instituto nacional de formacion y capacitacion del

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INSTITUTO NACIONAL DE FORMACION Y CAPACITACION DEL MAGISTERIO
FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECAS
Es muy importante que utilices letras de molde y respondas todas las preguntas de este
formulario. Tus nombres y apellidos deben aparecer tal y como están escritos en tu
cédula de identidad personal. Recuerda que también debes escribir tu nombre en el
dorso de la fotografía que deposites, y que los documentos requeridos deben ser
fotocopias y no originales.
I. DATOS PERSONALES
1. Nombres y apellidos______________________________________________________
2. Número de cédula________________________3 .Estado civil_____________________
4. Fecha de nacimiento: Día ________Mes __________año _______ Edad _____________
5. Lugar de nacimiento______________________________________________________
6. Nacionalidad_____________________________ 7. Sexo_________________________
8. Dirección donde resides: Calle ___________________________Casa No.____________
9. Sector____________________________10. Ciudad_____________________________
11. Provincia______________________________12. Teléfonos: Res._________________
Trabajo__________________________Celular___________________________________
13. Correo electrónico personal_______________________________________________
II. DATOS LABORALES:
1. ¿Trabajas actualmente?______
Si su respuesta es afirmativa, complete las preguntas siguientes:
2. Lugar de trabajo: _________________________________________________________
Posición que ocupas:________________________________________________________
Área en la que te desempeñas:________________________________________________
3. Lugares donde has trabajado en los últimos 10 años: ____________________________
_________________________________________________________________________
4. Si eres maestro, asignatura(s) que impartes: ________________________________
_________________________________________________________________________
Nivel___________________ Grado____________ Regional________Distrito___________
III. FORMACIÓN ACADÉMICA:
1. Título(s) Obtenido:
a. Bachiller________________________________________________________________
b. Maestro normal__________________________________________________________
C. Profesorado_____________________________________________________________
1
d. Licenciatura en educación__________________________________________________
e. Especialidad_____________________________________________________________
f. Maestría________________________________________________________________
g. Doctorado ______________________________________________________________
h. Otro (especifique) _______________________________________________________
2. Institución donde finalizaste tus estudios: _____________________________________
3. Fecha de término: __________________4. Índice académico_____________________
5. Otros estudios realizados: _________________________________________________
6. Competencias en las que te destacas: ________________________________________
_________________________________________________________________________
IV. IDIOMAS:
Además del español, ¿dominas algún otro idioma?______________.
En caso afirmativo complete el cuadro siguiente:
Idioma
Inglés
Francés
Otro (especifique)
Habla
Lee
Escribe
V. TECNOLOGÍA:
1. ¿Tiene dominio en el uso del computador?
En caso afirmativo, marca los programas que dominas:
Word Exc Internet
power point _____ Excel_____
¿Dónde lo utilizas? En la casa
En el trabajo
En centro internet
VI. PROGRAMA PARA EL QUE APLICAS:
Marque con una X el que selecciones.
1. Habilitación Docente
2. Formación Continua
3. Formación de Post-grado
4.Formación Inicial (Licenciatura en Educación)
Seleccione la mención para la cual solicitas la beca, de las que han sido definidas por el
MINERD, bajo la coordinación del INAFOCAM, como prioritarias para el año 2012.
a) Matemática
b) Biología y Química
c) Educación Artística
d) Física
e) Lenguas Extranjeras
f) Orientación
g) otro (especifique) _____________________________________
Si solicitas para post-grado, escriba el nombre del programa de Especialidad, Maestría o
Doctorado que desea cursar________________________________________________
Exponga las razones por las que desea aplicar para la beca que solicita:
(Es imprescindible llenar esta parte).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
VII. Sólo si perteneces al sector público del Sistema Educativo Dominicano, responde las
siguientes preguntas.
Tarjeta No.______________
Fecha de ingreso al sistema______________
Regional a la que perteneces__________________ Distrito_________________________
Dirección del centro_________________________________________________________
Ciudad_________________________________ Provincia__________________________
Teléfono del centro ________________________________
Zona geográfica donde está ubicado el centro educativo: Rural________ Urbana________
Asignatura(s) que imparte: ______________________________Nivel: ________________
Grado(s):_____________ Tanda: Matutina
Vespertina
Nocturna
_________________________________________
Firma del Solicitante
Fecha_____________________ Recibido por INAFOCAM__________________________
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