Formulario de Reembolso De Seguro Médico Para la Cuenta de
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Formulario de Reembolso De Seguro Médico Para la Cuenta de
Formulario de Reembolso De Seguro Médico Para la Cuenta de Gastos Flexibles Nombre del empleado: Apellido Página de Nombre/Inicial del segundo nombre Nombre de la compañía Últimos cuatro dígitos del seguro social Número de teléfono Correo electrónico❑ Marque si es nueva Dirección del Hogar: Calle ❑ Marque si es nueva Ciudad Estado Código postal Para mi mejor conocimiento y creencia mis estados de reembolso están completos y son verdaderos. Estoy reclamando reembolso sobre gastos elegibles incurridos durante el plan aplicado este año sobre mi plan y el de mis dependiente(s) legales. Yo certifico que estos gastos no han sido reembolsados antes, ni serán reembolsados bajo ningún otro plan de beneficios. No serán reclamados como deducción ni crédito en mis impuestos. Si hay una diferencia entre la cantidad total en este formulario y el total de los recibos enviados con el formulario, se le reembolsará la cantidad total de los gastos elegibles en los recibos adjuntados. X Verificación de la firma del empleado (Los recibos no serán procesados sin firma) Fecha PASO 1: Esta sección del formulario de reembolso debe ser completada solo para gastos elegibles y solamente para gastos incurridos durante el plan de este año. Usted tiene que ser participante del plan en la fecha que fueron contraídos los gastos. La fecha contraída de los gastos es la fecha del servicio. Este formulario es solamente para los gastos de seguro médico. Por favor complete las áreas en esta sección para asegurar el reembolso adecuado. Para servicios en donde tengan un plan de seguro, una explicación de beneficios de su compañía de seguro debe ser adjuntada con este formulario. Para todos los otros gastos, es requerido una factura detallada o un recibo de su proveedor de servicios para procesar su reclamo. Recibos separados para cada reclamo deben ser enviados con este formulario. Recibos deben incluir la información siguiente: ❑ Fecha de Servicio ❑ Reembolso para la Distancia en ❑ ❑ Servicio/Articulo Comprado Millas. Uso de mapas (MapQuest) ❑ Proveedor de Servicio u otra aplicación comparable. ❑ ❑ Cantidad de Servicio ❑ FECHA DE SERVICIO Por favor rectifique para asegurarse de que el nombre del medicamento esté en el recibo Asegúrese que el total de sus gastos esté correcto Cheques cancelados/estado de cuenta de tarjeta de crédito no son formas aceptadas de documentación NOMBRE DEL MEDICAMENTO O TIPO DEL SERVICIO PROVEEDOR CANTIDAD DE SERVICIO $ $ $ $ $ $ $ $ TOTAL DE GASTOS MÉDICOS: $ . . PASO 2: Por favor mande por fax 1‐888‐267‐0839 para procesar más rápido, complete, firme y mande por fax el formulario de reembolso y la documentación necesaria. Una hoja de presentación no es requerida. Reclamos serán procesados dentro de dos días laborables después de ser recibidos. Si prefiere mandar el formulario y los recibos por correo, favor de mandarlos al PO Box 527, Ada, MI 49301. Por favor guarde todos los recibos y documentación original como son requeridos por el IRS. ¿Preguntas? Por Favor llame a Next Generation Enrollment Inc al 1‐888‐266‐1732 Lunes‐Viernes entre las horas de 8:30 and 6:00 EST. Delivered by Next Generation Enrollment, Inc. 7/11