y III, 4 casos (4%)
mal sabor de boca (uno respectivamente). El promedio de edad fue de 38.4 años, el
sexo predominante fue el sexo femenino (57 casos) con relación al sexo masculino (43
casos).
Como resultado de este estudio, se obtuvo un descenso significativo de dolor en los
cuatro grupos de estudio. El promedio de la intensidad del dolor según la evaluación de
la EVA fue de 7.71 al ingresar al estudio, el promedio del tiempo transcurrido (durante
20 minutos posteriores a la ingesta del medicamento de estudio) del inicio de acción fue
aproximadamente 4.5 minutos.
La respuesta terapéutica documentada en promedio fue de 2 puntos en la primer
hora de administrado el fármaco de estudio, siendo estadísticamente significativa (p <
47
0.5); de igual manera, se documentó la analgesia al tercer y quinto día de tratamiento
(p< 0.5). La satisfacción del paciente fue excelente y muy satisfecho, con respecto
a la medicación recibida (p< 0.05). En la necesidad de rescate no hubo diferencias
significativas.
• Conclusiones
Meloxicam sublingual proporcionó una excelente y rápida respuesta analgésica,
demostrando su seguridad y eficacia por vía sublingual en el control del dolor agudo a
corto plazo.
Introducción
El dolor es una de las quejas más frecuentes dentro de la población. Acompaña a la
inmensa mayoría de las enfermedades y constituye, casi siempre, la causa que lleva a la
persona a buscar ayuda o a tratar de obtener alivio. El dolor es una percepción, y como
tal, es una de las salidas del sistema nociceptivo, el que por sí mismo es un componente
del equipo general de controles responsables de la homeostasis.
La lesión de un tejido resulta en la producción y acumulación de una variedad de
sustancias productoras de dolor, como son prostaglandinas, bradiquininas, serotonina
e histamina.
Las fibras ascendentes espinotalámicas, son la principal ruta hacia el cerebro para la
transmisión de información relacionada con el dolor, pero existen muchas otras vías que
también participan en menor grado.
Los impulsos del dolor transmitidos al tálamo, son enviados a diferentes áreas de la
corteza cerebral: el lóbulo parietal permite la localización e interpretación del dolor;
el sistema límbico está involucrado en las respuestas afectiva y autónoma al dolor; el
lóbulo temporal actúa en la memoria al dolor, y el lóbulo frontal evalúa la importancia
del dolor y la respuesta emocional al mismo.
El músculo es un tejido que está formado por un conjunto de células alargadas, las
fibras, que permiten la contractilidad y el movimiento de las diferentes partes del
48
cuerpo humano mediante un proceso de extensión y flexión. Los más de 600 músculos
del cuerpo funcionan como motor del movimiento.
Las lesiones musculares ocurren, muchas veces, durante actividades diarias de rutina,
y son aún más probables de ocurrir durante el ejercicio excesivo. Asumiendo que
la tensión “contribuye” a la lesión, y puesto que la tensión ocurre en movimientos
normales, la cuestión de la lesión del tejido se refiere más específicamente a cuando la
tensión de las fibras musculares, tejido conectivo y sus superficies de contacto, se hace
excesiva. Durante movimientos que han sido realizados rutinariamente durante meses,
el dolor severo muscular y la lesión pueden ocurrir “súbitamente”. Este fenómeno es
muy poco conocido. Sin embargo, si la tensión del tejido, es un factor contribuyente
a las distensiones musculares, entonces ¿cuáles tejidos están siendo excesivamente
distendidos y por qué ocurren? Obviamente, un conocimiento de las propiedades de
tensión-estrés (esto es, interacciones de unidades motoras en el músculo) del sistema
musculoesquelético in vivo durante movimientos normales, es esencial para responder
esta cuestión compleja.
Objetivos
Teniendo en cuenta la actividad analgésica y antiinflamatoria demostrada de meloxicam,
el objetivo de este trabajo es evaluar las propiedades analgésicas del mismo, administrado
por vía sublingual, en pacientes con dolor agudo a corto plazo.
Material y métodos
Tras la aprobación del Comité de Ética y del Comité de Investigación del Hospital Dr.
Ángel Leaño, y previa autorización del consentimiento informado de cada paciente, se
realizó un estudio prospectivo y aleatorio en el que incluimos 100 pacientes de edad
entre 18 y 70 años. Los grupos fueron conformados por: 25 sujetos con traumatismos
leves a moderados (torceduras, luxaciones, etcétera), 25 sujetos con manifestaciones
clínicas de osteoartrosis, 25 sujetos con periartritis de hombro y/o cadera, y 25 sujetos
con distensiones musculares. Los criterios de exclusión fueron las alergias conocidas a
cualquiera de los fármacos del estudio, antecedentes de problemas gastrointestinales
con los AINEs, embarazo y lactancia.
49
Se realizó evaluación de inicio de la analgesia posterior a la administración sublingual
de meloxicam 15 mg. Los pacientes permanecieron en el consultorio un mínimo de 20
minutos.
Fue valorado el dolor según la EVA, al inicio de la tolerancia oral (momento del inicio
del estudio) y medición del alivio conseguido. A las 48 y 96 horas se realizó visita al
consultorio, realizándose valoración del dolor mediante escala numérica sencilla (0
ningún dolor- 10 máximo dolor inimaginable). Se valoró también el grado de satisfacción
sobre alivio de dolor mediante escala de 5 puntos (5= muy satisfecho 4= satisfecho,
3= ni contento ni descontento, 2= descontento, 1= muy descontento), la opinión
sobre la medicación recibida (excelente, muy bueno, bueno, malo), y el número de
ocasiones en que el paciente utilizó la medicación de rescate. En cada valoración del
dolor posterior al ingreso, se valoraron los efectos adversos de la medicación. Fueron
excluidos del análisis estadístico cinco pacientes que presentaron algún efecto adverso
con los fármacos en estudio [grupo 1: gastritis (un caso), náuseas (2 casos), grupo 2:
dolor abdominal (2 casos)]. Con respecto a los pacientes que experimentaron mal sabor
de boca (4 casos), continuaron en el estudio clínico.
El análisis de los datos de la EVA se realizó con la t de Student para muestras no
pareadas. Los resultados de la necesidad de analgesia de rescate se analizaron con el
test de Fisher. Con un n=25 pacientes por grupo, se alcanzó un poder estadístico del
80% para demostrar diferencias en la evaluación de la EVA 1 punto.
Resultados
Se evaluaron 100 pacientes, encontrando diferencias significativas en cuanto a la edad,
sexo y patología existente, siendo los grupos de análisis, por tanto, no homogéneos
(Tabla 1).
Se excluyeron del análisis estadístico, por presentar efectos adversos al fármaco de
estudio, a cinco individuos por presentar intolerancia gastrointestinal: grupo 1: 1 caso
(1%) gastritis, 2 casos (2%) náuseas; grupo 2: 2 casos (2%) dolor abdominal.
50
Tabla I. Datos demográficos
Meloxicam
(n= 100)
Edad (en años)
38.4 (18-70)
Sexo
Varón
Mujer
43
57
La EVA al inicio de la tolerancia oral (inicio del estudio), fue en promedio de 7; se
documentó el promedio del tiempo transcurrido del inicio de acción, el cual fue
aproximadamente de 4.5 minutos. Los resultados de la escala numérica de dolor a las
48 y 96 horas, fueron estadísticamente significativos (p= < 0.05), siendo evaluados en
forma comparativa (promedio 7, 48 horas posteriores al inicio de la tolerancia 4 y 96
horas posteriores 1) (Tabla II).
Los resultados del grado de satisfacción sobre alivio del dolor (5=muy satisfecho y
1=muy descontento) fueron: grupo 1 (n= 25) de 5 (1-5), grupo 2 (n=25) 5 (1-5),
grupo 3 de 4 (1-5) y grupo 4 de 5 (1-5). La opinión sobre la medicación recibida (1=
excelente, 4= mala) fue de 1 para el grupo 1, de 1 para el grupo 2, de 2 para el grupo
3 y de 1 para el grupo 4. (Tabla III).
Tabla II. Resultados. Valores de la EVA
Visita Inicial
7
1 h posterior tolerancia vía oral
6
48 hrs
4
96 hrs
1
51
Tabla III. Resultados. Satisfacción. Opinión
Grupo 1
n= 25
Grupo 2
n= 23
Grupo 3
n= 24
Grupo 4
n=23
Muy satisfecho
Muy satisfecho
Satisfecho
Muy satisfecho
Excelente
Excelente
Muy bueno
Excelente
La necesidad de rescate, en número de dosis por paciente, fue en promedio de 4, no
existiendo diferencias significativas.
Discusión
La analgesia debe permitir que la calidad de vida del paciente sea equiparable al estado
de salud física; esta analgesia debe ser segura, con mínimos efectos secundarios, con un
rápido inicio de acción, con eficacia prolongada, que reduzca el número de dosificaciones
frecuentes, así como el riesgo de efectos secundarios e incremento de costos.
En nuestro estudio, la EVA fue disminuyendo en forma paulatina con mínimos efectos
secundarios, los niveles plasmáticos alcanzados del fármaco de estudio y, el diseño de
la formulación en sangre, se mantuvieron con la administración cada 12 horas y no
requirieron dosis frecuentes de rescate. El inicio de acción del fármaco de estudio fue
rápido, aproximadamente 5-10 minutos, con resultados de satisfacción y opinión por
parte del paciente.
El valor de la EVA a la hora de iniciada su tolerancia oral, fue muy representativo en
la capacidad analgésica del fármaco, aproximadamente a los 60 minutos se alcanzaron
los niveles de analgesia requeridos por el paciente y a las 12 hrs aproximadamente, se
alcanzaron los niveles estables del fármaco, disminuyendo en forma considerable la
necesidad de dosis de rescate.
Conclusiones
Meloxicam por vía sublingual proporciona una excelente analgesia en menor tiempo
(5-10 minutos aproximadamente), con mínimos efectos secundarios, haciéndolo una
excelente alternativa terapéutica en el manejo del dolor agudo a corto plazo.
52
INFORMACIÓN PARA PRESCRIBIR AMPLIA
I. DENOMINACIÓN DISTINTIVA
Dolocam®
II. DENOMINACIÓN GENÉRICA
Meloxicam
III. FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN
Tabletas
Cada tableta sublingual contiene:
Meloxicam............................................................................15 mg
Excipiente cbp.....................................................................1 tableta
IV. INDICACIONES TERAPÉUTICAS
DOLOCAM SUBLINGUAL. Está indicado para el tratamiento del dolor agudo a corto
plazo.
DOLOCAM SUBLINGUAL es un antiinflamatorio no esteroideo, inhibidor selectivo
de la COX-2, indicado para el tratamiento de la artritis reumatoide aguda y crónica;
de la osteoartritis (enfermedad articular degenerativa), de la periartritis de hombro y
de cadera, de la espondilitis anquilosante, así como de las distensiones musculares y
de los ataques de gota. DOLOCAM SUBLINGUAL es útil para el tratamiento de la
inflamación y del dolor secundario a traumatismos, así como de los procesos inflamatorios
de tejidos blandos (vías aéreas), padecimientos ginecológicos y dismenorrea primaria.
V. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
El meloxicam es un antiinflamatorio no esteroideo que tiene actividad antiinflamatoria,
analgésica y antipirética; posee un mecanismo de acción específico, inhibiendo
selectivamente la COX-2 en relación con la COX-1. La inhibición de la COX-2 es la
responsable de las acciones terapéuticas de los AINEs, y la inhibición de la COX-1 es la
responsable de los efectos secundarios a nivel gastrointestinal y renal.
El meloxicam se absorbe por completo después de su administración oral o
intramuscular; esta absorción no se modifica por la ingestión simultánea de alimentos
cuando es ingerido. Posterior a una administración oral, se obtienen concentraciones
53
máximas de 1.6 µg/ml en aproximadamente 50 a 60 minutos. La dosificación diaria
alcanza concentraciones plasmáticas entre 0.4-1.0 µg/ml ó de 0.8-2 µg/ml para dosis
de 7.5 y 15 mg respectivamente, y se obtienen concentraciones en estado de equilibrio
al cabo de un lapso de 3 a 5 días. El meloxicam se une a las proteínas plasmáticas en
un 99%, su volumen de distribución es bajo con variaciones interindividuales del 30 al
40%.
El meloxicam tiene una buena penetración en líquido sinovial con niveles equivalentes a
la mitad de las concentraciones plasmáticas. El meloxicam se metaboliza principalmente
por oxidación del grupo metilo de la molécula tiazolil. Tiene una vida media de eliminación
de aproximadamente 20 horas. El aclaramiento plasmático es de un promedio de 8
ml/min, y disminuye en sujetos de edad avanzada. Alrededor de la mitad de la dosis se
elimina por la orina y el resto lo hace a través de las heces; en orina se encuentran huellas
del fármaco sin modificar. La farmacocinética no se modifica en caso de insuficiencia
hepática o renal de grados medio a moderado.
VI. CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad conocida al principio activo o a cualquier componente de la fórmula.
Existe un riesgo de sensibilidad cruzada con el ácido acetilsalicílico y otros AINEs, por
lo que no debe prescribirse a pacientes con antecedentes de que la administración
previa de dichos fármacos haya dado lugar a manifestaciones de asma, angioedema o
urticaria. No se recomienda su empleo durante el embarazo y la lactancia, así como en
casos de úlcera péptica activa o de insuficiencia hepática o renal severa, ni en menores
de 12 años.
VII. PRECAUCIONES GENERALES
Debe tenerse precaución al igual que con otros AINEs en pacientes con enfermedad
acidopéptica o que se encuentren bajo tratamiento con anticoagulantes. Deberá
vigilarse a pacientes ancianos o con insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis hepática,
síndrome nefrótico o enfermedad renal previa, o sujetos sometidos a procedimientos
quirúrgicos mayores que se encuentren en riesgo de presentar hipovolemia, ya que son
más sensibles a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas renales, que son necesarias
para la adecuada perfusión renal, por lo que el volumen urinario y la función renal
deberán ser vigiladas desde el inicio del tratamiento.
54
VIII. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA
LACTANCIA
En los estudios efectuados no se han detectado efectos teratogénicos; sin embargo,
durante el embarazo o lactancia no se recomienda su uso.
IX. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS
Como sucede con otros AINEs, los síntomas gastrointestinales han sido los más
frecuentes: dispepsia, náusea, diarrea, dolor abdominal, vómito, constipación y
flatulencia.
Puede presentarse prurito y rash cutáneo, cefalea, mareo, anemia y edema.
X. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO
Tiene interacciones con otros AINEs, inclusive salicilatos en dosis altas, anticoagulantes
orales y parenterales, litio y metotrexato, antihipertensivos como beta-bloqueadores y
algunos inhibidores de la ECA.
XI. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO
Al igual que con otros AINEs, ocasionalmente pueden presentarse elevaciones de las
transaminasas séricas o de otros indicadores de la función hepática.
XII. PRECAUCIONES Y RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS,
TERATOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD
No tiene actividad carcinogénica. No se han reportado efectos teratogénicos,
mutagénicos ni alteraciones sobre la fertilidad.
XIII. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Vía de administración: sublingual
Dosis: DOLOCAM SUBLINGUAL se administra colocando la tableta debajo de la
lengua, hasta su disolución completa. No se debe ingerir la tableta completa, una sola
toma al día.
55
XIV. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE SOBREDOSIS O INGESTA
ACCIDENTAL
No se han reportado casos de sobredosificación, sin embargo en caso de que se
presentaran, se recomienda el vaciamiento gástrico y tratamiento sintomático. Puede
acelerarse la eliminación del meloxicam administrando 4 mg de colestiramina cada 8
horas.
XV. PRESENTACIÓN O PRESENTACIONES
Caja con 1,2, 4, 6, 8, y 10 tabletas sublinguales de 15 mg de meloxicam en envase de
burbuja.
XVI. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO
Consérvese en lugar fresco y seco
Protéjase de la luz
XVII. LEYENDAS DE PROTECCIÓN
Literatura exclusiva para el médico
Su venta requiere receta médica
No se deje al alcance de los niños
No debe administrarse a mujeres embarazadas y lactando, ni en menores de 12 años
XVIII. NOMBRE DEL LABORATORIO Y DIRECCION
REPRESENTACIONES E INVESTIGACIONES MÉDICAS, S.A. de C.V.
CARRETERA A NOGALES No. 850
LA VENTA DEL ASTILLERO C.P. 45220
ZAPOPAN, JALISCO, MÉXICO.
XIX. NÚMERO DE REGISTRO
Reg. No. SSA 370M2006
SSA IV
56
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. José Luis Díaz. La identidad del dolor: ¿lesión, congoja, lamento o neuromatriz? Localización: Salud
mental, ISSN 0185-3325, Vol. 28, Nº. 2, 2005, pág. 13.
2. Anand, KJS, CRAIG, KD. Newperspectives on the definition of pain. Pain 1996;67:3-6.
3. Merskey, H, BoGOuR, N. Classification of chronic pain: Description of chronic Pain Syndromes and
Definitions of Pains Terms, IASP Press, Seattle, 1994.
4. Moskowitz R, Hagi T. Genetics and osteoarthritis. Bull Rheum Dis 1992; 41: 4-6.
5. Vikkula M, Palotie A, Ritvaniemi P. Early onset osteoarthritis linked to the type II procollagengene.
Arthritis Rheum 1992; 36: 401-109.
6. Byers V. Pathogenesis and treatment of ostearthritis. In the medical clinics of north Am(ed): USA,
Saunders 1997: 85 -112.
7. Doherty M. Clinical features and subset characterization. In Doherty M (es): Ostearthritis, London, Wolfe
1994: 61-83.
8. Escamilla R.F., Glenn S.F., Barrentine K.E., Willk K.E., Andrews J.R. (Abstract, 1998). Biomechanics of the
knee during closed kinetic chain and open kinetic chain exercises, Med. Sci. Sports Exerc., Vol 30, Nº4, pp
556-569, 1998.
9. Felson DT, Niaumark A, Anderson J et al. The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly the
Framingham osteoarthritis study. Arthritis Rheum 1987; 30: 914-918.
10. Cooper C, Dieppe D. The epidemiology of OA. In Doherthy, M (ed): Osteoarthritis, London, Wolfe, 1994:
15-28.
11. Felson DT, ZhangÑ Y, Anthony JM, Naimark A, Anderson JJ. Weight loss reduces the risk for syntomatic
knee Osteoartritis in women. Ann Intern Med 1992; 117: 535-539.
12. Komi, P.V. (1992). Strength and Power in Sports, Blackwell Science Editorial, London
13. Blanco-García FJ, Hernández Royo A, Trigueros JA, Gimeno Marques A, Fernández Portal L, Badia
Llach X. Guía de práctica clínica en artrosis de rodilla. SER Madrid: Editorial You&US; 2003.
14. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing
Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials. Ann Rheumat Dis 2003; 62: 1.14555.
15. Manek NJ, Lane NE. Osteoarthritis: Current concepts in diagnosis and management. Am Fam Phys 2000;
61:1.795-804.
16. Dougados M, Nguyen M, Berdah L, Maziéres B, Vignon E, Lequesne M. Evaluation of the structuremodifying effects of diacerein in hip osteoarthritis: ECHODIAH, a three-year, placebo-controlled trial.
Evaluation of the Chondromodulating Effect of Diacerein in OA of the Hip. Arthritis Rheum. 2001
Nov;44(11):2539–2547.
17. Felson D. The course of ostearthritis and factors that effect. Rheum Dis Clin Borth Am 1993; 19: 607615.
18. Best M. T., Garret W.E. Hamstrings Strains: Expediting Return To Play, The Physician and Sportsmedicine,
Vol 24, Nº8, August 1996.
19. Blanco FJ, Fernández-Sueiro JL. Artrosis: concepto, clasificación epidemiológica y patogenia: En: Pascual
E, Rodríguez Valverde V, Carbonell J, Gómez-Reino J. eds. Reumatología: Enfermedades del Aparato
Locomotor, Madrid: Aran, 1998; 1: 1.609-1.642
20. Carman W, Sowers M, Hawthorne V, Weissfeld L. Obesity as a risk factor for osteoarthritis of the hand
and wrist: A prospective study Am J Epidemiol 1994; 139: 119-129.
21. Cooper C. Occupational activity and the Risk of Osteoarthritis. J Rheumatol 1994; 22 (Supl. 43). 10-12.
22. Hawkey C, Kahan A, Steinbruck K, et al. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared to diclofenac
in osteoarthritis patients. Br J Rheumatol 1998;37:937-45.
57
23. American College of Rheumatology Ad Hoc. Committee on Clinical Guideline. Guideline for monitoring drug
therapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1996; 39 (5):723-319
24. American College of Rheumatology. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis 2002 Update.
Arthritis Rheum. 2002; 46:328-346.
25. Guipcar. Guía de práctica clínica para el manejo de la Artritis Reumatoide en España. Sociedad Española
de Reumatología. Madrid, 2001.
26. LMJ Helenius ab; D. Hallikainen c; I. Helenius a; JH Meurman ab; S. Koskimies d; P. Tervahartiala c; L.
Kivisaari c; J. Hietanen be; R. Suuronen ab; C. Lindqvist ab; M. Leirisalo-Repo f HLA-DRB1*. Alleles
and temporomandibular joint erosion in patients with various rheumatic diseases. Scandinavian Journal of
Rheumatology, Vol 33(1) January 2004, p24-2.
27. Wenneberg B, Könönen M, Kallenberg A. Radiographic changes in the temporomandibular joint of patients
with rheumatoid arthritis, psoriatic, arthritis, and ankylosing spondylitis. J Craniomandib Disord. 1990
Winter;4(1):35-9.
28. Chen, Lan X1. Treatment of gout: what is new and how can we handle gout better? Aging Health, Volume
2, Number 4, August 2006 , pp. 525-527(3).
29. Eliseo Pascual, MD, PhD; Enrique Batlle-Gualda, MD, PhD; Agustín Martínez, MD; José Rosas, MD;
and Paloma Vela, MD, PhD. Synovial Fluid Analysis for Diagnosis of Intercritical Gout Ann Inter Med 16
November 1999 | Volume 131 Issue 10, 756-759.
30. Agudelo CA, Weinberger A, Schumacher HR, Turner R, Molina J. Definitive diagnosis of gout by identification
of urate crystals in asymptomatic metatarsophalangeal joints. Arthritis Rheum. 1979 May;22(5):559-60.
31. Rodríguez-Hernández JL. Osteomuscular and rheumatic pain. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 94-102.
32. Aliaga L, et al. Tratamiento del Dolor. Barcelona: Permanyer S.L., 2002.
33. Bonica JJ, et al. The Managements of Pain. Philadelphia: Lea & Febiger, 1990.
34. Noble S, Balfour JA. Meloxicam. Drugs 1996; 51: 424-30.
35. Clain, M. R.; Baxter, D.E. Achilles Tendinitis. Foot and Ankle. Vol. 13, No. 8, (482-487), 1992.
36. Scioli, M.W. Achilles tendinitis. Clin. Orthop. Vol. 25, No 1, enero 1994.
37. Okeson Jeffrey P. Management of Temporomandibular Disorders and Oclussion. Third Failion. Mosby.
1993.
38. Okeson Jeffrey P. Bell’s Orofacial Pains. Fifth Edition. Quintessence. 1995.
39. Okeson Jeffrey P. Conservalive Management of Masticatori Disorders. Proceedings American Equilibratien
Society. 32 Meeling. Chicago. 1997.
40. Yocum D, Fleischmann R, Dalgin P, et al. Safety and efficacy of meloxicam in the treatment of osteoarthritis:
a 12-week, double-blind, multiple-dose, placebo-controlled trial. The Meloxicam Osteoarthritis Investigators.
Arch Intern Med 2000; 160: 2947-54.
41. Okeson Jeffrey P. Hayes DL. Longterm results of treatment for temporomandibular disorders and evaluation
by patiens. J. Am Dental Associations 112:473. 1986.
42. Syrop S. Pharmacologic Therapy. In Kaplan A. and Assael L., (eds): Temporomandibular Disorders, Diagnosis
and Treatment. WB Saunders Co. USA 1991; pp. 501-514.
43. Okeson J. Oclusión y Afecciones Temporomandibulares. Mosby/Doyma Libros. Tercera Edición. 1995;
pp. 3-20.
44. Gregg J., Rugh J. Pharmacological Therapy. In Mohl and others, (eds): A texbook of Occlusion. Quintessence
Publishing Co. Inc. 1988. 351-356
45. Davis R. and Brogden R. Pharmacotherapy. In Mc Neill Ch: Current Controversies in TMD. Quintessence
Publishing Co. Inc. January 1991; pp. 153-156.
46. Lefebvre G, Pinsonneault O, Antao V. Primary dysmenorrhea consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can.
2005 Dic;27(12):1117-46.
58
47. Coco A. Primary Dysmenorrhea. American Family Physician. August, 1999. Vol. 60.Nº 2.
48. Dawood MY. Primary dysmenorrhea: advances in pathogenesis and management. Obstet Gynecol. 2006
Aug;108(2):428-41.
49. Devoto, E. Evolución y Pronóstico de los Trastornos Menstruales en la Adolescencia. Rev Chil Obstet
Ginecol. 2002; 67 (5):412-420.
50. Parker JD, Leondires M, Sinaii N. Persistence of dysmenorrhea and nonmenstrual pain after optimal
endometriosis surgery may indicate adenomyosis. Fertil Steril. 2006 Sep;86(3):711-5. Epub 2006 Jun 16.
51. Proctor M, Farquhar C. Diagnosis and management of dysmenorrhoea. BMJ. 2006 May 13;332(7550):11348.
52. Andersch B, Milsom I. Primary Dysmenorrhea American Family Physician, August, 1999 by Andrew S.
Coco
53. Instituto Catalá de Farmacología Universidad Autónoma de Barcelona. Butlletí groc. Vol 10n2. marzoabril1997. Meloxicam implicaciones clínicas de la inhibición selectiva de la ciclooxigenasa.
54. University of Texas at Austin, School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program. Recommendations for
the treatment of dysmenorrhea. University of Texas at Austin, School of Nursing; 2001. 8 p.
55. Marjoribanks, J; Proctor, ML; Farquhar, C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for primary dysmenorrhea
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005.
56. R. Quentina, J. Lansacb. Enfermedad inflamatoria pélvica: tratamiento médico. European Journal of
Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española)2001; 1: 104-107
57. Beigi RH, Wiesenfeld HC. Pelvic inflammatory disease: new diagnostic criteria and treatment. Obstet
Gynecol Clin Norh Am. 2003; 30 (4): 777-93
58. Steingrimsson O, Olafsson JH, Thorarisson H, Ryan RW, Johnson RB, Tilton RC. Azithromycin in the
treatment of sexually transmitted disease. J Antimicrob Chemother 1990; 25 (suppl A): 109-14.
59. Davies NM, Skjodt NM. Clinical pharmacokinetics of meloxicam: a cyclo-oxygenase-2 preferential
nonsteroidal anti-inflammatory drug. Clin Pharmacokinet 1999; 36: 115-26.
60. G Gala Ortiz, Fernández Ordóñez., Unidad de alergología Hospital Cruz Roja Guijon. Alergol inmunol
clin 2003, 18: 275-279. Tolerancia a meloxicam en pacientes intolerantes a antiinflamatorios no
esteroideos.
61. R. Devesa*; M. Ulloa. Cirugía Plástica ** Sumario Cirugía Plástica en Ginecología Nº 43 > (*) Instituto
Universitario Dexeus, Barcelona (**) Hospital Nuestra Señora del Belén, La Coruña
62. Dequeker J, Hawkey C, Kahan A, et al. Improvement in gastrointestinal tolerability of the selective
cyclooxygenase (cox)-2 inhibitor, meloxicam, compared with piroxicam: results of the safety and efficacy
large-scale evaluation of cox-inhibiting therapies (select) trial in osteoarthritis. Br J Rheumatol 1998;37:94651.
59
60