boletin de inscripcion ix social de karting 1 prueba

boletin de inscripcion ix social de karting 1 prueba

IX Social de Karting Regueiro Sport
BOLETIN DE INSCRICION
PRUEBA
1ª PRUEBA
13-nov-16
FECHA
CONCURSANTE
Nombre
Domicilio
Localidad
Teléfono
Licencia
PILOTO
Nombre
1º Apellido
2º Apellido
Domicilio
Localidad
Provincia
C. Postal
Teléfono
Fax
D.N.I.
Licencia
VEHICULO
Marcar Categoria
ALEVIN (__)
CHASIS
MOTOR
CADETE (__)
YAMAHA (__)
X-30 (__)
KF2 INTER (__)
KZ2 (__)
Nº
Nº
La presente hoja habrá de enviarse rellenada a partir de la publicación del presente reglamento
acompañada del justificante de transferencia bancaria del pago de los derechos de inscripción que
quedan fijados en 50.00 € antes del cierre de inscripciones(Viernes a las 14:00h), y de 60,00€ a partir del
cierre de inscripciones. Ademas el si el participante carece de seguro deportivo el precio de la inscripcion
quedara fijado en 100,00€. El pago se efectuará en el Banco Popular, en el Nº de cuenta siguiente (ES88
0075 0920 0806 0011 5398 ) de Cangas del Narcea - Asturias) y remitirla a la Secretaria de Regueiro Sport
Competicion email [email protected]. Para cualquier duda llamar al Tfno 984
111214 o al 661931975
El concursante/piloto que suscribe declara conocer y aceptar el reglamentos de karting y el reglamento
particular de la prueba, al cual se somete sin ninguna reserva, tanto por sí mismo como por su piloto,
responsabilizándose de que su tarjeta de deportista, categoría y clase, son las adecuadas para la
competición en la que se inscribe.
El interesado (padre o tutor en caso de menores) reconoce que todas las responsabilidades civiles y
penales en que pudiera incurrir, accidentes que sufriera, que no estén cubiertos por la propia Licencia
Federativa, son exclusivamente a su cargo, quedando por tanto libre de toda responsabilidad la
Organización.
FIRMA PILOTO
CONCURSANTE