FORMULARIO DE INDEMNIZACION.cdr

FORMULARIO DE INDEMNIZACIONES
1. DATOS DEL ASEGURADO PRINCIPAL
Nombre
C.C.
Teléfono
Celular
Dirección
Ciudad
Correo electrónico
Nombre Entidad (Por medio de la cual tomó el seguro)
Autorizo que la indemnización sea consignada en mi Cuenta Bancaria
SI
Ahorros
Cuenta No.
Banco
NO
Corriente
2. DATOS DE LA PERSONA HOSPITALIZADA (si es el mismo asegurado deje en blanco)
Nombre
C.C.
Género
Fecha de Nacimiento
F
M
3. DATOS DE LA RECLAMACIÓN
Descripción de la Lesión o Enfermedad:
Si fué una lesión accidental, favor indicar fecha del accidente y circunstancias:
Si es una enfermedad, favor indique cuando aparecieron los primeros síntomas:
Ha sido la persona asegurada atendida por un médico por esa u otra enfermedad anteriormente ?
En caso afirmativo, favor dilingencie la siguiente información.
CENTRO HOSPITALARIO
MÉDICO
FECHA
4. PARA SU ACTUAL RECLAMACIÓN DILIGENCIE
Fecha en la cual fue hospitalizado:
Fecha en la cual fue dado de alta:
Nombre y dirección del hospital o clínica donde estuvo hospitalizado:
5. DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN
FIRMA DEL ASEGURADO
Ciudad y Fecha
• ACE Seguros Colombia: Bogotá D.C. Oficina Principal: Calle 72 No. 10 - 51 Piso 7 - PBX: (571) 319 0300 / (571) 319 0400 - Fax: (571) 319 0408 / (571) 319 0304 - Pagina Web :
www.aceseguros.com.co • Unidad de atención al Cliente: Bogotá D.C., Colombia. Calle 72 No. 10 - 51 Piso 4 - PBX: (571) 319 0402 - Fax: (571) 319 0402 Opción 3 • Línea Gratuita Nacional:
01 8000 917500 - E-mail: [email protected] • Medellín, Colombia: Cra 43a # 1 - 50 Torre 3 Oficinas 902 y 903 San Fernando Plaza Tel: (574) 605 2777 - Fax: (574) 605
2780 • Cali, Colombia: Calle 64 Norte No. 5B N - 146 Oficina. B2 Tel: (572) 489 8484 Fax: (572) 485 1166 • Barranquilla, Colombia : Calle 74 No. 56 - 36 Oficina 307 Tels: (575) 385 0316 /
(575) 368 8931 Fax: (575) 385 4246 • Linea de Atención Inmediata para Póliza De Exequias : Desde Bogotá: (571) 626 0836 • Líneas Gratuitas Nacionales: 01 8000 129974 / 01 8000
129975 • Defensor del Consumidor Financiero – ACE Colombia : Ustáriz & Abogados. Estudio Jurídico Bogotá D.C., Colombia. Carrera 11A # 96 – 51 Oficina 203 – Edificio Oficity. PBX: (571)
610 8161 / (571) 610 8164 Fax: (571) 610 8164 E-mail: [email protected] - Página Web: https://www.ustarizabogados.com
ACE Seguros S.A. NIT 860.026.518-6
Certifico que todas las respuestas dadas anteriormente son completas y verídicas, autorizando de antemano a cualquier médico o
clínica a suministrar a ACE Seguros S.A. Cualquier información que estime conveniente.
DECLARACIÓN DEL MÉDICO
1. DATOS DEL PACIENTE
1.
Nombre del Paciente:
2. Fecha de nacimiento: Día:
Año:
Mes:
3. Si fué una lesión accidental, favor indicar fecha del accidente y circunstancias
Si es una enfermedad, favor indique cuando aparecieron los primeros síntomas:
4. Diagnóstico Final:
5. Cuando recibió el paciente atención médica por esta condición por primera vez?
Si fue tratado por otro médico por favor indique nombre y teléfono:
6.
Este paciente había sufrido alguna condición similar con anterioridad?
Favor proveer detalles
7.
Período de hospitalización:
Ingreso:
8.
Nombre y dirección del hospital o Clínica:
9.
Comentarios:
Dado de alta:
Médico:
Registro Médico
Firma:
Fecha:
Dirección y Teléfono:
Sexo: