MICKEY TOUR EIRL

MICKEY TOUR E.I.R.L
MASTER CARD
FORMATO DE AUTORIZACION DE CARGO
クレジットカード口座引き落とし同意書
Senores:
MICKEY TOUR EIRL
Date:
AV. JOSE GALVEZ BARRENECHEA 186, CORPAC, SAN ISIDORO, LIMA
Estimado senores:
Por medio de la presente los autorizo expresamente a tramitar via Procesos MC PERU
下記に記載しますサービスないし製品の対価として後述の金額を筆者のマスターカード
S.A. el debito en mi tarjeta de credito MasterCard, en el concepto y monto que se
から MC PERU S.A.を通し、銀行口座より自動引き落としされることに同意いたします。
detalla a continuacion:
● Descripcion del producto y/o servicio : PERU TOUR FEE
購入製品もしくはサービス
● Monto
Dolares USA
: ………………………………………………
金額
アメリカドル
Adjunto los datos necesarios para el registro de la operacion :
口座引き落としに必要なデータ
● Nombre del Titular (como aparece en la tarjeta) :
カード保持者氏名（カードに記載されている氏名）
● Numero de la tarjeta de credito :
カード番号
● Fecha de validez / vencimiento :
カード有効期限
● Codigo de validacion * (CVC2) :
有効コード（CVC2*）
● Fecha de la transaccion :
製品（サービス）購入日
● Tipo y numero de documento d identidad :PASSPORT
パスポート番号
● Direccion domiciliaria :
自宅住所
Dirección : Av. José Gálvez Barrenechea 186, Corpac, San Isidro, Lima
Central Telefónica : 224-7633 / 224-8507 Fax : 225-4687 / 224-8472
E-mail : [email protected]
MICKEY TOUR E.I.R.L
● Direccion de entrega de la mercaderia y/o servicio :
商品もしくはサービス購入先住所
MICKEY TOUR EIRL
Av. Jose Galves Barrenechea 186, Corpac, San Isidro – Lima
● Fotocopia de mi tarjeta de credito por anverso y reverso
クレジットカード両面のコピー
● Fotocopia de mi documento de identidad
パスポートのコピー
Firma del Tarjetahabiente
カード所持者のサイン
Nota: *El codigo de validacion aparece impreso al dorso de la tarjeta en el panel de la
注：*有効コードはクレジットカード裏面のカード保有者サイン記入欄に記載されている
firma y a continuacion del numero de la tarjeta. Tiene 3 dijitos.
クレジットカード番号に引き続く３桁の数字です。
Dirección : Av. José Gálvez Barrenechea 186, Corpac, San Isidro, Lima
Central Telefónica : 224-7633 / 224-8507 Fax : 225-4687 / 224-8472
E-mail : [email protected]