autorización visa / mc / amex

AUTORIZACIÓN
VISA / MC / AMEX
Nombre de la empresa
Dirección
Nombre del detentor de la tarjeta de crédito
Número de la tarjeta de crédito
Visa ❏
Tipo de tarjeta:
Código de seguridad
Mastercard ❏
American Express ❏
Fecha de expiración
Firma autorizada
Monto
Yo autorizo / Nosotros autorizamos a Champion Imaging Group Inc., a cargar el
monto indicado a mi/nuestra tarjeta de crédito.
Firma
Fecha
Sírvase llenar el formulario y enviarlo por fax a
Champion Imaging Group Inc. al número (514)937-1158