Solicitud de cala de acometida de agua

Solicitud de cala de acometida de agua

AYUNTAMIENTO DE PELAYOS DE LA PRESA
Plaza del Ayuntamiento, 1 28696 PELAYOS DE LA PRESA (MADRID)
Teléf.: 91 864 50 05 - 91 864 54 09 Fax: 91 864 61 02
SOLICITUD DE CALA ACOMETIDA AGUA LICENCIA OBRAS EXP. ________
SOLICITANTE:
D.N.I.-CIF-NIE:
Nombre y Apellidos:
Domicilio para
notificaciones:
Código Postal:
Nombre de vía:
Número
Población:
Provincia:
Piso
Puerta
Esc. o portal
Teléfono:
TITULAR Y FINCA DONDE SE QUIERE ACTUAR:
D.N.I.-CIF-NIE:
Nombre y Apellidos:
Domicilio de la
CALA:
Referencia
Catastral:
SOLICITA le sea concedida la licencia de acometida de agua a Red General (señalar con una X):
SANITARIO
PISCINA JARDIN
OTRO (especificar)
MEMORIA: la obra discurrirá por (señalar con una X)
CARACTERÍSTICAS DE LA OBRA:
VIA PÚBLICA
METROS LINEALES:
ACERA
ANCHO DE CALA O ZANJA:
CALZADA
DÍAS DE DURACIÓN DE LA OBRA:
OTROS:
Liquidación Provisional. Autoliquidación
1º
2º
Presupuesto sin IVA emitido por el Canal de Isabel II, excluyendo: TASA MUNICIPAL CUOTA DE
RED Y ANTICIPO DE CONSUMO
TOTAL PRESUPUESTO:
2,4% s/Presupuesto
Impuesto s/Construcciones, Instalaciones y obras
36,00 euros
• Presupuesto hasta 3.000,00 euros
1,2% s/Presupuesto
• Presupuesto mayor a 3.000 euros
Suma de 1º y 2º TOTAL A INGRESAR
Pelayos de la Presa a _____ de ____________________ de __________
Firma del solicitante
SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE PELAYOS DE LA PRESA.
IMPORTE
€
€
€
ver al dorso
DOCUMENTACIÓN A APORTAR:
Fotocopia de la Petición de Cala en el CANAL DE ISABEL II con número de contrato:
Fotocopia del presupuesto de la Contratación realizados en el CANAL DE ISABEL II
Plano de situación donde se pretende efectuar la CALA
Justificante de ingreso
Aval por importe de 300€ (por reposición pavimento a su estado original)
Forma de realizar el ingreso: La presente autoliquidación tiene carácter provisional, a resultas de posible liquidación
definitiva, no suponiendo su abono la concesión de licencia, no iniciando las obras hasta la notificación de la
concesión. Dicho importe podrá abonarlo mediante ingreso en las siguientes cuentas:
Nº ES88/0030/1864/1100/0004/7271 del Banco Santander
Nº ES96/2100/4081/6522/0000/1971 de la Caixa
(Indique sus datos y motivo del ingreso y acompañe el justificante de ingreso al presentar esta solicitud)
INFORME DE LOS SERVICIOS TECNICOS MUNICIPALES
Respecto a la solicitud de obra para realizar la CALA para acometida de agua:
Se informa FAVORABLE la presente solicitud, que es conforme con las NNSS Municipales:
Se informa DESFAVORABLE la presente solicitud, por: ______________________________________
Pelayos de la Presa a, _______ de _________________ de __________
El Técnico Municipal
Fdo. Alberto Sáez Frontelo
En cumplimiento del art. 5 de la L.O. 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de datos de carácter Personal, el Ayuntamiento de Pelayos de la Presa le
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