Understanding the Health Insurance Marketplace-SPA-Final-508

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La Ley de Protección al Paciente y del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010 y la Ley de Reconciliación del Cuidado de Salud y Educación de 2010 se conocen en su conjunto como “Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio”. Para los propósitos de esta presentación, nos referiremos a ellas en su conjunto como la “ley de cuidado de salud”. Esta sesión se centra en el Mercado de seguros de salud (que a veces se le llama “Mercado de seguros” o “Intercambio”) y otras disposiciones de la ley de cuidado de salud. Este módulo de capacitación fue creado y aprobado por los Centros de Servicio de Medicare y Medicaid (CMS), la agencia federal que administra Medicare, Medicaid, el Programa de Seguro Médico para los Niños (CHIP) y el Mercado de seguros médicos facilitado por el gobierno federal. La información contenida en este módulo se corrigió hasta marzo del 2014.
Para consultar las actualizaciones a la ley de cuidado de salud, visite HHS.gov/healthcare.
Este producto del Programa Nacional de Entrenamiento de los CMS no es un documento legal. En los estatutos, regulaciones y reglas relevantes se incluye una guía legal oficial.
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Marzo del 2014
Esta sesión lo ayudará a:
▪
Explicar el Mercado de seguros médicos
▪
Definir quién puede ser elegible
▪
Explicar el proceso de inscripción
▪
Definir las opciones para las personas con ingresos limitados ▪
Localizar recursos
Marzo del 2014
Esta sesión incluye los siguientes temas:
1.Mercado de seguros médicos (Mercado de seguros)
2.Elegibilidad de inscripción
3.Nuevas maneras de reducir los costos
• Primas mensuales y
• Costos de bolsillo
4.Medicaid y el Programa de Seguro Médico para los Niños (CHIP) 5.Ayuda con la solicitud y la inscripción
6.Puntos clave Marzo del 2014
El Mercado de seguros de salud está diseñado para ayudarlo a encontrar y comprar un seguro médico que se ajuste a su presupuesto.
Los planes en el Mercado de seguros de salud ofrecen una cobertura amplia, desde doctores y medicamentos hasta visitas al hospital, o proveen solamente beneficios dentales. Los planes del Mercado de seguros de salud se llaman Planes de Salud Autorizados (QHP). Usted puede comparar todas sus opciones de seguro por precio, beneficios, calidad y otras características que pueden ser importantes para usted, en un idioma sencillo y comprensible.
A veces nos referimos al Mercado de seguros como Intercambios. Usted podrá saber que está obteniendo un plan médico de calidad porque la información sobre la cobertura y los beneficios y las tasas de la prima están siempre disponibles.
También hay un Mercado de seguros para los pequeños empleadores. Este se conoce como Programa de Opciones de Salud para los Pequeños Negocios, o SHOP. Más adelante hablaremos brevemente del SHOP. Esta sesión se centra en el Mercado de seguros individual.
Health Insurance Mercado de seguros 101
Marzo del 2014
Con una solicitud del Mercado de seguros usted puede averiguar si puede obtener costos más bajos basado en sus ingresos, comparar sus opciones de cobertura e inscribirse. A través de este proceso, usted puede saber si es elegible para: ▪ Cobertura de un Plan de Salud Autorizado (QHP).
▪ Crédito tributario para las primas para reducir lo que paga por su prima mensual del plan de salud
▪ Reducción de los costos compartidos para disminuir lo que paga de su bolsillo por costos como deducibles, copagos y coseguro.
▪ Otros programas de cobertura de salud, como Medicaid (un programa federal/estatal que cubre a determinadas personas de bajos ingresos y recursos) y el Programa de Seguro Médico para los Niños (CHIP) (que cubre a determinados niños).
El Mercado de seguros ofrece competición, opciones y potencial. Las compañías de seguro competirán por el negocio en un campo equilibrado y transparente.
Marzo del 2014
El Mercado de seguros solo ofrece Planes de Salud Autorizados que cumplen con determinados estándares, garantizan alta calidad y cubren los beneficios de salud esenciales como servicios de urgencia, hospitalización, medicamentos recetados, servicios preventivos y bienestar y cuidados de maternidad y del recién nacido. Los Planes de Salud Autorizados proveen las protecciones básicas al consumidor, incluyendo las protecciones que ponen fin a los límites de por vida y anuales de la cantidad en dólares de la cobertura de los beneficios de salud esenciales. Los límites de por vida a los beneficios de salud esenciales están prohibidos en todos los planes de salud integrales. El Mercado de seguros provee información sobre las primas, los deducibles y los gastos de bolsillo de los planes antes que usted decida inscribirse. Esto le permite comparar los costos y la cobertura entre los planes de seguro de salud que se ofrecen. Estos son los estándares federales mínimos, pero los estados tienen flexibilidad para establecer los estándares de sus propios Mercados de seguros.
Marzo del 2014
Un Plan de Salud Autorizado (QHP) es un plan de salud certificado por el Mercado de seguros, provee los beneficios de salud esenciales, cumple con los límites establecidos sobre los costos compartidos (como las cantidades máximas de los deducibles, copagos y
gastos directos de su bolsillo), y cumplen otros requisitos. Un QHP tiene que estar autorizado por cada Mercado de seguros en el que se venda.
Además de esto, un QHP lo tiene que ofrecer una compañía de seguros que:
▪ Tiene licencia y está en regla para ofrecer cobertura de salud en cada estado en el que la compañía ofrezca cobertura de seguro de salud;
▪ Esté de acuerdo con ofrecer al menos un QHP en el nivel Plata y al menos un plan en el nivel Oro en cada Mercado de seguros;
▪ Está de acuerdo con ofrecer cero costos compartidos o una variación de costos compartidos limitados a los indígenas americanos y nativos de Alaska en cualquier categoría de plan;
▪ Está de acuerdo con cobrar la misma tasa de prima para cada QHP, independientemente de si el plan se ofrece directamente a través de la compañía de seguros o a través de un agente; ▪ Está de acuerdo con ofrecer cero costos compartidos o una variación de costos compartidos limitados a los indígenas americanos y nativos de Alaska en cualquier categoría de plan; and
▪ Cumple con las regulaciones desarrolladas por la Secretaría bajo la Sección 1311(d) y otros requisitos similares según lo pueda establecer un Mercado de seguros aplicable.
Marzo del 2014
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Costo determina el establecimiento de un paquete de Beneficios de Salud Esenciales (EHB) que por lo general incluye cobertura de los EHB (según lo define la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos (la Secretaría). La ley estipula que los EHB tengan un alcance similar a los beneficios cubiertos por un típico plan de empleador, y que cubran al menos las 10 categorías siguientes:
1.Servicio a pacientes ambulatorios (el cuidado de paciente externo que usted recibe sin que lo ingresen en un hospital)
2.Servicios de urgencia
3.Hospitalización
4.Maternidad y cuidado al recién nacido (cuidado antes y después de que nazca su bebé)
5.Servicios de enfermedades de salud mental y abuso de sustancias, incluidos tratamientos de salud de conducta (esto incluye asesoramiento y psicoterapia)
6.Medicamentos recetados
7.Servicios y dispositivos para rehabilitación (servicios de cuidado de salud que lo ayudan mantener, aprender o mejorar las destreza y el funcionamiento para la vida diaria)
8.Servicios de laboratorio
9.Servicios preventivos y de bienestar y control de enfermedades
10.Servicios de pediatría, incluyendo cuidado oral y de la vista (los servicios de cuidado oral los puede proveer un plan independiente)
AVISO: El Mercado de seguros solo ofrece QHP, incluyendo planes dentales QHP independientes que cubren beneficios esenciales de salud dental pediátrica. Cada estado tiene un plan que es punto de referencia y base de lo que tienen que cubrir los QHP como beneficios esenciales de salud. Si el plan que es punto de referencia básico de un estado no tiene cobertura pediátrica dental o de la vista, tiene que complementarse con un plan pediátrico de la vista/dental de FEDVIP o los beneficios separados de CHIP del estado si estos existen. Los beneficios pediátricos tienen que estar cubiertos para las personas menores de 19 años de edad, pero los estados tienen la flexibilidad de extender la cobertura pediátrica más allá de los 19 años.
Marzo del 2014
Los planes en el Mercado de seguros están separados fundamentalmente en 4 categorías de planes
— Bronce, Plata, Oro y Platino — basado en el por ciento que paga el plan del costo promedio de proveer los beneficios de salud esenciales (EHB) a los miembros. La categoría de plan que usted elija determina la cantidad total que es probable que gaste en los beneficios de salud esenciales durante el año. Los beneficios/servicios de salud esenciales que se cubren no varían en estas categorías.
Cada una de las categorías del plan se asocia con un valor actuarial, o AV, el cual, en la suma de una población total estándar, se puede considerar una medida de resumen general de la generosidad del plan de salud. El AV representa el por ciento que representa el total permitido de los costos de beneficios pagados, basado en la provisión de los EHB. Por ejemplo, si un plan tiene un AV de 70%, como promedio, usted sería responsable del 30% de los costos de todos los beneficios cubiertos. Las categorías de planes de salud son las siguientes: ▪ Nivel Bronce ‐ un plan de salud que tiene un AV de 60%. ▪ Nivel Plata ‐ un plan de salud que tiene un AV de 70%. ▪ Nivel Oro ‐ un plan de salud que tiene un AV de 80%. ▪ Nivel Platino‐ un plan de salud que tiene un AV de 90%.
Sin embargo, usted sería responsable de un por ciento mayor o menor del total de los servicios cubiertos para el año, dependiendo de sus necesidades reales de cuidados médicos y los términos de su póliza de seguros. Aunque las primas no se tienen en cuenta para calcular el AV, por lo general los planes con AV más altos y costos compartidos más generosos tienden a tener primas más altas.
March 2014
Los planes catastróficos generalmente le exigen que usted pague todos los costos médicos hasta cierta cantidad, generalmente varios miles de dólares. Los costos por los beneficios de salud esenciales que sobrepasen esa cantidad los paga generalmente la compañía de seguros. Los planes catastróficos generalmente tienen primas más bajas, protegen contra altos costos directos de su bolsillo y cubren 3 visitas anuales de cuidado primario al año sin tener que satisfacer su deducible primero, y servicios preventivos sin costo alguno. Están disponibles solo para menores de 30 años y para personas que hayan recibido una exención por “dificultad” debido a que el Mercado determinó que no podían costear una cobertura de salud. Cada miembro de la familia deberá cumplir con los requisitos de elegibilidad para comprar un plan catastrófico. AVISO: Las personas que se inscriban en planes de salud catastróficos no son elegibles para recibir créditos fiscales para la prima para reducir sus pagos de prima mensuales. 10
March 2014
La nueva ley de cuidado de salud exige que todas las personas que puedan económicamente asumir responsabilidad por su propio seguro médico lo hagan obteniendo una cobertura o pagando una multa (pago de responsabilidad compartida).
A partir del 2014, todas las personas deberán tener una cobertura esencial mínima, tener una exención del pago de responsabilidad compartida (multa), o pagar una multa. Si usted tiene una cobertura esencial mínima, no tiene que hacer nada. Usted ya está cubierto. Si califica para una exención, no tendrá que pagar la multa aunque no tenga cobertura. Pero, si no tiene cobertura, y no califica para una exención, tiene que pagar una multa. Veamos qué significa todo esto.
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Marzo del 2014
La Cobertura esencial mínima es aquella que cumple con un estándar que provee los beneficios de salud esenciales (que se muestran en la diapositiva 8). Si usted tiene alguno de los tipos de cobertura que se relacionan aquí, ya tiene cobertura esencial mínima y no tiene que hacer nada. Alrededor del 85% de los estadounidenses ya tiene cobertura esencial mínima.
▪ Cobertura patrocinada por el empleador, incluyendo de COBRA y retiro
▪ Medicare Parte A (incluyendo Planes Medicare Advantage)
▪ Medicaid
▪ Programa de Seguro Médico para los Niños (CHIP)
▪ Cobertura del Mercado de seguros
▪ Cobertura individual (fuera del Mercado de seguros)
▪ TRICARE o ciertos tipos de cobertura de VA La cobertura esencial mínima no incluye una cobertura que solo provea beneficios limitados, como la cobertura solo de la vista o dental, compensación al trabajador, políticas relacionadas con incapacidad y Medicaid que solo cubre determinados beneficios como planificación familiar.
AVISO: Los siguientes también se consideran cobertura esencial mínima: cobertura provista a los voluntarios de los Cuerpos de Paz; cobertura bajo el Programa de Beneficios de Salud de los Fondos no Asignados; Asistencia Médica a los Refugiados con el apoyo de la Administración de Asuntos de Niños y Familias; cobertura de salud autofinanciada que les ofrecen las universidades a los estudiantes para años de pólizas que comiencen el 31 de diciembre de 2014 o antes de esa fecha (para años posteriores de pólizas, los patrocinadores pueden solicitar a HHS para que los reconozcan como cobertura esencial mínima); y los grupos de alto riesgo de los estados para los planes o pólizas que comiencen el 31 de diciembre de 2014 o antes de esa fecha (para años posteriores de pólizas, los patrocinadores de estos programas pueden solicitar a HHS para que los reconozcan como cobertura esencial mínima).
Marzo del 2014
Si usted no tiene cobertura esencial mínima, puede ser que tenga que pagar una multa. Puede recibir una exención de la multa por una de las siguientes razones: conciencia religiosa; membresía en un ministerio de atención médica compartida; membresía en una tribu indígena reconocida por el gobierno federal; usted no tiene que presentar declaración de impuestos (el ingreso del hogar está por debajo del umbral mínimo); si usted tiene un periodo corto sin cobertura* (menos de 3 meses consecutivos); usted ha sufrido alguna dificultad (una circunstancia que afecta su capacidad de comprar seguro médico ); tiene opciones de cobertura que no puede pagar (el mínimo que tiene que pagar por las primas es más del 8% del ingreso de su hogar), está encarcelado**; no está presente legalmente en los EE. UU. (no es ciudadano o nacional de los EE. UU., ni es residente legal en los EE. UU.). Para solicitar una exención basada en que no puede pagar la cobertura; membresía en un ministerio de atención médica compartida; membresía en una tribu reconocida por el gobierno federal, incluyendo accionistas de corporaciones regionales o de aldeas de nativos de Alaska; o por estar encarcelado, usted tiene dos opciones: puede reclamar estas exenciones cuando presente su declaración de impuestos federales del 2014, que se debe presentar en abril del 2015, o puede presentar una solicitud de exención en el Mercado de seguros (www.HealthCare.gov/exemptions). Para solicitar un exención basada en una membresía en una secta religiosa reconocida, cuyo miembros se opongan al seguro; elegibilidad para servicios a través de proveedor de servicios de salud para indígenas; o una de las exenciones por “dificultad”, usted completa la solicitud de exención en el Mercado de seguros.
Si sus ingresos son tan bajos que no debe presentar una declaración de impuestos, no necesita solicitar una exención. Esto es cierto incluso si usted presenta una declaración de impuestos para recibir el dinero que le descontaron de sus cheques de pago. Usted no tendrá que pagar la multa.
Si usted tiene una interrupción de cobertura de menos de 3 meses, o si no está legalmente presente en los EE. UU., no necesita solicitar una exención. El IRS se ocupará de esto cuando usted presente su declaración de impuestos.
*Si usted tiene dos interrupciones cortas durante el año, esta exención se aplica solo a la primera.
**Para los fines del Mercado de seguros, “encarcelado” significa que pasa un periodo en prisión o cárcel. Encarcelación no significa vivir en su casa o una instalación residencial bajo la supervisión del sistema de justicia penal, o vivir allí voluntariamente. En otras palabras, encarcelación no incluye libertad condicional, bajo palabra o detención domiciliaria. Para más información, vea Exenciones a la multa del Mercado de seguros, Producto de CMS No. 11733‐P. Marzo del 2014
Si usted tiene alguna de las siguientes circunstancias que afectan su capacidad de comprar cobertura de salud, puede calificar para una exención por “dificultad”:
▪ No tiene casa.
▪ Lo desalojaron en los últimos 6 meses o estaba enfrentando desalojo o ejecución hipotecaria.
▪ Recibió una factura final o de cierre de una empresa de servicios públicos
▪ Ha sido víctima de violencia doméstica recientemente
▪ Acaba de sufrir recientemente la muerte de un familiar cercano
▪ Ha sido víctima de un incendio, inundación u otro desastre natural o provocado por el hombre que causó daños considerables a su propiedad.
▪ Se declaró en bancarrota en los últimos 6 meses.
▪ Tiene gastos médicos que no ha podido pagar en los últimos 24 meses
▪ Ha experimentado aumentos inesperados en gastos necesarios debido al cuidado de un familiar enfermo, discapacitado o anciano.
▪ Espera declarar a un hijo como dependiente para los impuestos a quien le han denegado la cobertura en Medicaid y CHIP, y una orden de los tribunales le exige a otra persona que le dé apoyo médico al menor. En este caso, usted no tiene que pagar la penalidad por el hijo.
▪ Como resultado de una decisión de apelación de elegibilidad, usted es elegible para inscribirse en un Plan de Salud Autorizado (QHP) a través del Mercado de seguros, menores costos en sus primas mensuales o reducciones de los costos compartidos por el periodo en que no estuvo inscrito en un QHP a través del Mercado de seguros.
▪ Se determinó no elegible para Medicaid porque su estado no extendió la elegibilidad para Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.
▪ Su plan de seguro individual fue cancelado y usted cree que no puede pagar otros planes del Mercado de seguros.
Marzo del 2014
La ley de cuidados de salud estipula que todas las personas que puedan pagarlo asuman la responsabilidad por su propio seguro médico obteniendo cobertura o pagando una multa. Las personas que optan por no tener una cobertura de salud también tendrán que pagar todo el costo de toda su atención médica. Esas personas no estarán protegidas del tipo de cuentas médicas extremadamente altas que conducen a veces a la bancarrota. De acuerdo con la Oficina de Presupuesto del Congreso, se espera que menos del dos por ciento de los estadounidenses opten por seguir sin cobertura y pagar la multa.
Si usted se inscribe para la cobertura del Mercado de seguros antes del 31 de marzo de 2014, no tendrá que pagar una multa por la brecha en la cobertura en el 2014. Para más información, visite http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Fact‐Sheets‐and‐FAQs/Downloads/enrollment‐period‐faq‐
10‐28‐2013.pdf.
Después que termine el periodo abierto de inscripción el 31 de marzo de 2014, usted no podrá obtener cobertura de salud a través del Mercado individual de seguros hasta el próximo periodo abierto de inscripción anual, a menos que tenga un evento calificado que provea un periodo
especial de inscripción. Marzo del 2014
La penalidad en 2014 se calcula de 2 maneras. Usted pagará la mayor de estas dos cantidades:
▪ 1% del ingreso anual de su hogar. La penalidad máxima es igual al costo nacional promedio de la prima para un plan bronce.
▪ $95 por persona por el año ($47.50 por niño menor de 18 años). La penalidad máxima por familia usando este método es de $285.
La multa en 2014 es $95 por adulto y $47.50 por niño (hasta $285 por familia), o el 1.0% del ingreso anual, la cantidad que sea mayor. La multa no puede ser mayor que el costo nacional promedio de la prima para un plan Bronce del Mercado para el tamaño de la familia correspondiente. Las cantidades aumentan después del 2014. Pero es importante recordar que quien pague la multa no obtendrá una cobertura de seguro médico.
Usted paga la multa cuando presente su declaración de impuestos federal del 2014 en el 2015, y en lo adelante. El IRS trabaja regularmente con los contribuyentes que deben cantidades que no pueden pagar. La ley le prohíbe al IRS usar gravámenes o recaudaciones fiscales para cobrar cualquier pago que usted deba relacionado con el requisito de responsabilidad individual (conocido también como pago de responsabilidad compartida individual) si usted, su cónyuge o dependiente incluidos en su declaración de impuestos no tiene una cobertura esencial mínima.
Cualquier penalidad que los contribuyentes estén obligados a pagar por ellos mismos o por sus dependientes se tiene que incluir en su declaración para el año fiscal. Las personas que presentan declaraciones de impuestos juntas comparten la responsabilidad por la penalidad por igual. Para la cobertura en el 2014, aunque no se considera cobertura esencial mínima, las personas con Medicaid que cubre solo la planificación familiar, Medicaid relacionado con el embarazo, servicios de Medicaid relacionados con la tuberculosis, Medicaid para situaciones médicas de urgencia, ciertos proyectos de demonstración de la Sección 1115, cobertura para personas con necesidades médicas, cuidado de espacio disponible, o bajo TRICARE recibiendo cuido en acto de servicios, no estarán sujetos a la multa.
Marzo del 2014
Otra parte del Mercado de seguros les facilita a los pequeños empleadores proveerles seguro médico a sus empleados. Esta se llama Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios (SHOP). Los empleados elegibles pueden definir cuánto quieren contribuir a la cobertura de sus empleados y tienen acceso a un crédito fiscal para pequeños negocios si son elegibles. Como cualquier otra persona que compre una cobertura no heredada en el mercado de pequeños grupos, ellos también tendrán el beneficio de nuevas protecciones que los ayudarán a obtener el mejor servicio posible por el dinero de sus primas. Los pequeños empleadores pueden visitar el sitio web del IRS (IRS.gov) o consultar con las personas que les hacen la declaración de impuestos para obtener más detalles. El IRS ha publicado una guía que dispone que los empleadores en determinados condados de Washington y Wisconsin no tienen que comprar un Plan de Salud Autorizado a través de SHOP para reclamar el crédito en el 2014.
Marzo del 2014
El Mercado de seguros de SHOP está abierto a los empleadores con 50 empleados o menos en el 2014. En el 2016, el programa estará abierto para las empresas con 100 empleados o menos en todos los estados, y algunos estados podrían optar por extender antes la elegibilidad de estos. El Mercado de seguros de SHOP es parte del Mercado de seguros médicos. Este les da a las pequeñas empresas y a sus empleados acceso a Planes de Salud Autorizados que tienen que incluir beneficios esenciales de salud, como cobertura de visitas al médico, cuidados preventivos, hospitalización y recetas.
Los pequeños empleadores —incluyendo las organizaciones no lucrativas y religiosas— pueden participar en el Mercado de seguros de SHOP. Por lo general los pequeños empleadores pueden optar por ofrecerles cobertura a sus empleados en cualquier momento durante el 2014, para una cobertura que se entraría en vigor a través del año. El SHOP de algunos estados puede tener la inscripción limitada entre el 15 de noviembre y el 15 diciembre y no pueden cumplir las tasas mínimas de participación. No hay un requisito en conformidad con la nueva Ley de Cuidado de la Salud para los pequeños negocios con menos de 50 empleados para que ofrezcan seguro médico, ni tampoco hay multa para esos pequeños empleadores que no ofrezcan seguro médico a los empleados. En lugar de eso, la ley les ofrece a los pequeños empleadores un amplia selección de nuevas opciones, herramientas y protecciones, y, para muchos, créditos fiscales para ayudar a quienes quieran ofrecer o ya les ofrezcan cobertura de salud a los empleados. Para inscribirse, los pequeños empleados pueden trabajar con su agente, corredor o compañía de seguro. El Pago por responsabilidad compartida del empleador es un nuevo requisito en conformidad con la nueva ley de cuidado médico para algunos empleadores. Este entrará en vigor en el 2015. Aplicará solamente a los empleadores con 50 o más empleados equivalentes a tiempo completo (FTE) que no ofrezcan cobertura o cuya cobertura no cumpla con ciertos estándares mínimos.
Llame a un representante de servicio al consumidor al 1‐800‐706‐7893 o (TTY: 1‐800‐706‐7915) para obtener más información. El centro está abierto de lunes a viernes, de 9 a.m. a 7 p.m. EST. Los empleados deben llamar al 1‐800‐318‐2596 o (TTY: 1‐855‐889‐4325) disponible 24/7 con excepción de algunos días festivos. Más información sobre el Mercado de seguros de SHOP está disponible en http://Mercado de seguros.cms.gov/ training/get‐training.html bajo Acerca del Programa SHOP del Mercado de Seguros.
Los estados que establezcan sus propios SHOP pueden determinan quién es un pequeño empleador hasta el 2016. Podrían no centrarse en los FTE.
Marzo del 2014
Un estado tiene considerable flexibilidad para establecer un Mercado de seguros que satisfaga las necesidades de sus ciudadanos. Los estados en todo el país han recibido subvenciones para establecer nuevos Mercados de seguros. Los estados pueden crear y operar sus propios Mercados de seguros. Un estado puede presentar en cualquier momento la solicitud para administrar su propio Mercado de seguros. Un estado también puede decidir (seleccionar) que el gobierno federal opere su Mercado de seguros. El gobierno federal está operando los Mercados de seguros en aquellos estados que no han establecido uno propio. En los estados donde el gobierno federal está operando un Mercado de seguros, el estado puede optar por trabajar en asociación con el gobierno federal. Un Mercado de seguros en asociación con el estado les permite a los estados hacer recomendaciones para decisiones clave y ayudar a conformar el Mercado de seguros a las necesidades locales y las condiciones del mercado. Un estado también puede optar por establecer solo un SHOP, mientras el gobierno federal establece el Mercado de seguros individual en ese estado.
Los costos en que incurren los estados para establecer un Mercado de seguros y probar las operaciones del Mercado de seguros durante el 2014 pueden financiarse con subvenciones en virtud de la Sección 1311(a) de la ley de cuidado de salud. Además de estos, se pueden otorgar subvenciones en virtud de la Sección 1311 hasta el 31 de diciembre de 2014, para actividades del establecimiento aprobadas que financien las actividades de comienzo del primer año. Vea http://www.cms.gov/cciio/resources/Mercado de seguros‐
grants/ para obtener información sobre los subsidios en su estado.
Un estado también puede recibir subsidios para actividades para establecer y probar las funciones de apoyo a un Mercado de seguros establecido por el gobierno federal, incluyendo un Mercado de seguros estatal en asociación. En conformidad con la ley, los estados que operen un Mercado de seguros en el 2014 se tienen que asegurar de que sus Mercados de seguros se puedan mantener financieramente antes del 1 de enero de 2015. AVISO: Los territorios de los EE.UU. pueden decidir si crean o no su propio Mercado de seguros o expanden la cobertura de Medicaid. Los residentes de un territorio de los EE.UU. no son elegibles para solicitar seguro médico usando un Mercado de seguros estatal o federal; usted tiene que ser residente del estado donde opera el Mercado de seguros para ser elegible para inscribirse en la cobertura.
Marzo del 2014
Un estado puede operar un Mercado de seguros como una entidad sin fines de lucro establecida por el estado, como una agencia pública independiente o como parte de una agencia estatal ya existente. Un Mercado de seguros que sea administrado por una agencia independiente o sin fines de lucro tiene que tener una junta de dirección que sea administrada bajo una organización formal, que tenga reuniones regulares, que incluya representantes del consumidor, que asegure que los miembros de la junta tengan experiencia relevante, asegure que no existan conflictos de interés y promueva estándares de divulgación ética y financiera.
En 2014, hay 17 Mercados de seguros estatales, incluyendo California, Colorado, Connecticut, Distrito de Columbia, Hawái, Idaho, Kentucky, Maryland, Massachusetts, Minnesota, Nevada, Nuevo México, Nueva York, Oregon, Rhode Island, Vermont, y Washington. Marzo del 2014
Si un estado decide no crear y administrar su propio Mercado de seguros:
▪ El Mercado de seguros lo administra el gobierno federal (llamado Mercado de seguros facilitado por el gobierno federal) ▪ El estado puede colaborar activamente con el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) para la operación de determinadas funciones del Mercado de seguros:
• Administración de planes y/o ayuda, educación y comunicación con el consumidor Un estado puede presentar la solicitar en cualquier momento para administrar su propio Mercado de seguros estatal en los próximos años. En 2014, 7 estados están operando un Mercado de seguros en asociación del estado con HHS, incluyendo Arkansas, Delaware, Illinois, Iowa, Michigan, New Hampshire y West Virginia. En 2014, DHHS está operando Mercados de seguro facilitados por el gobierno federal en 27 estados, incluyendo Alabama, Alaska, Arizona, Florida, Georgia, Indiana, Kansas, Luisiana, Maine, Mississippi, Missouri, Montana, Nebraska, Nueva Jersey, Carolina del Norte, Dakota del Norte, Ohio, Oklahoma, Pensilvania, Carolina del Sur, Dakota del Sur, Tennessee, Texas, Utah, Virginia, Wisconsin y Wyoming. Marzo del 2014
Para ser elegible para la cobertura del Mercado de seguros usted tiene que: ▪ Vivir en el estado que presta el servicio de Mercado de seguros, o si es diferente, en el área de servicio del Mercado de seguros. ▪ Ser ciudadano o nacional de los EE.UU., o ser alguien no ciudadano que está presente legalmente en los EE. UU. durante todo el periodo para el cual se quiere inscribir ▪ No estar encarcelado, excluyendo una encarcelación pendiente de la disposición de los cargos. Es importante señalar que si alguien está encarcelado, puede solicitar Medicaid o el Programa de Seguro Médico para los Niños en cualquier momento.
La elegibilidad se determina mediante la verificación de datos electrónicos con el IRS, SSA, el Departamento de Seguridad Nacional y otras fuentes de datos electrónicos aprobadas para la verificación de elegibilidad. Si usted cumple con los requisitos de elegibilidad usted es considerado “persona calificada”. Si usted no cumple los requisitos de ciudadanía, estatus de nacional o presencia legal, no puede ser persona calificada. No hay un periodo de espera, como en Medicaid, que provee elegibilidad después que usted haya vivido en los EE.UU. por un periodo de tiempo establecido.
Si usted tiene visa de estudiante, puede ser elegible para cobertura a través del Mercado de seguros, pero no para Medicaid o CHIP.
AVISO: La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio trata a los ciudadanos de los EE.UU. que viven en el extranjero como si tuvieran cobertura esencial mínima, de modo que no tienen que pagar la multa.
Marzo del 2014
Usted se puede inscribir en un Plan de Salud Autorizado (QHP) o cambiar de QHP durante el periodo abierto de inscripción inicial (1 de octubre de 2013 –31 de marzo de 2014), el periodo abierto de inscripción anual, o un periodo especial de inscripción para el cual usted sea elegible. Para años posteriores, se han propuesto las fechas del periodo Abierto de Inscripción (OEP). Para ver las reglas propuestas visite http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Fact‐Sheets‐and‐FAQs/proposed‐2015‐
payment‐notice.html.
AVISO: Más adelante en la presentación hablaremos de Medicaid y el Programa de Seguro Médico para los Niños (CHIP). Usted puede presentar la solicitud para estos programas en cualquier momento.
Marzo del 2014
El Mercado de seguros tiene que proveer un periodo especial de inscripción para permitirles a las personas calificadas y a las que están inscritas que se inscriban o que cambien de un QHP a otro como resultado de los siguientes eventos que pueden ser causa de ello: (1) Una persona calificada o un dependiente pierde su cobertura esencial mínima, incluyendo 60 días para la pérdida de elegibilidad para Medicaid de acuerdo con el Título XIX de la Ley de Seguro Social o un plan de salud para niños estatal de acuerdo con el título XXI de la Ley de Seguro Social. Vea CFR 155.725(j); (2) Una persona calificada adquiere un dependiente o se convierte en dependiente a través del matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción; (3) Una persona, que no era antes ciudadana, nacional o no estaba presente legalmente adquiere ese estatus; (4) La inscripción o no inscripción de una persona calificada en un QHP no es intencional, es involuntaria o errónea y es el resultado de un error, una tergiversación o la falta de acción de un funcionario, agente, empleado o agente del Mercado de seguros o HHS, o sus organismos según lo evalúa y determina el Mercado de seguros. En tales casos, el Mercado de seguros puede tomar una medida según sea necesario para corregir o eliminar los efectos de dicho error, tergiversación o falta de acción; (5) Una persona inscrita demuestra adecuadamente al Mercado de seguros que el QHP en el cual él o ella está inscrito viola de manera sustancial una determinación material de su contrato en relación con la persona inscrita; (6) Se determina que una persona recién se hace elegible o recién deja de ser elegible para los pagos anticipados del crédito fiscal para la prima o tiene un cambio en la elegibilidad para reducciones de los costos compartidos, sin importar si esta persona ya está inscrita en un QHP. El Mercado de seguros tiene que permitirles a las personas cuya cobertura existente a través de un plan elegible patrocinado por un empleador deje de estar a un precio asequible o proveer el valor mínimo para el próximo año del plan del empleador el acceso a este periodo especial de inscripción antes de que termine la cobertura de dicho plan patrocinado por un empleador; (7) Una persona calificada o inscrita puede obtener acceso a un nuevo QHP como resultado de mudarse de manera permanente; (8) Una persona indígena, según lo define la sección 4(d) de la Ley de Autodeterminación y Asistencia para la Educación de los Indígenas, se puede inscribir en un QHP o cambiar de un QHP a otro una vez al mes; y (9) Una persona calificada o inscrita demuestra al Mercado de seguros, en conformidad con las normas publicadas por HHS, que la persona cumple con otras circunstancias excepcionales según puede proveer el Mercado de seguros; (e) Pérdida de la cobertura esencial mínima. La pérdida de cobertura no incluye cuando se pone fin o se pierde debido a—(1) No pagar las primas en el tiempo indicado, incluyendo las primas de COBRA antes de que termine la cobertura de COBRA, o (2) Situaciones que permitan una anulación según se especifica en 45 CFR 147.128; (10) No estar inscrito o no estar inscrito en el QHP seleccionado, o no estar recibiendo un crédito fiscal debido a una conducta errónea de una entidad ajena al Mercado de seguros. El SEP dura 60 días desde el evento causante en el Mercado de seguros individual y 30 días en el Mercado de seguros de SHOP. Marzo del 2014
La Ley de cuidado de salud también incluye la reautorización de la Ley del Mejoramiento del Servicio de Salud Indígena (IHCIA), que extiende la ley actual y autoriza nuevos programas y servicios dentro del Servicio de Salud Indígena (IHS), y provee disposiciones exclusivas para los indígenas, incluyendo periodos especiales de inscripción. Una persona indígena, según lo define la Sección 4(d) Ley del Mejoramiento del Servicio de Salud Indígena, se puede inscribir en un Plan de Salud Autorizado (QHP) o cambiar de un plan a otro una vez al mes. Los miembros de las tribus indígenas reconocidas por el gobierno federal, accionistas de las corporaciones regionales y de aldeas de nativos de Alaska, los indígenas de California y las personas de descendencia indígena que sean elegibles para servicios del Servicio de Salud Indígena, o los programas de Salud Indígena urbanos están exentos de las primas y los costos compartidos y ciertos ingresos indígenas están exentos de la determinación de elegibilidad para Medicaid y CHIP. Además, no hay multas si no están asegurados los miembros de las tribus indígenas y otras personas elegibles para los servicios de HIS, los programas indígenas tribales o urbanos.
Los planes con cero costos compartidos significan que si usted compra su seguro de salud privado en el Mercado de seguros (sin importar la categoría del plan de salud), no tendrá que pagar costos de bolsillo como los deducibles, copagos y coseguro si su ingreso es de hasta alrededor de $70,650 para una familia de 4 ($88,320 en Alaska) en el 2013. Hasta $71,550 para una familia de 4 ($89,460 en Alaska) en el 2014. Los planes con costo compartido limitado significan que los miembros de las tribus, sin importar sus ingresos, que se inscriban en un QHP no estarán sujetos a los costos compartidos cuando los servicios los provee un programa de salud operado por el Servicio de Salud Indígena, una tribu u organización tribal o a través de servicios de salud contratados.
Si usted se inscribe en un plan de seguro médico privado a través del Mercado de seguros: ▪Puede recibir (o seguir recibiendo) los servicios de IHS, programas de salud tribales o programas de Salud Indígena urbanos. ▪Usted también puede recibir servicios de los proveedores en el plan del Mercado de seguros. Los indígenas americanos y nativos de Alaska (AI/AN) y otras personas que sean elegibles para los servicios a través del Servicio de Salud Indígena, los programas tribales o los programas indígenas urbanos (tales como los cónyuges o hijos no indígenas de una persona indígena elegible) no tienen que pagar la multa por no tener cobertura de salud. Esto se conoce como exención. ▪Los miembros de las tribus reconocidas por el gobierno federal pueden solicitar una exención a través del Mercado de seguros o calcularlo en su declaración de impuestos federal. ▪Los AI/AN que no sean miembros de tribus reconocidas por el gobierno federal, pero que sean elegibles para los servicios de IHS, programas tribales o programas indígenas urbanos (conocidos como I/T/U), pueden solicitar una exención del Mercado de seguros. ▪Necesitarán verificar su estatus de AI/AN o elegibilidad para los servicios a través de un I/T/U. Marzo del 2014
Hay cuatro pasos para usar el Mercado de seguros. 1.Crear una cuenta. Primero proveer la información básica. Luego seleccionar un nombre de usuario, una contraseña y la información se seguridad para protección adicional.
2.Hacer la solicitud. Después usted ingresará la información sobre usted y su familia, incluyendo sus ingresos, tamaño del hogar, otras coberturas para las que es elegible y más. Visite HealthCare.gov para ver una lista que lo ayudará a reunir la información que necesitará.
3.Escoger un plan. Luego usted verá los planes y programas para los que es elegible y los comparará. También va a averiguar si puede obtener bajos costos en sus primas mensuales y costos de bolsillo.
4. Inscribirse. Elija un plan que satisfaga sus necesidades e inscríbase. Si tiene alguna pregunta, hay abundante ayuda en persona y por Internet durante el proceso. Solicitar los programas de bajo costo es opcional. Sin embargo, su información de elegibilidad de todos modos se va a verificar con las fuentes de datos, aunque usted no haya solicitado primas más bajas.
Marzo del 2014
La solicitud de cobertura del Mercado de seguros está disponible en forma electrónica y en papel, tanto en inglés como en español. La versión por Internet es dinámica y solo hace preguntas relevantes basadas en sus respuestas anteriores.
La solicitud federal en papel se puede bajar de http://Mercado de seguros.cms.gov/getofficialresources/publications‐and‐articles/publications‐and‐articles.html. Para otros idiomas, vaya a http://Mercado de seguros.cms.gov/getofficialresources/other‐
languages/other‐languages‐materials.html. Los Mercados de seguros estatales pueden tener sus propias versiones de la solicitud.
Marzo del 2014
Usted puede presentar la solicitud por teléfono, en persona o por correo. Visite HealthCare.gov para comenzar su solicitud por Internet, encontrar ayuda local o bajar una solicitud para imprimir. Si su estado está operando su propio Mercado de seguros, lo van a referir a la solicitud o al sitio web de su estado, según sea aplicable. El sitio web está disponible en español en Cuidadodesalud.gov. Este sitio web también es accesible para las personas con discapacidades visuales. Usted también puede revisar las opciones de planes y los precios estimados antes de presentar una solicitud sin necesidad de crear una cuenta, usando para ello la herramienta para el cálculo de las primas: https://www.healthcare.gov/find‐premium‐estimates/
Para obtener consejos útiles acerca de cómo solicitar e inscribirse para recibir cobertura del Mercado de seguros, visite: https://www.healthcare.gov/how‐to‐have‐the‐best‐experience‐
with‐healthcare‐gov/
Marzo del 2014
Una vez que haya creado una cuenta del Mercado de seguros usted puede comenzar a solicitar cobertura. Para crear una cuenta, necesita tener una dirección de correo electrónico. Si usted no tiene una dirección de correo electrónico, hay muchos servicios gratuitos que puede usar para crearse una. Si no tiene una dirección de correo electrónico y no desea crearse una, puede hacer la solicitud a través de un centro de llamadas o con una solicitud impresa. Cada vez que haya información nueva para usted, tal como la cobertura de salud que usted o cualquier persona que usted incluya en su solicitud pueda recibir, o cuándo es el momento de renovar su cobertura, la información estará disponible en su cuenta del Mercado de seguros. Nosotros le informaremos por mensaje de texto o por correo electrónico. Necesitamos conocer la mejor manera de comunicarnos por correo electrónico, texto o a través de un AVISO impresa por correo postal. Si usted creó una cuenta anteriormente y tiene dificultades con ella, cree una nueva cuenta con un nuevo nombre de usuario, nuevo correo electrónico y contraseña. Asegúrese de borrar sus cookies y cache antes de crear una nueva cuenta. El proceso varía en dependencia del sistema operacional de su computadora.
Si usted no recibe un correo electrónico del Mercado de seguros para confirmar su cuenta, revise su fichero de correo spam/basura. El mensaje puede haber ido a parar allí. La línea del tema deberá decir “La cuenta del Mercado de seguros ha sido creada”. Si usted hace clic en el enlace del correo y no funciona, trate de cortar y pegar el enlace en su navegador.
Para proteger su información personal, usted tiene que seguir varios pasos para verificar su identidad antes de crear una cuenta del Mercado de seguros y completar una solicitud. Si usted encuentra un mensaje de error o no puede avanzar, asegúrese de escribir su nombre completo tal y como aparece en su tarjeta del Seguro Social y otros documentos oficiales. Si no se puede verificar su identidad por Internet, se le dirá lo que tiene que hacer después.
AVISO: Se necesita una dirección de correo electrónico para crear una cuenta. Si usted está ayudando a alguien que no tiene casa, puede usar la dirección o un sitio postal del refugio para personas sintecho. Marzo del 2014
La solicitud para los programas de seguros a bajo costo es opcional. Si usted decide solicitar solo la elegibilidad para comprar un Plan de Salud Autorizado a través del Mercado de seguros, solo se le pide que provee información limitada sobre el lugar de residencia, estatus de inmigración o estatus de encarcelamiento, y no se necesita información sobre el ingreso del hogar.
Si usted encuentra un mensaje de error o no puede avanzar durante el proceso de solicitud, intente lo siguiente:
▪Cierre y reinicie su navegador
▪Borre sus cookies y cache
▪Salga de la cuenta y trate de hacer la solicitud de nuevo a los 30 minutos
▪Si no puede avanzar, ha visto una serie de mensajes de error o tiene que hacer cambios a la información que ha ingresado, puede retirar una solicitud y comenzar otra nueva. Puede hacerlo desde la página de “Mis solicitudes y cobertura”.
Antes de comenzar una nueva solicitud, borre sus cookies y cache. Luego siga estos pasos:
▪Entre a su cuenta del Mercado de seguros
▪Seleccione su solicitud actual
▪Haga clic en el botón “Quitar”
▪Cierre su página web y luego vuelva a entrar usando la misma cuenta
Marzo del 2014
En la página Resultados de elegibilidad, usted verá una lista de programas para los cuales califica y conocerá acerca de los pasos siguientes. Usted puede imprimir la página de elegibilidad y guardar la determinación de su elegibilidad en su cuenta electrónica. Al hacer clic en los enlaces de esta página, usted también puede obtener más información sobre cómo se determinó su elegibilidad y cómo presentar una apelación. Se provee más información sobre las apelaciones en las diapositivas 36‐37. Marzo del 2014
Después, usted puede comparar los Planes de Salud Autorizados e inscribirse en un QHP a través del Mercado de seguros. Una lista de cosas que se deben hacer para inscribirse le sirve de guía a través del proceso de inscripción y le permite ver las tareas que haya completado y las tareas abiertas que le quedan. Una vez que haya seleccionado sus opciones de planes y haya seleccionado un plan, se le pedirá que revise y confirme su selección, y que firme y envíe su solicitud de inscripción. Entonces recibirá una página de confirmación de inscripción que muestra el plan en que se haya inscrito, la información de contacto del plan, la prima mensual del plan, y los nombres de las personas que se hayan inscrito en el plan. Aunque usted no haya recibido su tarjeta de seguro, su cobertura puede haber empezado. Si necesita ver a un médico o recibir una medicina por receta antes de recibir su tarjeta del seguro, llame a su compañía aseguradora para confirmar que su cobertura está en vigor. También les puede pedir que le confirmen su inscripción a su médico o su farmacia para que estos puedan proveerle atención al costo establecido por el plan médico. Usted puede llamar a su compañía de seguros directamente. Si no tiene su tarjeta de seguro, puede encontrar el número de teléfono en el sitio web de la compañía, en HealthCare.gov o llamando al Centro de Llamadas de Mercado de seguros al 1‐800‐318‐2596, donde un representante capacitado lo ayudará a encontrarlo. Los usuarios de TTY deben llamar al 1‐855‐889‐
4325. Si usted pensaba que tenía cobertura de salud pero su compañía de seguros no tiene récord de su inscripción, debe llamar al Centro de Llamadas del Mercado de seguros al 1‐800‐318‐2596 donde un representante capacitado lo puede ayudar. Los usuarios de TTY deben llamar al1‐855‐889‐4325. Si hubo algún problema con los sistemas del Mercado de seguros que le impidió obtener cobertura, aunque usted lo intentó antes del 23 de diciembre, puede ser elegible para recibir cobertura lo más pronto posible. Para más información, lea “Me inscribí pero no tengo cobertura médica. ¿Qué debo hacer?” (”I signed up but don’t have health coverage. What should I do?”) Producto de CMS No. 11768: http://Mercado de seguros.cms.gov/getofficialresources/publications‐and‐articles/signed‐up‐but‐no‐coverage.pdf.
Marzo del 2014
Una vez que usted haya seleccionado y se haya inscrito en un plan, recibirá un enlace al sitio de pago de la compañía de seguros, si ha sido provisto por la compañía. Las compañías de QHP pueden aceptar, pero no están obligadas a hacerlo, pagos por Internet en el momento de la inscripción. Si no hay un enlace, o si usted completa la selección del plan a través del centro de llamadas, comuníquese directamente con la compañía del QHP para preguntarle por otras opciones para hacer los pagos de la prima. Usted tiene que pagar la prima del primer mes antes de la fecha límite establecida por la compañía para poder recibir cobertura. CMS requiere que la compañías acepten varios métodos de pago, incluyendo cheques, giros bancarios, cheques de caja, transferencia electrónica de fondos (EFT) y tarjetas de débito prepagadas. Las compañías no tienen que aceptar tarjeta de crédito o de débito a menos que los estados impongan ese requisito, pero muchas compañías de seguro actualmente aceptan todas estas formas de pago. Por lo tanto, esto puede variar de un estado a otro y de una compañía a otra. Cada compañía de seguros establece sus propias fechas límites de pago. Algunas compañías de seguro pueden aceptar su primer pago después de que su cobertura haya entrado en vigor o que usted pague por el cuidado de manera retroactiva. Comuníquese con su compañía de seguro para averiguar cuándo tiene que hacer su pago y qué flexibilidad le pueden ofrecer. Si usted no paga sus primas, su compañía de seguros puede cancelar su inscripción. La fecha de cancelación debe estar en correspondencia con la ley del estado. Hay un periodo de gracia de tres meses para las personas inscritas que estén recibiendo un pago por anticipado del crédito fiscal para la prima, siempre que la persona pague al menos un mes completo de la prima. La extensión exacta varía en dependencia de la ley del estado. AVISO: Usted tiene la libertad de poner fin a su inscripción en un QHP en cualquier momento, no es necesario un periodo especial de inscripción. Usted tiene que cancelar su inscripción en el Mercado de seguros facilitado por el gobierno federal a través del Mercado de seguros y puede especificar la fecha en que comience la cancelación, siempre que sea con al menos 14 días de antelación. Sin embargo, si usted pasa más de 3 meses sin cobertura esencial mínima y no califica para una exención, podría tener que pagar una multa. Para cancelar una inscripción, la persona inscrita tiene que entrar a “Mi cuenta” en la FFM y navegar a la pestaña “Mis planes y programas”. La persona calificada tiene entonces que seleccionar el botón rojo que dice “Finalizar (Cancelar) toda la cobertura”. Esto va a cancelar todo el grupo de inscripción. En pocas palabras, este proceso se aplica cuando la persona inscrita es soltera (grupo de inscripción de 1) o solicita la cancelación de todo el grupo de inscripción. Si la persona desea cancelar menos que todo el grupo, el grupo de inscripción tiene que usar la función “Reportar un cambio en la vida”.
Marzo del 2014
Si usted no está de acuerdo con una decisión tomada por el Mercado de seguros, es posible que pueda presentar una apelación. Usted puede apelar las siguientes decisiones del Mercado de seguros:
▪Si es elegible o no para comprar un plan del Mercado de seguros
▪Si se puede inscribir en el Mercado de seguros fuera del periodo abierto de inscripción
▪Si es elegible para bajos costos basado en el ingreso de su hogar y el tamaño de la familia, y el acceso a cobertura esencial mínima de un empleador.
▪El nivel del crédito fiscal para la primas/reducciones de los costos compartidos para los cuales es elegible
▪Si es elegible para Medicaid o el Programa de Seguro Médico para los Niños (CHIP)
▪Si es elegible para una exención del requisito de responsabilidad compartida (conocido también como pago de responsabilidad compartida)
Esta es una información importante que debe considerar cuando planifique presentar una apelación:
▪Usted puede pedir que otra persona presente su apelación por usted o participe en ella. Esa persona puede ser un amigo, un familiar, un abogado u otra persona. O puede ocuparse usted mismo de la apelación.
▪Si usted presenta una apelación, es posible que pueda mantener su elegibilidad para cobertura mientras su apelación está pendiente. Usted recibirá una carta con una descripción de sus opciones.
▪Los resultados de una apelación pueden cambiar la elegibilidad de otros miembros de su hogar.
Usted recibirá una carta informándole que su solicitud de apelación ha sido recibida, le dará una descripción del proceso de apelación, e incluirá instrucciones para entregar materiales adicionales para su consideración, de ser necesario. Podría recibir una carta pidiéndole más información o documentación, como la copia del pasaporte. En general, la respuesta de apelación se tiene que hacer y enviar por correo en un periodo no mayor de 90 días en el Mercado de seguros facilitado por el gobierno federal. Los estados pueden seleccionar un periodo más corto que no sea menor de 30 días.
Marzo del 2014
Hay una amplia variedad de recursos disponibles para ayudarlo a usar su cobertura del Mercado de seguros después que se haya inscrito, incluyendo la siguiente lista de consejos. Lo que debe saber sobre ir a ver a su médico, Producto de CMS No. 11767: http://Mercado de seguros.cms.gov/getofficialresources/publications‐and‐articles/seeing‐your‐doctor.pdf
Lo que debe saber sobre la red de proveedores, Producto de CMS No. 11766: http://Mercado de seguros.cms.gov/getofficialresources/publications‐and‐articles/what‐you‐should‐know‐
provider‐networks.pdf
Qué debe saber sobre obtener sus medicamentos recetados, Producto de CMS No. 11769: http://Mercado de seguros.cms.gov/getofficialresources/publications‐and‐articles/getting‐your‐
prescription‐medications.pdf
Cómo recibir atención de urgencia, Producto de CMS No. 11770: http://Mercado de seguros.cms.gov/getofficialresources/publications‐and‐articles/getting‐emergency‐care.pdf
Cómo apelar la decisión de no pagar de su compañía de seguros, Producto de CMS No. 11771: http://Mercado de seguros.cms.gov/getofficialresources/publications‐and‐articles/appealing‐
your‐insurers‐decision‐not‐to‐pay.PDF
Lo que debe saber sobre las renovaciones antes de tiempo de la cobertura de salud, Producto de CMS No. 11764: http://Mercado de seguros.cms.gov/getofficialresources/publications‐and‐
articles/early‐renewal‐of‐coverage.pdf
Marzo del 2014
Su carta de determinación de elegibilidad le explicará cómo presentar una apelación. En general, usted puede apelar sus resultados de elegibilidad de dos maneras:
1.Escribir una carta a:
Health Insurance Marketplace 465 Industrial Blvd.
London, KY 40750‐0061
2.Enviar el formulario de solicitud de apelación a : https://www.healthcare.gov/can‐i‐
appeal‐a‐Mercado de seguros‐decision/.
Usted puede presentar una apelación acelerada (más rápida) si el tiempo que requiere el proceso estándar podría poner su vida en peligro o su capacidad de alcanzar, mantener o recobrar la máxima capacidad de funcionamiento. Su apelación acelerada tendría que explicar en detalles cómo el proceso estándar podría poner su vida en peligro o su capacidad de alcanzar, mantener o recobrar la máxima capacidad de funcionamiento. Su apelación acelerada se procesará tan pronto como sea posible. La decisión final se debe tomar tan rápido como lo requiera su situación médica. Marzo del 2014
En el Mercado de seguros usted puede ser elegible para recibir un crédito tributario para las primas que puede reducir sus primas mensuales, o reducciones de los costos compartidos que pueden reducir sus gastos de su bolsillo. Usted verá la cantidad de crédito para la que es elegible cuando complete su solicitud para el Mercado de seguros. Los precios de las primas mensuales que se muestran para los planes de seguro reflejan el crédito, si usted califica.
La cobertura puede tener un precio más razonable para los consumidores elegibles de ingreso bajo y medios que no sean elegibles para otros programas. Como resultado de los nuevos créditos tributarios (crédito tributarios para la primas reembolsable y pagos anticipados del crédito tributario para las primas) y reducción de los costos compartidos. Esta asistencia financiera ayuda a los consumidores de bajos ingresos que no son elegibles para otros programas para comprar seguro. Marzo del 2014
Cuando usted use el Mercado de seguros podrá recibir un crédito tributario anticipado para las primas que se puede usar para reducir sus primas mensuales, y reducciones de los costos compartidos que reducen sus gastos de bolsillo. El crédito tributario para la prima generalmente está disponible para las personas y familias con ingresos entre el 100% y el 400% del nivel Federal de Pobreza ($23,550 – $94,200 para una familia de cuatro en 2013, de $23,850 – $95,400 para una familia de cuatro en 2014 que se usará para determinar la elegibilidad para la cobertura de 2015 (más alto en Alaska y Hawái)) que no tengan acceso a ciertos tipos de cobertura esencial mínima, lo cual hace que la cobertura sea mucho más razonable para la clase media. Recuerde que la cobertura esencial mínima incluye la cobertura patrocinada por el gobierno (como Medicare, Medicare, CHIP, alguna cobertura de VA y TRICARE), cobertura a precios razonables patrocinada por un empleador (esto significa que el costo para la persona empleada no es más del 9.5% de su ingreso), y otros tipos de cobertura determinadas. Los pagos anticipados del crédito tributario para la prima disponibles a través del Mercado de seguros le permiten reducir las primas mensuales cuando tenga que pagarlas. Hay reglas especiales en caso de divorcios. Si usted se casa, la cantidad de los ahorros se calculan por mes. La Oficina de Presupuesto del Congreso calcula que cuando la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio esté en la fase de implementación completa, el crédito ayudará a 20 millones de estadounidenses a poder comprar seguro médico. Marzo del 2014
La cantidad del crédito tributario para la prima puede variar basado en lo siguiente:
▪La cantidad del ingreso de su hogar como por ciento del nivel Federal de Pobreza (FPL) y el tamaño de la familia. Mientras mayor sea el ingreso de la familia, mayor será su contribución a su prima mensual.
▪La cantidad de la prima para el segundo Plan de Salud Autorizado (QHP) de menos costo del nivel Plata en su Mercado de seguros, ajustado por edad.
La cantidad del crédito tributario para la prima se basa en el ingreso real de su hogar como se reporta en su declaración de impuestos.
Usted puede solicitar un crédito tributario para la prima para un QHP en cualquier categoría de planes, incluyendo Bronce, Plata, Oro o Platino. El crédito fiscal para las primas no se puede usar para bajar el costo de las primas de planes de salud catastróficos. Marzo del 2014
Si usted se inscribe a través de un Mercado de seguros individual, puede ser elegible para recibir un crédito tributario para la primas que se puede usar para reducir el costo de las primas mensuales para usted y para sus dependientes . Usted puede optar por recibir una porción del crédito cada mes como un pago anticipado del crédito para la prima – con ajuste al final del año – o recibir el crédito en su declaración de impuestos presentada para el año de cobertura. Los pagos anticipados se hacen directamente a las compañías de QHP mensualmente.
Las personas elegibles para un crédito tributario para la prima que no reciban un pago anticipado del crédito tributario para la prima pueden reclamar el crédito en su declaración de impuestos para el año de cobertura. Las personas que estén casadas al final del año de cobertura tienen que hacer una declaración de impuestos juntos para poder recibir crédito.
Si recibido pagos anticipados tiene que presentar una declaración de impuestos para el año de cobertura donde se ajuste cualquier pago anticipado del crédito con la cantidad de crédito de la prima que recibió. De ese modo, si el crédito tributario para la prima permitido en la declaración es mayor que la cantidad del pago anticipado del crédito fiscal para la prima, la persona puede recibir la cantidad restante como un crédito tributario. Por otra parte, si la cantidad del crédito tributario para la prima es menor que la cantidad del pago anticipado del crédito tributario para la prima, la persona será responsable del pago de la diferencia a través de la declaración de impuestos, sujeto a los límites reglamentarios.
El Mercado de seguros le proveerá la documentación a la persona que hace la declaración de impuestos y al IRS que acompañará el proceso de reconciliación, de la misma manera que un empleador o un banco provee un Formulario W‐2 o Formulario 1099. Usted debe reportar todos los cambios en la información de su solicitud (tales como matrimonio, divorcio, nacimiento, elegibilidad para cobertura razonable de un empleador, y aumento o disminución del ingreso del hogar) tan pronto como sea posible para evitar deber dinero después de la reconciliación en su declaración de impuestos.
Marzo del 2014
Las reducciones de los costos compartidos están disponibles para reducir los gastos de su bolsillo, incluyendo los deducibles, los copagos y coseguros.
Para ser elegible para una reducción del costo compartido, usted tiene que tener un ingreso del hogar que sea menor o igual al 250% del Índice Federal de Pobreza (FPL) lo cual es $58,875 año para una familia de cuatro en el 2013 ($59,625 al año para una familia de 4 en el 2014); cumplir con los requisitos para inscribirse en un plan médico a través del Mercado de seguros; recibir un crédito tributario para la prima; e inscribirse en un plan del nivel Plata a través del Mercado de seguros.
Hay 3 niveles de reducciones de los costos compartidos: ▪Si su ingreso está entre el 100% y el 150% del FPL ($23,850‐$35,775* para una familia de 4 en el 2013), el valor actuarial (AV) de su plan Plata es aproximadamente del 94% (usted paga el 6% por los servicios cubiertos). ▪Si su ingreso está entre 150% y 200% del FPL ($35,775‐$47,700* para una familia de 4 en el 2013), el AV de su plan Plata es aproximadamente del 87% (usted paga el 13% por los servicios cubiertos). ▪Si su ingreso está entre el 200% y el 250% del FPL ($47,700‐$59,655* para una familia de 4 en el 2013), el AV de su plan Plata es aproximadamente del 73% (usted paga el 27% por los servicios cubiertos). Los miembros de las tribus reconocidas por el gobierno federal, accionistas de las corporaciones regionales y de aldeas de nativos de Alaska, indígenas de California y personas de ascendencia indígena que son elegibles para los servicios de los Servicios de Salud Indígena, programas tribales o programas de salud indígena urbanos que compren seguro médico a través del Mercado de seguros (sin importar la categoría del plan, como Bronce o Plata) están exentos de las primas y los costos compartidos si su ingreso es menor que el 300% del FPL, que es aproximadamente $70,650 para una familia de cuatro en el 2013 ($88,320 en Alaska), o $71,550 para una familia de 4 en el 2014 ($89,460 en Alaska y $82,290 en Hawái). *Más alto en Hawái y Alaska.
Marzo del 2014
La ley de cuidado de salud establece un sistema continuo de cobertura de salud en todo el Mercado de seguros. Medicaid y el Programa de Seguro Médico para los Niños (CHIP) sirven de base para el nuevo sistema, al proveer cobertura para la mayoría de los adultos de bajos ingresos y los niños, con Planes de Salud Autorizados en el Mercado de seguros que les prestan servicio a las personas con ingresos ligeramente más altos. Las nuevas reglas de elegibilidad para los tres programas están alineadas y son más fáciles de comprender para las familias. Todos se pueden inscribir en la cobertura usando una solicitud unificada y al mismo tiempo averiguar si son elegibles para Medicaid o un plan de seguro privado.
Muchos estados tienen un Programa de Seguro Médico para los Niños (CHIP) aparte, el cual ofrece beneficios de salud para los niños que no califican para Medicaid. En algunos estados, los padres y las mujeres embarazadas pueden calificar también para la cobertura de CHIP. CHIP no se está expandiendo en el 2014. Usted puede averiguar si califica a través el Mercado de seguros o comunicándose con el programa CHIP de su estado. Marzo del 2014
La ley de seguros de salud les proporciona a los estados fondos federales adicionales para expandir sus programas de Medicaid de modo que cubran a los adultos menores de 65 que ganen hasta el 133% del Índice Federal de Pobreza (FPL). (Debido a la manera en que se calcula, es en realidad 138% del FPL.) Los niños (de 18 años y menos) son elegibles hasta ese nivel de ingreso o más alto en todos los estados.
Si su estado está expandiendo Medicaid, usted probablemente califica si gana alrededor de $15,800 al año para 1 persona ($32,500 para una familia de 4). (En el 2014 hasta $16, 521 para una persona y $32, 220 para una familia de 4 más un 5% de ingreso no considerado).
Los niños en las familias con ingresos del hogar de hasta 133% del FPL (más un 5% de ingreso no considerado) son elegibles para Medicaid. Los estados que previamente cubrían a estos niños a través del programa CHIP continúan recibiendo una tasa equivalente mejorada del CHIP. Además, las reglas para contar el ingreso con el fin de determinar la elegibilidad para Medicaid y CHIP son mucho más simples y fáciles de entender para las familias.
Marzo del 2014
La elegibilidad para Medicaid y CHIP, los procesos de inscripción y renovación se han simplificado de las siguientes maneras:
▪ Los procedimientos de verificación de elegibilidad se han modernizado para que dependan principalmente de fuentes de datos electrónicos. Los estados tienen la flexibilidad de determinar la utilidad de los datos disponibles antes de pedirles información adicional a los solicitantes. ▪ Los procedimientos de verificación también se han simplificado a través de la creación de un servicio de datos federales Hub que enlaza los estados con las fuentes de datos federales, incluyendo las del Servicio de Rentas Internas, la Administración de Seguro Social y el Departamento de Seguridad Nacional. ▪ Las renovaciones se limitan (para las personas inscritas a través las reglas simplificadas, con reglas basadas en los ingresos) a una vez cada 12 meses a menos que usted reporte un cambio o la agencia tenga alguna información que dé lugar a una revaloración.
Hay dos modelos para determinar la elegibilidad para Medicaid cuando se presenta una solicitud a través del Mercado de seguros. ▪En el Modelo de valoración, en un estado con Mercado de seguros facilitado por el estado, la agencia estatal de Medicaid o CHIP toma la decisión final. Usted puede ser considerado elegible para Medicaid por el Mercado de seguros y luego no elegible por la agencia estatal de Medicaid o CHIP. Entonces su cuenta sería transferida de nuevo al Mercado de seguros para determinar la elegibilidad para un crédito fiscal para la prima o reducción del costo compartido.
▪En el Modelo de determinación, se delega la autoridad al Mercado de seguros del estado facilitado por el gobierno federal, y el estado tiene que aceptar la determinación. Los estados pueden demorar hasta 45 días para determinar la elegibilidad para Medicaid o CHIP, pero la inscripción puede ser retroactiva por hasta 3 meses. Marzo del 2014
Hasta diciembre de 2013, 25 estados y el Distrito de Columbia habían emprendido la expansión de la cobertura de Medicaid en el 2014, incluyendo Arizona, Arkansas, California, Colorado, Connecticut, Delaware, Hawái, Illinois, Iowa, Kentucky, Maryland, Massachusetts, Michigan, Minnesota, Nevada, Nueva Jersey, Nuevo México, Nueva York, Dakota del Norte, Ohio, Oregon, Rhode Island, Vermont, Washington y West Virginia. En conformidad con la ley, el gobierno federal les pagará a los estados todos los costos para las personas que empiecen a ser elegibles durante los primeros tres años. En el futuro pagará no menos del 90% de los costos.
Los estados continúan tomando decisiones de cobertura y otros estados podrían expandir Medicaid en el futuro. Los estados también pueden renunciar más adelante a su expansión de la cobertura de Medicaid sin una penalidad federal.
Marzo del 2014
Algunos estados no están expandiendo sus programas de Medicaid a partir del 1 de enero de 2014. En estos estados algunas personas con ingresos limitados tienen menos opciones de cobertura.
Si usted vive en un estado que no está expandiendo Medicaid usted podría no calificar para Medicaid ni para costos reducidos en un plan de seguro privado. Eso depende de cuáles sean sus ingresos.
▪Si su ingreso es más del 100% del Índice Federal de Pobreza – alrededor de $11,500 al año para una persona sola o alrededor de $23,500 para una familia de 4 en el 2013 ‐‐ usted puede comprar un plan de seguro de salud en el Mercado de seguros y puede recibir bajos costos basado en el tamaño y el ingreso de su hogar y si cumple otros requisitos. (En 2014 alrededor de $11,670 al año para una persona sola o alrededor de $23,850 para una familia de 4).
▪Si usted gana menos de $11,500 al año para una sola persona o alrededor de $23,500 para una familia de 4, usted podría no calificar para bajos costos para un seguro privado basado en su ingreso. Sin embargo, usted podría ser elegible para Medicaid, incluso sin la expansión, basado en las reglas existentes de su estado.
Muchos adultos en esos estados (que no están expandiendo Medicaid) con ingresos por debajo del 100% del Índice Federal de Pobreza caen en este grupo. Sus ingresos pueden ser demasiado altos para recibir Medicaid de acuerdo con las actuales reglas de sus estados. Pero sus ingresos son demasiado bajos para calificar para recibir ayuda para comprar cobertura en el Mercado de seguros. Sin embargo, estas personas no tendrán que pagar una multa si no obtienen cobertura de salud. Marzo del 2014
Si usted tiene alguna pregunta o necesita ayuda para solicitar cobertura, estos recursos están disponibles, incluyendo un centro de llamadas gratuitas y un sitio web con herramientas para la comparación de planes. También hay varios programas para ayudarlo a través del proceso de inscripción y para usar el seguro de salud, incluyendo el programa de navegadores. Otros personas pueden ayudarlo, como el personal de asistencia que no son navegadores, los agentes y corredores y los asesores certificados para ayudar con la solicitud de cobertura de seguro de salud. Use la herramienta Encuentre ayuda local en LocalHelp.HealthCare.gov
para encontrar ayuda local y en persona para ayudar a solicitar cobertura de salud. Marzo del 2014
Hay un Centro Nacional de Llamadas del Mercado de seguros para los consumidores que viven en los estados que operan Mercados de seguros facilitados por el gobierno federal y en asociación con el estado. Cuando usted llame, le preguntarán en qué estado vive. Si usted vive en un estado que opera un Mercado de seguros estatal, le darán el número del centro de llamadas del Mercado de seguros de ese estado. El número para el Centro Nacional de Llamadas del Mercado de seguros es 1‐800‐318‐2596. Los usuarios de TTY deben llamar al1‐855‐889‐4325.
Los representantes de servicio al consumidor están disponibles las 24 horas, los 7 días de la semana, incluyendo el día de Año Nuevo. El centro de llamadas estará cerrado Memorial Day, el 4 de Julio, Labor Day, Día de Acción de Gracias y el día de Navidad. Los representantes de servicio al consumidor lo pueden ayudar a completar todo el proceso de solicitud, desde el principio hasta el final, con la información que usted proporcione por teléfono, incluyendo revisar sus opciones y ayudarlo a inscribirse en un plan. También pueden contestar preguntas mientras usted llena una solicitud por Internet o una solicitud impresa, y pueden referirlo a recursos de ayuda local en su comunidad.
El centro de ayuda provee información objetiva en inglés y en español. También usa una línea de idiomas para ofrecer asistencia en 150 idiomas más.
AVISO: Si usted vive en un estado con un Mercado de seguros o SHOP estatales, es posible que lo refieran al centro de llamadas de su estado. Marzo del 2014
Hay un Centro de Llamadas de SHOP donde un representante de servicio al consumidor puede responder a sus preguntas sobre SHOP y pequeñas empresas llamando al 1‐800‐706‐7893 o (TTY 1‐800‐706‐7915). El centro de llamadas está abierto de lunes a viernes de 9 a.m. a 7 p.m. EST. Los agentes y los corredores también pueden usar este número. Los empleados de pequeñas empresas que tengan preguntas sobre el SHOP pueden comunicarse con el Centro Nacional de Llamadas del Mercado de seguros. Si su estado tiene su propio SHOP, puede ser que lo refieran al centro de llamadas del SHOP de su estado.
Marzo del 2014
Cada Mercado de seguros ha establecido un programa de subsidios para financiar a las entidades o personas conocidos como navegadores para que provean ayuda a los consumidores. Los navegadores pueden ayudarlo a comprender sus opciones de seguro de salud disponibles a través del Mercado de seguros y pueden ayudarlo a seleccionar un plan de salud o un plan dental.
Cada navegador tiene que: ▪Ser experto en elegibilidad, inscripción y especificaciones de los programas y llevar a cabo actividades públicas de educación
▪Distribuir información justa, precisa e imparcial sobre la inscripción en Planes de Salud Autorizados (QHP) y otros programas de salud como Medicaid y CHIP
▪Facilitar la selección de un QHP y referir a los consumidores a otros programas determinados, como los Programas de Asistencia al Consumidor (CAP) y otros programas de protección del pueblo
▪Proveer información que sea cultural y lingüísticamente apropiada y accesible para las personas con discapacidades y/o dominio limitado del inglés
Para asegurar que los navegadores provean una información imparcial y precisa, cada Mercado de seguros ha creado estándares y programas de capacitación sin conflictos de intereses para sus navegadores.
Los agentes y los corredores pueden prestar servicio como navegadores siempre que cumplan con todos los demás estándares para navegadores. Sin embargo, durante su término como navegadores, los agentes y corredores no pueden recibir compensación de las compañías de seguro relacionadas con la inscripción en QHP o planes que no sean QHP. Marzo del 2014
Los navegadores en los Mercados de seguros facilitados por el gobierno federal y en asociación con el estado tienen que estar capacitados y certificados. Para recibir la certificación, tienen que recibir una capacitación inicial por Internet (hasta 30 horas). También tienen que recibir capacitaciones obligatorias constantemente y se tienen que recertificar anualmente. La capacitación por Internet para los navegadores, las personas que ofrecen asistencia en persona, los asesores certificados para ayudar con la solicitud, los agentes y los corredores en los estados con Mercados de seguros facilitados por el gobierno federal se encuentra en el sitio web Learning Network: https://Mercado de seguros.medicarelearningnetworklms.com/Default.aspx
Como concesionarios del gobierno federal, los navegadores tienen que cumplir con los requisitos de presentación de informes, incluyendo informes de progreso, informes de finanzas e informes de desempeño.
En Mercados de seguros facilitados por el gobierno federal y en asociación con el estado usted puede encontrar a los navegadores y a otras personas que ofrecen ayuda llamando al Centro Nacional de Llamadas del Mercado de seguros o usando la herramienta “Encuentre ayuda local” en LocalHelp.HealthCare.gov.
Los Mercados de seguros estatales tienen sus propios requisitos de capacitación. Usted puede verificar con el centro de llamadas del estado o el sitio web (que tiene un enlace en HealthCare.gov). Marzo del 2014
El personal de ayuda que no son navegadores (también conocido como personal de asistencia en persona) por lo general desempeña las misma funciones que los navegadores. Aunque desempeñan las mismas funciones que los navegadores, el personal de ayuda que no son navegadores recibe financiamiento de subsidios o contratos aparte administrados por el estado, o, en los estados con Mercado de seguros facilitado por el gobierno federal, por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Un Mercado de seguro estatal (SBM) podría no tener suficientes fondos independientes de los fondos de subsidios para el establecimiento del Mercado de seguros durante su año inicial de operaciones para alcanzar todo los objetivos del programa de navegadores. Como política transitoria en tales circunstancias, un Mercado de seguro estatal podría usar un programa de ayuda que no sea de navegadores el año inicial para llenar cualquier brecha en su programa de navegadores y asegurarse de que todos los servicios que proveerá su sistema de navegadores en los años posteriores se provean durante el año inicial de operaciones. Después que el SBM pueda mantenerse por sí mismo, puede optar por establecer o continuar un programa de ayudas que no sea de navegadores, como complemento para su programa de navegadores completamente financiado. De la misma manera, un SBM que se mantenga por sí mismo desde el comienzo, debido a que los subsidios para establecer el Mercado de seguros ya no están disponibles para el estado, puede tomar las mismas decisiones. En ambas circunstancias, el programa de ayuda que no es de navegadores tiene que ser financiado a través de una fuente que no sean los subsidios para establecer el Mercado de seguros.
Los fondos del subsidio para establecer el Mercado de seguros están disponibles para los programas de ayuda que no son de navegadores en ciertos Mercados de seguros en asociación con el estado (SPM) debido a que el estado haya decidido establecer y operar las actividades de comunicación, educación y asistencia para ayudar en su transición a SBM, como condición de su participación en el SPM. Tales actividades no reemplazan la obligación del gobierno federal de establecer un programa de navegadores en los SPM.
Estos también tienen que completar un adiestramiento integral. El Mercado de seguros o el estado los pueden contratar directamente en SBM y SPM.
Marzo del 2014
CMS estableció los consejeros certificados para ayudar con la solicitud como un tipo de asistencia en persona disponible para proveerles información a los consumidores y para ayudar a facilitar la inscripción de los consumidores en los QHP y los programas de seguros a bajo costo. Todos los Mercados de seguros tienen que tener un programa de consejeros certificados para ayudar con la solicitud. El Mercado de seguros facilitado por el gobierno federal designa a las organizaciones para que certifiquen a los consejeros para ayudar con la solicitud, los cuales realizan muchas de la mismas funciones que los navegadores y el personal de ayuda que no son navegadores, incluyendo educar a los consumidores y ayudarlos a completar las solicitudes de cobertura. Un Mercado de seguros estatal puede designar a las organizaciones para que certifiquen a los empleados o los voluntarios de modo que puedan desempeñar las funciones de consejeros certificados para ayudar con la solicitud o pueden certificarlos directamente. Este proceso de certificación les garantiza a los consumidores que están recibiendo asistencia de personas capacitadas por el Mercado de seguros, y que son supervisados por organizaciones a las cuales se les exige proteger la información personal identificable. Marzo del 2014
Algunos ejemplos de posibles organizaciones de consejeros para ayudar con la solicitud (CAC) calificadas en los Mercados de seguros son:
▪Centros de salud comunitarios, como los Centros de Salud Federalmente Calificados (FQHC) ▪Hospitales
▪Proveedores de cuidados de salud (incluyendo el Servicio de Salud Indígena, las tribus indígenas, las organizaciones indígenas urbanas que proveen cuidados de salud) ▪Proveedores de salud mental o conductual
▪Proveedores de Ryan White VIH/sida
▪Agencias que tengan experiencia ofreciendo servicios sociales
▪Otras agencias de gobiernos locales que cuenten con procesos y protecciones relevantes como otros proveedores de cuidados de salud, departamentos de salud y bibliotecas
Los Mercados de seguros facilitados por el gobierno federal solo van a designar ciertos tipo de organizaciones que, basado en las funciones de la organización, (1) cuentan con procesos para seleccionar a los miembros del personal que son consejeros certificados para ayudar con la solicitud, para garantizar que estos protejan la información personal identificable, (2) participan en servicios que les permiten ayudar a las personas a quienes brindan servicios con los problemas de cobertura de salud y (3) tienen experiencia ofreciendo servicios sociales a la comunidad.
Hay una solicitud por Internet disponible para las organizaciones que quieran convertirse en organizaciones designadas por el Mercado de seguros que pueden certificar consejeros para ayudar con la solicitud. Las organizaciones interesadas pueden presentar su solicitud en http://Mercado de seguros.cms.gov/help‐us/cac.html.
Marzo del 2014
Hasta el punto que lo permita un estado, y si cumplen todos los requisitos aplicables del Mercado de seguros federal, los agentes y corredores de seguro de salud pueden ayudar a las personas y pequeños empleadores a revisar y comparar las opciones de cobertura en el Mercado de seguros. Los agentes y corredores pueden recibir compensación de las compañías o del consumidor hasta el punto que lo permita la ley. Los agentes y corredores tienen que tener la autorización apropiada y cumplir los requisitos federales y estatales aplicables de capacitación, certificación e inscripción para llevar a cabo su trabajo en el Mercado de seguros. Si un agente o corredor es navegador, entonces no puede recibir retribución directa o indirecta de una compañía relaciona con la inscripción de las personas en el plan o los planes de la compañía. Marzo del 2014
Conviértase en un “Campeón de cobertura” y ayúdenos a asegurarnos de que todos los estadounidenses puedan recibir el cuidado que necesiten, cuando lo necesiten y a un precio que puedan pagar. Hay muchas maneras en las que su organización puede ser Campeón de cobertura: ▪Enviar correos electrónicos a su socios, miembros o consumidores a las fuentes oficiales de consumidores para aprender sobre el Mercado de seguros y recibir cobertura. ▪ Enviar correos electrónicos a su red sobre el Mercado de seguros
▪Publicar enlaces de HealthCare.gov y/o CuidadoDeSalud.gov en su página web.
▪ Colgar afiches o entregar hojas de datos y folletos sobre el Mercado de seguros.
▪Organizar una llamada en conferencia o un webinar sobre el Mercado de seguros
▪Incluir un artículo sobre el Mercado de seguros en el boletín o en otra publicación de su organización
▪Grabar y enviar un anuncio de servicio público sobre el Mercado de seguros.
▪Hacer que sus empleados o miembros aprendan acerca del Mercado de seguros en sesiones educativas.
▪Conectarse con sus socios, miembros o consumidores a través de los canales de medios sociales del Mercado de seguros para compartir sus historias. ▪Proveer espacios para sesiones o ferias de inscripción. Si usted está interesado en ser reconocido públicamente como “Campeón de cobertura” oficial, complete nuestro formulario en Internet. Una vez que recibamos su información, le daremos seguimiento. Si usted tiene preguntas, envíenos un correo electrónico a [email protected].
Marzo del 2014
Si usted es un profesional que está aprendiendo acerca del Mercado de seguros y ayudando a las personas a presentar su solicitud, puede obtener los últimos recursos en marketplace.cms.gov. Encontrará recursos para las personas que prestan asistencia, módulos de capacitación, videos, preguntas frecuentes y recursos oficiales. Usted también se puede inscribir para recibir actualizaciones por correo electrónico.
Marzo del 2014
Medicare no es parte del Mercado de seguros de salud. Medicare Parte A provee cobertura esencial mínima. Si usted tiene Medicare, no tiene que hacer nada relacionado con el Mercado de seguros. El Mercado de seguros no cambia sus opciones ni sus beneficios de Medicare. Los planes y la póliza suplementaria de Medicare (Medigap) no están disponibles en el Mercado de seguros. El periodo abierto de inscripción anual de Medicare es desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre todos los años. Si usted cumple 65 años en el 2014, puede obtener un plan del Mercado de seguros que lo cubra antes de que comience su Medicare. Luego usted puede coordinar la cancelación de su plan de Mercado de seguros cuando empiece su cobertura de Medicare para evitar un periodo sin cobertura. Si usted se inscribe en Medicare después que termine su periodo inicial de inscripción, puede ser que tenga que pagar una penalidad por inscribirse tarde durante todo el periodo que tenga Medicare. Es ilegal que alguien que sepa que usted tiene Medicare le venda o le expida una póliza del Mercado de seguros. Esto es cierto incluso si usted solo tiene Medicare Parte A o solo Parte B. Marzo del 2014
Es ilegal que alguien que sepa que usted tiene Medicare le venda una póliza del Mercado de seguros. Pero hay algunas situaciones en las que usted puede seleccionar la cobertura del Mercado de seguros en lugar de Medicare:
Usted puede elegir la cobertura del Mercado de seguros si es elegible para Medicare pero no se ha inscrito (porque tiene que pagar una prima, o porque no está cobrando los beneficios del Seguro Social).
Si usted está pagando una prima de Parte A, puede renunciar a la Parte A y Parte B y puede ser elegible para un plan del Mercado de seguros.
Antes de tomar esa decisión, hay 2 puntos importantes que debe considerar :
Si se inscribe en Medicare después que termina su periodo de inscripción inicial, es posible que tenga que pagar una penalidad por inscribirse tarde durante todo el tiempo que tenga Medicare.
Por lo general usted puede inscribirse en Medicare solo durante el periodo general de inscripción de Medicare (desde el 1 de enero hasta el 31 de marzo). Su cobertura no empezará hasta julio de ese año.
La cobertura de empleador que se ofrece a través del Programa de Opciones de Salud para los Pequeños Negocios (SHOP) se considera como cualquier otra cobertura de empleador. Se aplican las reglas de Pagador Secundario de Medicare. Para más información, vea la publicación Medicare & the Health Insurance Mercado de seguros, Producto de CMS No. 11694 en www.Medicare.gov/Pubs/pdf/11694.pdf.
Marzo del 2014
Cuando usted deja un empleo, es posible que pueda conservar su cobertura de salud del empleo durante un periodo, por lo general hasta 18 meses. Esto se conoce como continuación de la cobertura COBRA. Usted puede renunciar a la cobertura COBRA durante el periodo abierto de inscripción inicial (1 de octubre de 2013 –31 de marzo de 2014) y obtener un plan del Mercado de seguros. Es importante no dejar que termine su cobertura de COBRA antes de que comience su cobertura del Mercado de seguros para evitar una interrupción en la cobertura. Si su COBRA se vence, usted podría ser elegible para recibir un periodo especial de inscripción e inscribirse en un plan del Mercado de seguros en un periodo no mayor de 60 días.
Marzo del 2014
Nunca dé la información de sus finanzas, tal como los números del banco, tarjetas de crédito o números de cuentas, a alguien que llame o venga a su casa sin haber sido invitado, aunque digan que son del Mercado de seguros. (Vea “Si recibe una llamada del Mercado de seguros” a continuación.) Nunca dé su información personal de salud, como su historia médica o tratamientos específicos que haya recibido, a ninguna persona que la pida. (Si usted solicita ciertas exenciones del Mercado de seguros puede ser que le pidan documentación médica.)
Después que usted presenta su solicitud puede recibir una llamada del Mercado de seguros pidiéndole que verifique o provea más información. Si no tenemos esta información, es posible que no podamos procesar su solicitud. Si su teléfono tiene identificador de llamadas, verifique el número. La pantalla puede mostrar Health Insurance MP; 606‐260‐4191; 479‐877‐3203; 636‐698‐6320; o 580‐354‐7707. El representante del servicio al consumidor le dirá que está llamando del Mercado de seguros y le dará su nombre completo y su número de identificación de agente. Anótelos. Un representante del Mercado de seguros puede dejar un mensaje en su contestadora. Si esto sucede, usted no podrá devolver la llamada. Si el Mercado de seguros no puede comunicarse con usted después de 3 intentos, usted recibirá una carta por correo informándole lo que tiene que hacer a continuación. El representante del Mercado de seguros le puede pedir que verifique su identidad usando la información que proporcionó en su solicitud, que provea las últimas 4 cifras de su número de Seguro Social. Si usted no puso su número de Seguro Social en la solicitud, pueden pedirle el número completo. Pueden pedirle verificar o proporcionar información sobre los ingresos, el hogar y el empleo, pero NO información sobre las finanzas personales, como el nombre del banco o el número de cuenta. Tampoco le preguntarán sobre la información de salud personal, como su historial médico o sus enfermedades. (Si usted solicita ciertas exenciones del Mercado de seguros puede ser que le pidan documentación médica.)
Si usted no quiere responder por teléfono, pídale al representante que le envíe una carta con instrucciones para completar su solicitud.
Usted puede reportar una sospecha de fraude de dos maneras:
▪Si sospecha un robo de identidad, o piensa que le dio su información personal a alguien a quien no debía habérsela dado, use la Asistencia para quejas por Internet de la Comisión Federal de Comercio en www.ftccomplaintassistant.gov. También debe comunicarse con su departamento de policía local.
▪Llame al Centro Nacional de Llamadas del Mercado de seguros al 1‐800‐318‐2596. Los usuarios de TTY deben llamar al1‐855‐889‐4325. Explique lo sucedido y su información se manejará de manera apropiada.
March 2014
Effective January 1, 2014:
 Coverage in the Marketplace started for some enrollees
 Discrimination due to pre‐existing conditions or gender is prohibited
 Annual limits on insurance coverage are eliminated  Advance payments of the premium tax credit are available
 The Small Business Health Care Tax Credit increases
 More people are eligible for Medicaid The deadline to enroll in coverage during the initial open enrollment period is March 31, 2014. After open enrollment ends on March 31, 2014, you won’t be able to get health coverage through the Individual Marketplace until the next annual open enrollment period, unless you have a qualifying life event that provides for a special enrollment period (like loss of minimum essential coverage). 62
Marzo del 2014
Estos son algunos puntos clave a recordar:
▪ El Mercado de seguros es una nueva forma de buscar y comprar seguro médico
▪ Las personas y las familias calificadas pueden seleccionar un seguro de salud que se ajuste a su presupuesto
▪ Las pequeñas empresas pueden seleccionar seguro de salud para sus empleados
▪ Los estados tienen la flexibilidad de establecer su propio Mercado de seguros
▪ Las personas y las familias pueden ser elegibles para costos más bajos de sus primas mensuales y gastos de bolsillo
▪ Hay asistencia disponible para ayudarlo a obtener la mejor cobertura para sus necesidades
Marzo del 2014
Usted tiene opciones. No se le exige a nadie que compre cobertura en el Mercado de seguros. Inscribirse a través del Mercado de seguros es algo voluntario, las coberturas de los empleadores continuarán, y se seguirán vendiendo seguros fuera del Mercado de seguros. Todos los planes que se ofrecen en el Mercado de seguros se llaman Planes de Salud Autorizados. Estos planes ofrecen cierto grupo de beneficios, funciones y protecciones garantizadas. Los planes de salud que se ofrecen fuera del Mercado de seguros por lo general cumplen esos mismos requisitos. Hay una diferencia importante: la única manera de recibir costos más bajos en su primas mensuales y costos de bolsillo es comprar un plan del Mercado de seguros. Una vez que se inscriba en un Plan de Salud Autorizado del Mercado de seguros usted puede comunicarse con su compañía de seguros directamente para que conteste sus preguntas.
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Tenga presente la fechas clave y la información sobre el Mercado de seguros de salud. Aquí le decimos cómo mantenerse conectado:
1. Inscríbase para recibir actualizaciones por correo electrónico o mensaje de texto en HealthCare.gov/subscribe o CuidadodeSalud.gov/es/subscribe. Reciba actualizaciones en su buzón o en su teléfono celular.
2. Twitter: Twitter.com/HealthCareGov. Síganos en @HealthCareGov
3. Facebook: Facebook.com/HealthCareGov. Participe en la conversación. Ponga me gusta, comparta y responda a nuestros comentarios más recientes.
4. YouTube: Youtube.com/HealthCareGov. Vea y comparta videos sobre el Mercado de seguros. 5. El blog del seguro de salud en http://www.healthcare.gov/blog/. Encuentre consejos para los consumidores y pequeños negocios, cosas importantes que debe conocer sobre el Mercado de seguros, preguntas frecuentes y más. Haga comentarios para continuar la conversación.
6.Si usted es agente, corredor, navegador, persona que ofrece asistencia en persona o consejero certificado para ayudar con la solicitud en un Mercado de seguros facilitado por el gobierno federal o en asociación con el estado, puede recibir la capacitación requerida en https://Mercado de seguros.medicare.learningnetworklms.com.