Cuando haya completado todos los formularios, favor de devolverlos a
Transcripción
Cuando haya completado todos los formularios, favor de devolverlos a
¡Saludos a padres y amigos! Las sesiones de campamento en The Painted Turtle están a la vuelta de la esquina y nos sentimos muy emocionados de compartir otro verano excepcional con todos nuestros campistas. Con el fin de brindarles la atención más esmerada, agradeceremos que nos dé la mayor información posible acerca de su hijo(a) antes y después de que llegue al campamento. Lo anterior significa solicitar que llene todos los formularios adjuntos para ayudarnos a entender mejor las necesidades médicas y sociales específicas de su hijo(a). Aunque nuestro deseo es aceptar a todos los niños y niñas que solicitan acudir al campamento, es posible que no contemos con el espacio necesario para que todos asistan. Les informaremos en Mayo si su hijo(a) puede asistir al campamento. ¡Esperamos con ansia la llegada de este verano mágico! Gina M. Jansheski, MD, FAAP Directora de Enfermeras April Uyehara Directora del Campamento LISTA DE CONTROL PARA LA SOLICITUD A LA SESIÓN DE DISPLASIA ÓSEA/MPS Sesión de Campamento Junio 13-18, 2014, para las campistas 7-16 anos Por favor recuerde que el campista debe cumplir con los requisitos siguientes: • Edad de desarrollo mínima de 5 años • Capacidad para comunicar las necesidades de manera independiente • Capacidad para funcionar y participar en grupo • Capacidad para permanecer sin un miembro de la familia por la duración de la sesión del campamento ·Por la seguridad de todos nuestros campistas, requerimos que todas las inmunizaciones (vacunas) de su hijo(a) estén actualizadas. Por favor, revise el documento anexo sobre Requisitos de Inmunización y tome las medidas necesarias para que su hijo(a) reciba las vacunas requeridas. ·Una vez que su niño(a) sea aceptado en el campamento, necesitará ser revisado por su especialista en el calendario siguiente, con el fin de que se proporcione la información médica más actualizada al personal del campamento: · Por favor incluya una foto del campista. Cuando haya completado todos los formularios, favor de devolverlos a: Usted tiene la responsiblidad de confirmar con The Painted Turtle que se haya recibido la solicitud y que este completa. Camper Admissions The Painted Turtle PO Box 455 Lake Hughes, CA 93532 or by fax 661-724-1566 Formulario Descripción Completado Por Solicitud de campista para Painted Turtle Información de contacto/emergencia, información/médica Padre/Madre Formulario de autorización y consentimiento Se requiere firma de seguridad/responsabilidad Padre/Madre Copia de Registro de vacunación Ver requisitos de vacunación Padre/Madre Formulario médico del doctor y autorizacion para Examen físico realizado por un especialista (por favor, programe una consulta tan pronto participar en actividades como sea posible para tener el tiempo suficiente para responder el formulario) Formulario de Plan de Acción para Alergia Grave Para los campistas con alergias graves que requieran inyectores de epinefrina (Epi-pens) Cuestionario al maestro Perfil del niño(a) Especialista Alergista Maestro Llene por completo el formulario y devuélvalo a más tardar el 1 de Abril de 2014, para ser considerado para la sesión de campamento. Si tiene preguntas o dudas respecto a la solicitud, por favor, diríjase a Donna Payne en The Painted Turtle, 661-724-1768 ext. 202 o a [email protected]. The Painted Turtle Política de maní y nueces de árbol The Painted Turtle tiene una política sobre maní y nueces de árbol. Tenemos algunos campistas o familiares que sufren una reacción anafiláctica con las nueces. Lo anterior significa que pueden dejar de respirar si comen o entran en contacto con estos productos. No se servirán en el campamento alimentos que contienen maní o nueces de árbol entre sus ingredientes, ni tampoco se permiten en el campamento. Por favor, recuerde que The Painted Turtle sirve algunos alimentos empacados que tienen las etiquetas de advertencia con leyendas como las siguientes: 1) puede haber sido procesado en instalaciones donde también hay nueces, o 2) se procesaron en equipo donde también se procesan nueces Si su campista o algún miembro de la familia evita alimentos que muestran estas etiquetas, tal vez necesiten traer sus propios alimentos sustitutos al campamento. Por favor, llame a nuestro Director de Servicios de Alimentos al 661-724-1768 ext. 420. Por favor, revise todas las etiquetas antes de traer bocadillos al campamento. Si la etiqueta muestra cualquiera de las leyendas siguientes, no debe traerse ese producto a The Painted Turtle: • • Contiene maní Contiene nueces de árbol Nota: Sí se permite el coco. Agradecemos profundamente que nos ayude a hacer que The Painted Turtle sea un lugar que ofrezca experiencias seguras y divertidas a todos. Estimadas familias, Nos gustaría destacar aquí el requisito de vacunación para la temporada 2013/ 2014. Por favor, tenga en cuenta nuestro nuevo requisito para una vacuna de refuerzo Tdap coherente con Público de California requisitos escolares. Ahora necesitamos una Tdap de refuerzo para todos los campistas (incluidos los hermanos) edad 11 a 18 años en el momento del campamento.Ahora necesitamos una Tdap de refuerzo para todos los campistas (incluidos los hermanos) edad 11 a 18 años en el momento del campamento Los niños menores de nueve años tal vez requieran dos dosis de la vacuna. Por favor, consulte al médico de su hijo (a) para establecer el calendario de vacunación adecuado. Para información acerca de clínicas de vacunación gratuitas o de bajo costo, en inglés o en español, por favor visite: http://www.publichealth.lacounty.gov/ip/IZclinics/clinics.htm Sólo se harán excepciones con los niños(as) cuyo estado de salud les impide, por razones médicas, recibir la vacuna, en cuyo caso, se requiere un comprobante de su médico. Gracias por ayudarnos a cumplir con las recomendaciones de los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) para proteger la seguridad del campamento en beneficio de todos. Para más información, por favor, visite el sitio en la Web de CDC, en: www.cdc.gov/flu/ Si tiene dudas o preguntas sobre nuestra política de vacunación, por favor, diríjase a Donna al 661-724-1768 ext. 202 o a [email protected]. Donna Payne Admisiones de campista The Painted Turtle THE PAINTED TURTLE REQUISITOS DE INMUNIZACIÓN DEL 2014 La salud y seguridad de todos nuestros campistas, sus familiares, nuestro personal y nuestros voluntarios es de suma importancia. Si tiene preguntas acerca de las inmunizaciones, por favor llame a nuestro personal médico al 661-724-1768. · • Para las sesiones del campamento de verano: Siga las pautas que se enumeran a continuación y adjunte con la solicitud una oficial copia de la información sobre la vacunación de su hijo APLICACIONES NO SERÁ CONSIDERADA COMO COMPLETA, Y no será revisada, HASTA QUE TODOS LOS REGISTROS OFICIALES DE VACUNAS SE HAN RECIBIDO. SE REQUIEREN las siguientes vacunas: Vacuna REQUERID Cantidad requerida Información importante Para las vacunas MMR y de varicela: − Están exentos los campistas que no puedan recibir vacunas vivas. En este grupo se incluye, entre otros, a los recipientes de transplantes, los niños que hayan recibido quimioterapia durante el año anterior, los niños que tengan un conteo de CD4 (linfocitos) de menos del NO ASISTA AL CAMPAMENTO SI: 15%,os niños que toman medicamentos − su nino ha tenido un estallido de viruela o herpes inmunosupresores están exentos de recibir o si ha sido expuesto a alguien que ha tenido, EN 2 dosis la vacuna MMR y varicela . LAS 3 SEMANAS ANTES DE CAMPAMENTO o (El prestador de servicios de salud TIENE O QUE indicar en el formulario que el niño documentación de los - UNA ERUPCIÓN AÚN SE ENCUENTRA ACTIVA está exento.) casos de varicela o de (durante las dos semanas después de vacunarse) EN - También se aceptan títulos positivos infecciones del herpes EL ÁREA DE LA VACUNACIÓN RECIENTE (análisis de sangre que muestren zoster inmunidad) para varicela, sarampión, paperas y rubeola. 2 dosis para todos los Sarampión, campistas paperas, rubeola (ambos deben estar en (MMR) o después del primer cumpleaños) Varicela TÉTANOS / tos ferina NUEVO REQUISITO primera serie de 5 Vacuna Adacel o Boostrix ahora se requiere para niños dosis de 11 años de edad o más de DTaP y la Tdap a los 11 años Polio Dosis 4 Hepatitis B Dosis 3 Una serie de 2 dosis de Recombivax HB® se acepta para los niños de 11 a 15 años de edad, pero debe estar claramente indicado en el historial de vacunas. SE RECOMIENDAN FIRMEMENTE las siguientes vacunas: Vacuna recomendada Cantidad recomendada Hepatitis A La serie de 2 inyecciones para todos los niños mayores de 1 año de edad. Meningocócica (Menactra) Se recomienda para todos los niños mayores de 11 años y también para los menores que padecen de inmunodeficiencias, como la asplenia y la deficiencia del complemento. Neumococo (PCV-13) Excepciones 1 dosis de 6-18 años de edad The Painted Turtle 2014 Solicitud de Campista 1 POR FAVOR MARQUE UNA SESIÓN Displasia Ósea/MPS: junio 13-18 Diagosticos especiales: julio 1-5 Enfermedades renales / Transplantes: junio 22-27 Hemofilia/Trastornos Hermorrágicos: julio 28 al agosto 2 Transplante de Higado, Enfermedad de Inmunodeficiencia Primaria , TPN : agosto 6-10 Uno de los padres o tutores debe llenar el siguiente cuestionario (por favor escriba legiblemente). Enfermedades reumáticas: julio 9-14 Información del campista Nombre Apellido Edad Apodo Varón Fecha de Nacimiento Idioma principal del campista Inglés Tamano de camiseta para el campista Español Mujer Grado en la escuela 2013-2014 Otro Habla inglés el/la campista? Joven S M L Adulto S M L XL XXL El campista usa lenguaje a señas Padre/Madre/Guardián Legal Nombre completo Relación con el campista Teléfono de casa Direccion de Correo electronico Teléfono oficina Domicilio Ciudad Nombre completo Relación con el campista Teléfono de casa Teléfono celuar Estado Direccion de Correo electronico Teléfono oficina Teléfono celuar Ciudad Domicilio Codigo Postal Estado Codigo Postal Si usted no va a estar en casa/empleo mientras su niño(a)asiste al campamento, ¿cuál número podemos usar para ponernos en contacto con usted? Custodia Madre ¿Con quién vive el campista? Marque lo que aplica. Padre Madrastra Padrastro Si los padres están divorciados, ?quien tiene la custodia? Hermano Hermana Otro Comentarios importantes acerca de la custodia Si tiene menos de 18 años de edad: ¿Tiene un caso con CPS ? (Child Protective Services -- Servicios de Protección para Menores) Sí Nombre de la persona que completa la solicitud No ¿Si si, es un caso abierto¿ Sí No Relación con el campista Si se ha completado la aplicación de ninguna otra persona que no sea el padre, la madre o el tutor legal, por favor proporcione su consentimiento a continuación. Doy Mi consentimiento para la persona mencionada a completar mi niño campamento de aplicación (padre, madre o tutor legal Firma) Información de Contacto en Caso de Emergencia Por favor enumere DOS adultos (además del tutor o padre del niño) a quién, en caso de emergencia, The Painted Turtle puede contactar y/o entregar a su niño(a) en caso de que usted no está disponible. Por favor asegúrese de que los contactos están enterados del nombre del campamento y las fechas de sesión. Nombre completo Teléfono de casa Relación con el campista Número alterno Nombre completo Teléfono de casa Teléfono celuar Relación con el campista Número alterno Teléfono celuar 2 Nombre del Campista Información de Contacto de Proveedor Médico Teléfono de oficina Pediatra Hospital Especialista Especialidad Fax de oficina Teléfono de oficina Enfermera/Coordinador Teléfono de oficina Trabajador social Teléfono de oficina Información del seguro: El campista debe tener alcance de seguro médico en el Estado de California Nombre de compañía de seguros Número de politica/grupo Domicilio número de contacto El nombre de asegurado Fecha de Nacimiento Relacio con el camista Información adicional de su cuenta Historial del Inmunizaciones Usted debe incluir una copia del expediente de inmunizaciones al día. Por favor vea nuestra política de inmunización. Si No Su niño ha tenido una positiva prueba de tuberculosis (TB)? Si No ¿Su niño jamás pasó tiempo con alguien con una prueba positiva de TB o con alguien conocido tener tuberculosis? Si es que “Sí,” favor de entregar la radiografía con resultado negativo, de los últimos 12 meses Si es así, entregue una prueba de tuberculosis negativa. Historial de Tratamientos Fecha del más reciente Vista al médico Visita a la sala de emegencias Hospitalización Cirugía Razón por el más reciente Número en los últimos 12 meses 3 Camper Name Historial Médico Diagnóstico Fecha de diagnóstico Fecha de transplante ¿Cuánto pesa? Fecha de repetición de transplante (si es pertinente) Si No Tiene su hijo, alguna cirugia programada antes de asistir al campamento? Si es que "si", favor de explicar. Otras condiciones médicas: Marque cualquier condición médica que tenga su niño(a). Dolores de cabeza de migrana artritis barra espinal la condición de corazón desmayos diabetes ataques; asma hipertensión palpitaciones sinusitis incontinencia fecal pérdida auditiva trastorno de sangrado incontinencia urinaria problema mojando la cama tubos en oidos Fisura anal infección renal/Infección del tracto urinario sarpullido otra condición herpes inmunodeficiencia estreñimiento Falta de Crecimiento tipo fecha del ultimo severidad ligera moderada severa pérdida de visión duracion Usa inhalador? severa Si No Haga favor de añadir detalles adicionales sobre la condición médica primaria de su niño(a) y otras condiciones que haya marcado. Participación en actividades diarias ¿Su niño(a) necesita ayuda o asistencia con cualquiera de lo siguiente? Necesita recordatorio Necesita algo de asistencia Requiere cuidado total Aseo diario (vestirse, lavarse dientes) Baños / Duchas Alimentos Uso del baño ¿Su niño puede caminar ¼ a ½ de milla si ayuda varias veces al día? Sí No ¿Hace a ella/él utiliza equipo especial para la transferencia, etc? ¿Necesita alguno de los siguientes? Silla de ruedas Aparatos ortopédicos para las piernas Tablillas/Plantillas Muletas Otros Comentarios ¿Cuál es el nivel de natación de su niño(a)? No sabe Principiante Intermedio Avanzado Todas las actividades están supervisadas e incluyen, sin limitarse: 1. tiro con arco; 2. artesanías; 3. cocina/horneado; 4. paseo en bote; 5. artes creativas (escritura y fotografía); 6. descubrimientos (ciencia y naturaleza); 7. pesca; 8. jardinería; 9. equitación; 10. campamento y cocina a la intemperie; 11. artes interpretativas; 12. curso de cuerdas; 13. deportes y recreación; 14. natación; 15. carpintería. *Consulte la Autorización y relevo para el consentimiento/restricciones. Usted debe llenar este formulario como se indica, por lo que no acepta una hoja adjunta a menos que incluya las dosis y horarios específicos de administración de la medicación. 4 Compruebe si su hijo no tiene medicamentos Nombre del Campista Horario de tomar las medicinas orales: (Medicamentos orales, vitaminas, suplementos: Enumere TODOS los medicamentos, vitaminas, suplementos que toma su niño(a) actualmente.) *Favor de traer estos medicamentos. Numbre del Desayuno Alumuerzo Comida Hora de Dormir Concentración medicamento: (8:30 am) (12:30 pm) (6:00pm) (entre 8:30-9:30 pm) Medicamento muestra XYZ 1 pildora = ____mg 1 píldora NA 2 pídoras NA Medicamento en liquido 1 ml = ____ mg 5 ml 5 ml 10 ml NA Si No ¿Da medicinas en cualquier otros tiempos del día o la noche? Si si, lista por favor medicinas y tiempos Si No Si la respuesta es sí, estos horarios pueden cambiar para que coincida con las comidas de campamentos y a la hora de ir a dormir? Medicamentos que se dan por otras rutas (Intrauenoso/ Subcutaneo/ Intramuscular/Rectal) Numbre del medicamento: Medio (IV,IM,SQ,Rectal) Dosis Frecuencia Cantidad (goteo)/hora Tipo de bomba Se debe dar en el campamento? las medicinas como necesitado: Enumere cualquier medicamento que no requiere receta médica que se toma (por ejemplo, para dolores de cabeza, acidez estomacal, ciclo de menstruación) y especifique el nombre del medicamento, la frecuencia y la dosis correspondiente. **Favor de traer estos medicamentos! Numbre del medicamento: Concentración Dosis Frecuencia 5 Nombre del Campista Si ?Su campista requiere atencion de noche?(por ejemplo, cambiar el tubo gastrico, colocar una sonda, voltear en la cama, etc.) No Si sí, por favor explique: Si No ¿Recibe su campista cualquiera cuidado de enfermería en casa? Dia Noche Si sí, por favor explique: Anatomía / Dispositivos: Favor de indicar los aparatos con los cuales cuenta su hijo. Audífonos Marque recuadro si no tiene ninguno Tubos de ventilación (PE Tubes) Válvula ventrículo-peritonel (VP Shunt) Nombre del neurocirujano Gafas/ lentes de contacto Oxígeno si alguno de estos se comprueban, por favor espacio libre respiratorio, véase en la página 5 de la forma médica de proveedor Tasa: L/h por: Monitor de saturacion de oxigeno CPAP O BiPAP cánula máscara Marca: Traqueotomía Tipo/Tamaño Respirador Tipo: ¿Cúantas horas? Nombre del dispositivo: Succion Cada: h. ¿Cúantas horas? Tamaño del cateter de succión: configuración: El nombre de Pulmonologist Teléfono Tubo Nasogástrico (NG tube) O Tubo de alimentación yeyunal (GJ Tube) O Tipo de fórmula: Horaio de los alimentos: Por favor, envie la cantidad suficiente!!! Bolus Reservorio ileal (J-Pouch) Ostomia: Tubo gástrico (G-tube) ml Horas: Continua Cierre de velcro Tasa de: /hr Hora de inicio: Extremo Cerrado Finaliza el: Extremo con clip Otros Requiere caterismo urinario Tamaño del catéter: Mitrofanoff Sitio de la Cateterizacion: Nivel de asistencia requerida: ACE/Malone Independiente Uretra h. Necesita Supervision Cantidad: Frecuencia de Riego: Horas: Cada: ml con: El personal médico le tiene que colocar el catéter solucion intestino programa Nivel de asistencia requerida: Independiente Catéter de Diálisis Peritoneal Bomba de Insulina Necesita Supervision Necesita irrigacio por parte del personal Catéter de Hemodiálisis Bomba Bacloefen Otros: (i.e. PICC, Portacath) Tipo: Todos los suministros necesarios (apósitos, heparina, jeringas, agujas, EMLA acceso, etc. ) deben ser enviados al campo con cada niño. Los niños necesitarán 7 apósitos (o equivalente). Linea Central Perfil del campista 6 Nombre del Campista Servicios de Salud Mental Si No ¿Está su niño bajo el cuidado de un profesional de salud mental actualmente (dentro de los últimos 12 meses)? Date: Si Circunstancia: Resultado: No Su niño ha sido hospitalizado para los servicios de salud mental? Date: Circunstancia: Resultado: Condiciones de Conducta/Emocionales: Marque cualquier condición de conducta o emocional diagnosticada de su niño(a). Ansiedad Depresión TDA/H Aspergers PDD/autismo desorden alimenticio Si Trastorno obsesivoTics / Síndrome TEPT (trastorno por compusivo / Conductas de Tourette estrés postraumático) obsesivo-compulsivas No ¿Se han recetado medicamento para cualquier condición marcada arriba? Si No ¿Su niño(a) está tomando estos medicamentos en la actualidad? Trastorno bipolar Otra Si no, ¿por qué? Si No ¿Tiene su niño un historial de lastimarse a si mismo, inclusive el cortarse o el tener pensamientos de suicidio? Si sí, por favor explique Experiencia dormir fuera de casa: Por favor indíquenos la experiencia que tiene su niño(a) de dormir fuera de casa. Poca o ninguna experiencia Ha estado fuera de casa sin sus padres durante 5 días Experiencia Campamento Ha participado en otro campamento donde durmió. Ha participado en The Painted Turtle ¿Asistira su nino campamento de otra manera que La Tortuga Pintada este ano? Nombre del campamento: Sí No Sí No Es un campamento con estadia de una Sí No noche? Habia algun arreglo especial para que su hijo pudiera asistir al campamento? Si sí, por favor explique Actitud sobre el campamento. ¿Cómo se siente su niño(a) sobre participar en el campamento? (esperanzas, miedos, preocupaciones, etc.) Por favor denos una descripción breve de la personalidad de su niño(a): (marque las que aplican) Sociable Timido(a) Líder Maduro(a) para su edad Enérgico(a) Juguetón(a) Se acostumbra lentamente Seguidor(a) Agresivo(a) Se frusta fácilmente Hace amigos fácilmente Sensible Competitivo(a) Especialmente activo Servicial Paciente Colabora Participa con otros Otro Hora de acostarse: Por favor marque cualquier preocupación que pueda tener su campista sobre dormir. enurosis nocturna teme la oscuridad sonambulismo pesadillas terrores nocturnos se le dificulta despertar ronca habla en sus sueños dificultades para dormirse otros Comentarios: ¿Hay rutinas a la hora de acostarse que ayudan a su niño(a) en la noche? (leer, escuchar música, etc.) 7 Nombre del Campista Perfil del campista (continuación) Desarrollo / A Servicios: Mientras en campamento, nuestros consejeros apoyarán a su niño para tener éxito en todos los aspectos. Porque su niño será independiente de padres/cuidadores, por favor nos proporciona penetración en las preguntas siguientes. Comparado a su mismo-edad companeros hace a su niño: Si No Requiere apoyo adicional social o emocional para hacer y mantener amistades? Si No Tiene un retraso de desarrollo? Si lo tiene, por favor de check lo más correcta: 1-2 años debajo de gradúa el nivel 2-3 años debajo de gradúa el nivel Retraso en su comunicación o discurso Más que 3 años debajo de gradúa el nivel ¿Su niño(a) se relaciona mejor con niños(as) de su propia edad, de mayor edad, de menor edad? Soporte individual: Hay circunstancias en la que su niño(a) requiere soporte individual adicional (transiciones, alimentos, preparación para el día, grupos grandes, etc.) Comunicación: Los campistas deben poder comunicar sus necesidades cuando están en el campamento. ¿Tiene su niño(a) necesidades especiales de comunicación (lenguaje a señas, tablillas para escribir, etc.)? Sí No ¿Recibe su niño(a) soporte de educación adicional? (ejemplos incluyen un IEP, recursos, clases especiales, ayudante) Si sí, por favor explique Conducta del Campista Sí No ¿Su niño(a) ha sido declarado culpable de un crimen, ha estado en libertad condicional o en rehabilitación por cualquier razon? Si sí, por favor explique: Date: Sí Circunstancia: No ¿Alguna vez su hijo(a) ha tratado de escaparse de la casa o de una actividad / un viaje en grupo? Si sí, por favor explique: Date: Sí Resultado: Circunstancia: Resultado: No ¿Ha participado su hijo en una pelea física o ha sido suspendido de la escuela? Date: Circunstancia: Si sí, por favor explique: Resultado: Actitud hacia la afección médica: Marque cuál de los problemas relacionados con la enfermedad, si los hubiera, le es más difícil a su hijo (a) controlar/sobrellevar. Compañeros/relaciones Imagen corporal Adhesión/cumplimiento Otros Comentarios Los niños(as) puede sentirse frustrados o enojados en algunos momentos. Cuando su niño(a) se enoja, ¿cómo maneja su enojo? ¿Tiene sugerencias para ayudar a su niño(a) en estas situaciones? Sí No ¿Tiene su niño(a) conductas o miedos inusuales? Si sí, por favor explique ¿Ha habido algún cambio en la vida, familia, vivienda u otro evento impactante en el pasado de su hijo(a)? Muerte Divorcio Cambio de escuela Nuevo matrimonio del padre o la madre Otro ¿Hay más información que quiere compartir acerca de su hijo? Cuidado de crianza Mudanza 8 Sesión Nombre del Campista Formulario en caso de alergias y consideraciones alimenticias especiales o restricciones Ninguna Anote la alergia Medicamento alergias (Ejemplo: penicilina) Si se requiere tomar Epi-pen, deben llene el un alergista "Formulario del plan de acción en caso de alergias graves" Describa la reacción Se ha recetado un "Epi-pen" 1. 2. Se ha recetado un "Epi-pen" Otras alergias (Ejemplos: LATEX, picaduras) 1. 2. Comida (Ejemplos: maní*, fresas, mariscos)-alergias sólo 1. *Adjunto, favor de ver nuestro reglamento sobre las nueces Se ha recetado un "Epi-pen" Se ha recetado un "Epi-pen" Se ha recetado un "Epi-pen" 2. Se ha recetado un "Epi-pen" NOTA: Si su hijo requiere un epi-pen, por favor llevelo al campamento! Sí No ¿Ha consultado su hijo a un alergista ¿Si sí, nombre? con respecto a estas alergias? Teléfono Escriba todos los medicamentos comprobar si alergia a la leche, e indicar plase tipo de reacción Nota: si su hijo requiere un epi pen favor tenga theri alergólogo complete el formulario "Plan de Acción de la alergia severa". Sí No ¿Provocan las proteinas de leche la anafilaxia? Sí No ¿Puede su hijo consumir productos con residuos de leche? (por ejemplo, las galletas) Sí No ¿Sufre de intolerancia a la lactosa? ¿Si eso es el caso, puede su niño cuidar de sí mismos? Si No ?Cuales productos lacteos puede consumir su hijo/hija?(por ejemplo, queso, helado) Sí No Sí No ¿Toma su hijo un suplemento alimenticio? (como Pedialyte o Ensure) ?Con que frecuencia ?Cantidad? ¿Necesita su hijo algo aparte de agua para tomar la medicina? No Hay Resticciones Dietéticas 1) 2) Resticciones Dietéticas (sin incluir las alergias) 3) 5) 4) 6) Sí No ¿Su hijo/hija puede regular estas restricciones alimenticias por si mismo.)? Sí No ¿Tiene su niño(a) una dieta indicada por un médico (por ejemplo, sólo comidas en puré, líquidos espesos, etc.)? Si sí, por favor explique ¿Tiene su niño(a) cualquier discapacidad física y/o condición que dificulte su comer y/o beber (por ejemplo, dificultades al tragar, tono muscular débil, espasticidad, etc.)? Si es así, por favor explique abajo, incluyendo las medidas que se deben tomar mientras su niño(a) esta en el campamento. Existe alguna otra consideración especial que debamos saber sobre su niño(a) y sus restricciones/preocupaciones alimenticias? Si es así, por favor explique abajo: Para preguntas o preocupaciones adicionales, por favor póngase en contacto con el Chef del Campamento al 661-724-1550 SEVERE Allergy Action Plan/ Plan de Acción de Alergias SEVERAS Place Photo Here/Favor de colocar foto aquí For camp participants with a severe allergy, requiring use of an Epi-pen/para participantes Painted Turtle que tienen alergias severas que requieren el uso de un “Epi-pen.” This form must be filled out in its entirety by allergist/Este formulario deberá de ser completado por un alergólogo Name Date of Birth Camp Session Severe allergy to: Yes No Has Asthma? (higher risk for a severe reaction) Yes No Has this patient had a sudden and severe episode of anaphylaxis? If yes, to what allergen Yes No Hospitalized overnight? Please choose an action plan: Give epinephrine immediately at the first sign of any symptom. Give epinephrine immediately after a known exposure to an allergen which has caused a severe reaction in the past,(i.e. food, bee sting) even if no symptoms are noted. Give epinephrine with signs or symptoms of anaphylaxis. Other action plan: Special instructions or precautions: Medications/Doses Weight (kgs) Epinephrine (brand and dose): Antihistamine (brand and dose): Other (i.e. bronchodilator, if asthmatic): Parent/Guardian Signature Date Physician (Allergist) Signature Date Physician Name Specialty Physician Phone On Call Phone This form may be faxed to: The Painted Turtle Camper Admissions 661-724-1566 10 Nombre del Campista Fecha de nacimiento Información Confidencial Sobre Campista The Painted Turtle existe por las donaciones y subvenciones generosas de organizaciones públicas y privadas. Favor complete la siguiente información que ayuda a nuestros prospectivos/as donantes a evaluar nuestros programas. Esta información se recaba solamente por motivos demográficos y se mantendrá de forma anónima y confidencial. Edad de campista Origen étnico Condado Código Postal: Africano americano Amerindio Asíatico/islas del Pacífico Hispano Blanco Otros ¿Cuál es el número TOTAL de personas que viven en la casa? Ingreso Anual Familiar Favor de marcar el número más cercano a su ingreso familiar: $0 -$5,000 $5,001 - $8,000 $8,001- $10,000 $10,001- $12,000 $12,001- $16,000 $16,001 - $20,000 $20,001 - $26,000 $26,001 - $31,000 $31,001 - $36,000 $36,001 - $42,000 $42,001 - $47,000 $47,001- $53,000 $53,001- $55,000 $55,001 - $60,000 $60,001 - $65,000 Mas de $65,001 Asistencia Federal y del Condado Si usted o su hijo/a (s) recibe(n) asistencia, favor de indicar abajo: TANF SSI ¿Cómo se enteró de The Painted Turtle? Organización asociada Visita clínica del personal de Painted Turtle Proveedor médico Painted Turtle Hospital de Extensión Internet Ex campista Recomendación verbal Otro The Painted Turtle Forma de autorización y relevo de responsabilidad 2014 Nombre del niño(a) que será el campista en el campamento The Painted Turtle (en adelante el “Solicitante"): Nota: Le pedimos de la manera más atenta que lea la siguiente información con cuidado. Todos los conceptos en esta página deben entenderse antes de firmar. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a The Painted Turtle al (661)724-1550 para cualquier aclaración. El campamento The Painted Turtle se encuentra ubicado en 17000 Elizabeth Lake Road, en la Ciudad de Lake Hughes, Estado de California (en adelante el “Campamento”). Yo certifico que son el padre (madre) o el tutor legal del solicitante arriba mencionado. Yo comprendo que el Solicitante estará participando en muchas actividades físicas del Campamento The Painted Turtle. Todas las actividades del campamento son supervisadas. Las actividades ecuestres se llevan a cabo en un área para montar controlada. Los miembros de nuestro personal ecuestre son profesionales capacitados, y la seguridad de su niño(a) siempre es de primordial importancia. Existe la posibilidad de que también se le ofrezca a los niños(as) recorridos a caballo supervisados por veredas campestres, con la aprobación de los padres y médico. El campamento también ofrece un programa de cuerdas altas y bajas que ofrece una oportunidad de aventura; es supervisado por personal del programa capacitado profesionalmente. Todos los participantes usan el equipo de seguridad provisto, incluyendo cascos y arneses. El programa de natación del campamento es supervisado por empleados salvavidas certificados y entrenados profesionalmente. La piscina clorinada y calentada cuenta con acceso para silla de ruedas y acceso universal. El Campamento está desarrollando un programa de jardinería orgánica que involucra a los campistas en cavar tierra, plantar y cosechar flores, frutas y verduras en el campamento. Se utilizan guantes de jardinería para todas las actividades de jardinería y todos los productos comestibles se lavan a conciencia antes de cocinarlos o consumirlos Yo autorizo al personal médico del campamento para que brinde atención médica al Solicitante, cuando el personal médico del campamento considere que la atención médica es necesaria. Yo autorizo al personal médico del campamento para que consienta a cualquier atención o tratamiento médico de emergencia, incluyendo el despachar medicamentos, exámenes, vacunaciones, rayos X, análisis, cuidados dentales, anestesia, diagnosis o tratamientos médicos y quirúrgicos, y atención hospitalaria, del Solicitante según lo considere necesario el personal médico del Campamento . También doy mi consentimiento para cualquier transporte que se considere necesario o apropiado, a discreción del campamento, en relación al tratamiento médico del Solicitante. Yo asumo la responsabilidad financiera de cualquier gasto médico y todos los demás gastos incurridos para o a nombre del Solicitante mientras esté en el Campamento o fuera del sitio. Yo autorizo al personal médico del campamento para que entregue los expedientes médicos del Solicitante al personal médico y no médico y terceros del Campamento con el propósito de: brindar tratamiento médico al Solicitante; ofrecer atención no médico al Solicitante; envío a otros servicios médicos; facturación; o, para seguros, como lo considere necesario el personal médico del Campamento. Yo autorizo al(los) individuo(s) enumerados en los "contactos de emergencia" para que recojan a mi niño(a) del Campamento o en la parada del autobús y para que autoricen la atención médica. Yo autorizo al personal del Campamento para que brinde transporte al Solicitante, como pueda ser necesario, mientras el Solicitante asiste al campamento. Yo relevo al campamento de todo reclamo, daños y responsabilidades que puedan resultar, directa o indirectamente, de cualquier lesión que pueda sufrir el Solicitante durante dicho transporte. Yo comprendo que, con el objeto de que el Solicitante participe en el Campamento, yo debo ceder cualquier derecho para hacer al Campamento responsable de cualquier lesión o daño que pueda sufrir el Solicitante mientras participa en el Campamento o mientras participa en las actividades que se ofrecen en el campamento. Doy autorizacion a The Painted Turtle compartir el nombre, la informacion de contacto, y el diagnostico del Aplicante con las agencias con las cuales trabajan The Painted Turtle que son relationadas especificamente con el diagnostic del mismo. El compartir de esta informacion sera por propositos de anunciar eventos de Campamento y no-Campamento, y para facilitar otros asuntos relacionados con el Campamento. Las agencias incluyen Crohn's and Colitis Foundation of America, Hemophilia Foundation of Southern California, Arthritis Foundation, Comprehensive Health Education Services, Lopez Foundation, Asthma and Allergy Foundation of America, Little People of America, y puede incluir agencias semejantes a estos en el futuro. The Painted Turtle no es responsible por las practicas privadas de aquellas agencias. Si le gustaria aprender mas sobre las practicas privadas de aquellas agencias, favor de ponerse en contacto con ellas directamente. Yo comprendo que, con el objeto de que el Solicitante particitante en el Campamento, yo debo ceder caulquier derecho para hacer al Campamento responsable de cualquier lesion o dano que pueda sufrir el Solicitante mientras participa en el Campamento o mientra participa en las actividades que se ofrecen en el campamento. Yo, de manera voluntaria, relevo de responsabilidades al Campamento, sus funcionarios, agentes y empleados de cualquier y toda responsabilidad que resulte o surja de la participación del Solicitante al Campamento o su participación en las actividades que se ofrecen en el Campamento. Yo comprendo y estoy de acuerdo en que este Relevo de Responsabilidad tendrá el efecto de relevar, absolver, renunciar o abandonar por siempre cualquiera y toda acción o causal de acción que pueda yo tener o haya tenido que surja de la participación del Solicitante en el Campamento y/o su participación en las actividades que ofrece el Campamento. Este Relevo constituye un relevo, absolución, renuncia completa de cualquier y toda acción o causa de acción en contra del Campamento, sus funcionarios, agentes o empleados Forma de autorización y relevo de responsabilidad 2014 Yo comprendo y estoy de acuerdo en que este Relevo es obligante para mí, mi cónyuge, el Solicitante, mis herederos, mis representantes personales, mis asignados, mis hijos y cualquier tutor ad litem de dichos niño(s). Yo comprendo y estoy de acuerdo en que al firmar este Relevo estoy aceptando indemnizar y eximir de responsabilidades al Campamento, sus funcionarios, agentes y empleados de responsabilidades de cualquier y toda responsabilidad o costo, incluyendo los honorarios de abogados asociados que resulten de la participación del Solicitante en el Campamento y/o su participación en las actividades que ofrece el Campamento. Yo he leído la información anterior con cuidado y he entendido a conciencia cada concepto. Yo entiendo que si tengo cualquier pregunta con respecto a cualquier concepto que contiene este Relevo, puedo hablar a The Painted Turtle al (661)724-1550 para obtener una explicación. Yo entiendo que como condición para que el Solicitante participe en The Painted Turtle, el campamento podrá usar el nombre, fotografías, otra(s) reproducción(es) o parecidos del Solicitante en relación a las actividades y publicaciones del Campamento. The Painted Turtle respeta la privacidad de sus campistas y sus familias y no permite que visitantes no autorizados tomen fotografías de sus campistas. Permiso para actividades y convenio de liberación y exoneración de responsabilidades: Programas ecuestres, de circuitos de cuerdas altas/bajas y de muro de escalada En The Painted Turtle Camp (el “Campamento”) se ofrecen un programa ecuestre, un programa de circuitos de cuerdas altas/bajas y un muro de escalada en los que se brindan oportunidades llenas de aventuras bajo la supervisión de personal profesionalmente capacitado. Todos los participantes utilizan equipo de seguridad apropiado que proporciona The Painted Turtle, que se adhiere a las Normas de la Asociación Americana de Campamentos y que incluye cascos, arneses y estribos de seguridad (para los caballos). Todos los asistentes podrán participar rutinariamente y como práctica común en el Campamento de The Painted Turtle. Todas las actividades que se ofrecen a los participantes son optativas. Con el fin de poder proveer estos programas, ni el Campamento ni ninguna de las organizaciones o personas relacionadas con el mismo aceptará responsabilidad alguna. No se permitirá a ningún campista participar en los programas de equitación, circuito de cuerdas y muro de escalada sino hasta que el participante (si tiene 18 o más años de edad) o el padre o padres, o el tutor o tutores, de un menor hayan leído, entendido y llenado este formulario. Aunque la participación en estos programas está estrictamente supervisada y se ha hecho todo lo posible para evitar que haya lesiones y accidentes, el suscrito o suscritos reconocen y entienden los riesgos reales y potenciales asociados con dichos programas. En estos riesgos se incluyen, entre otros: 1) la propensidad de los caballos de comportarse de manera peligrosa, lo cual puede ocasionar lesiones o la muerte del participante o causar daños a la propiedad; 2) la incapacidad de predecir la reacción de un caballo a ruidos, movimientos, personas o animales; 3) los peligros en las condiciones de la superficie o la superficie subyacente, conocidas o no; 4) Las cortadas y abrasiones causadas por el contacto de la piel con las cuerdas altas y bajas y el muro de escalada; y 5) no seguir las normas de seguridad establecidas por el administrador y el personal ecuestres, el personal capacitado profesionalmente de los circuitos de cuerdas altas/bajas, del muro de escalada y el resto del personal. En consideración del privilegio de participar en los programas ecuestres, de circuitos de cuerdas altas/bajas y del muro de escalada el abajo firmante en su nombre, o como padre o padres, o tutor o tutores, del menor abajo firmante, solidariamente acuerda por medio del presente liberar, defender, exonerar e indemnizar al Campamento, sus directivos, directores, fideicomisarios, agentes, empleados, representantes, sucesores y cesionarios de toda índole de responsabilidades, pérdidas, costos, reclamaciones, demandas y daños y perjuicios (incluidos, aunque sin limitarse a ellos, los honorarios legales razonables) que cualquier tercero, el abajo firmante o el menor antes mencionado pudiese tener actualmente o en el futuro en contra del Campamento, sus directivos, directores, fideicomisarios, agentes, empleados, instructores, voluntarios, representantes, sucesores y cesionarios como consecuencia de cualquier tipo de accidente, daño, lesión o enfermedad (física o mental, conocida o desconocida) que sufra el abajo firmante o el menor antes mencionado, o para el tratamiento de cualquiera de esas condiciones que surjan como resultado de actos o incidentes, o relacionados de cualquier manera con ellos, que ocurran en el campamento o que se relacionen con el mismo, sus directivos, directores, fideicomisarios, agentes, empleados, representantes, sucesores y cesionarios, incluidos, aunque sin limitarse a su negligencia o negligencia grave en la operación de los programas antes descritos o incidentales de los mismos de cualquier tipo. Este relevo se firmó el 2014 Escriba el nombre con letra de molde Firma Relación con el Solicitante Estoy autorizando a que mi hijo participe en todas las actividades del campamento. Si existen excepciones, por favor enuméralas abajo. Actividad Excepciones: The Painted Turtle PO Box 455 Lake Hughes, CA 93532 Phone: 661-724-1768 / Fax: 661-724-1566 Informacion sobre el transporte del campista El padre o el tutor legal del campista deben llenar este formulario Nombre del campista: Sesion Información detallada transporte serán enviados en su paquete de bienvenida a la aceptación de campamento Para la seguridad de su hijo, por favor escriba los nombres de los adultos que están autorizados para recoger y dejar a su hijo Nombre Relacion con el campista Numero de telefono Nombre Relacion con el campista Numero de telefono Nombre Relacion con el campista Numero de telefono No permitiremos que su hijo abandone el campamento con personas que no aparezcan enumeradas en este formulario. Se revisara la identificacion de los padres/tutores/adultos autorizados para recoger o dejar al campista. Por favor, traiga una identificaction oficial con fotografia al dejar o recoger a su nino. si hay algún cambio con respecto a los adultos autorizados deberá ponerse en contacto Campista Admisiones al 661-724-1768. Si no somos notificados de cualquier cambio que se siga esta hoja como estaba previsto. Al firmar este formulario, reconozco que soy padre o tutor legal del campista y que los adultos enumerados tienen la autorizacion para transportar a mi campista al o desde el campamento. Firma del padre/ Tutor legal Escriba su nombre en letra de imprenta Relacion con el campista numero de telefono fecha Teacher Questionnaire Child's Name: School: Teacher Name: Phone number: E-mail Address: This child has applied to attend The Painted Turtle, a medical specialty summer camp. You supplying the following information will help us provide the most positive experience possible for the child. Teachers often have keen insight into how children interact with their peers, accept direction/discipline, express their frustrations, learn and understand, and most importantly, what they enjoy doing. Thanks for taking the time to help us! Please return this form when complete directly to The Painted Turtle by fax or e-mail.Fax #661-724-1566 or [email protected] 1.Please give us a brief description of the child's personality: (check all that apply) Outgoing Shy Leader Mature for age Playful Slow to warm up Follower Aggressive Makes friends easily Sensitive Competitive Especially active Helpful Patient Cooperative Participates well with others Assertive Easily Frustrated Other 2.Outside of academics, in what area of the child's life does she/he demonstrate the greatest sense of success? 3. What kinds of social challenges does the child encounter while in school? What have you found to be the best way to help him/her resolve these challenges? 4. Yes No Has the child ever been suspended or expelled from school for any reason? Date: Circumstance: 5.What grade is this child currently in? Yes No Resolution: Does she/he work at that grade level? Yes No Does she/he have a developmental delay? If yes, please explain. Yes No Does this child have a 1:1 aide at school? 6. Describe how this child is perceived by peers: 7. Is there any information that has not been covered that you feel would be helpful to us? (i.e., recent changes in the child's world, life stressors, difficulty in school, difficulty with peers, etc.) Teacher Signature: Teacher Questionnaire 2014 Date: Please send to: The Painted Turtle PO Box 455 Lake Hughes, CA 93532 Tel 661-724-1768 Fax 661-724-1566 [email protected] Camper Medical Provider Form -Médico de campista Proveedor Forma All Pages To Be Completed By Child's Specialist Provider - Ser Completado Por médico de especialidad (Physician/Nurse Practitioner/Physicians Assistant) Each page must be signed by provider CMPF Page 1 of 5 Please Be As Detailed As Possible And Answer All Questions. If child routinely has lab work, please attach most recent lab results. Please note, the camper must fulfill the following criteria: Today's Date • Minimum developmental age of 5 years • Ability to communicate needs independently • Ability to function and participate in a group • Can be without a family member for the duration of the camp session. Camper Name Date of Birth Parent/Guardian Name Phone Number Primary Diagnosis Date of Diagnosis With any subclassification State of Current Condition RESPIRATORY Stable Flare Medicated Remission INFECTIOUS DISEASE Remission Other GI GENITOURINARY Sleep Apnea Recurrent skin infection Constipation Oxygen requirement Hepatitis B or C TPN dependent Urinary incontinence Chronic Lung Disease HIV Eating disorder Stool incontinence Asthma TB NEUROLOGIC HEMATOLOGIC Spasticity Spinal fusion Severe Visual problems Fracture risk Developmental delay Seizures: CARDIAC Hypertension Bleeding risk Asplenia MUSCULOSKELETAL Migraine Enuresis Heart Condition BMT ENDOCRINE IMMUNOLOGIC Diabetes Type 1 PTLD Diabetes Type 2 IV or Sub Q meds Acute or chronic rejection Requires Insulin Pregnancy Autoimmune hepatitis Growth failure OTHER Type Duration Date of last Seizure Explanation Significant past medical history/other medical conditions: Yes No Is the child developmentally appropriate for his/her age ? If no, at what (approximate) age does child function? List any communication problems, pertinent psychosocial information, or behavioral problems that would affect the child's participation in a group: Major Surgeries & Dates (e.g. transplants) Yes No Has the child been hospitalized in the last 6 months? If yes, diagnosis: Please include a copy of the child's discharge summary and most recent clinic note. Infection Control-These questions MUST be answered: Yes No Live vaccines deferred? If yes, explain why: No To the best of your knowledge, has this child ever tested positive for Methicillin-resistant Staphylocaccus aureus (MRSA) or Van comycin-resistant Enterococcus (VRE)? We cannot accept these If yes, organism and date cleared campers unless infection has been cleared Yes No Has the child had recurrent outbreaks of shingles? Yes If yes, please indicate frequency in the past 12 months Yes No Has the child had any infections in the past 6 months? If yes, diagnosis: Physician's Signature Date Camper Name CMPF Page 2 of 5 Date of Birth Devices Central venous line/Port-a-cath If yes, please complete CV Catheter Form. Type Location Tracheostomy If yes, please provide pulmonary clearance, see page 5 for instructions Apnea/O2 Monitor CPAP/BiPAP Ventilator Oxygen NG-tube Bile Tube Ostomy PE Tubes Spinal Rods Baclofen Pump G-tube J-Pouch Insulin Pump Hearing Aids Vagal Nerve Stimulator Other VP Shunt If yes, name of Neurosurgeon: Phone Number: Bladder/Bowel Treatment Program: Prescribed bladder/bowel management program? Needs urinary catheterization Size of catheterization Yes Cath Size: Mitrofanoff Hrs Every: Urethra Level of assistance required for catheterization Malone/ ACE No Times: Needs to cath between 10:00pm - 7:00am? Needs Supervision Independent ACE irrigation times a day with Level of assistance required for ACE/Malone Independent Yes No Requires Cathing by Staff cc Normal Saline Needs Supervision Requires Irrigation by Staff Any Additional Instructions: List all Allergies None Medication Allergies (Example: Penicillin) List Allergy If Epi-pen is required, an allergist must complete Severe Allergy Action Plan Form Describe Reaction 1. 2. Epi-pen prescribed Other (Examples: LATEX, Horses, Bee Stings) 1. 2. Epi-pen prescribed Food (Example: Peanuts*, Shellfish)-ALLERGIES ONLY Epi-pen prescribed Epi-pen prescribed Epi-pen prescribed 1. 2. Epi-pen prescribed *please see attached nut policy List Current Medications or attach typed medication sheet Medication Dosage Medication Dosage Does the child have: Yes Yes Yes No Food Restrictions/Special Diet: No Special Mobility Needs (e.g. wheelchair, walker, leg braces, etc.): If yes, please explain No Special Infection Control Precaution : Physician's Signature If yes, please explain If yes, please explain Date CMPF Page 3 of 5 Camper Name Date of Birth Physical Exam: These questions must be answered Exam must be within 12 months of camp session. Height (inch/cm) Weight KG BP Please check if normal or give details of abnormalities below. Head: Normal VP Shunt Eyes: Normal Nystagmus Ears: Normal PE Tubes Nose/Mouth: Normal Significant congestion/Rhinorrhea Teeth: Normal Orthodontia Neck: Normal Trach Chest: Normal Chest Wall Abnormality Heart: Normal Murmur Abdomen: Normal Urinary Diversion RR O2 Sat Other Strabismus Amblyopia Abnormal Hearing Caries Oral Sores Gum Disease Neurological: Normal Paraplegia Musculoskeletal: Skin: Normal Amputation(s) Normal Decubiti Other Other Other G-tube cm below costal margin Perianal Fissure/Tag Other Other Abnormal Nodes Ostomy Normal Other Other Wheezing Arrythmia Genitalia & Rectum: Decreased Vision Cochlear Implant Atlantoaxial Instability Palpable Liver/Spleen HR Hemorrhoids Other Other Spasticity Other Weakness Contractures Petechiae Other Excessive Bruising Burns Eczema Psoriasis Scarring Other Back: Normal Spina Bifida Scoliosis Kyphosis Other Please explain abnormalities noted above: Specialist/Medical Provider's Statement: I have examined and find him/her physically able to attend camp. Exam Date Comments Signature Print Name Date If completed As the nurse working with MD DO NP PA by a nurse: I have reviewed the camper's medical information and camp application with the child's physician/NP/PA. He/she has given approval of all the information and recommendations reported on these camp medical forms and has given me permission to sign this form on his/her behalf. Clinic Name Fax Number Speciality Emergency/On Call Phone Phone Number E-mail CMPF Page 4 of 5 PHYSICIAN CLEARANCE FOR ACTIVITIES NOTE: This form must be signed by Camper’s Specialist. Please fax to: 661-724-1566. Camper Name: Session: Is Camper Cleared for this activity? Please check Yes or No below: Horseback Riding (Horses maintain a walking pace at all times.) Riding takes place on ½ mile trail or in the riding arena with side walkers at both locations. No* Yes Professional Association of Therapeutic Horsemanship (PATH) guidelines are strictly followed. Infection control measures are in place to protect campers with compromised immune systems. BLS certified medical personnel are present at all sessions. Restricted from riding (but may participate in horse painting and grooming): - Rods after spinal fusion - Poor head and upper body control -Seizure with the past 6 months - Taking anticoagulant medications or significant thrombocytopenia Camper weight restrictions may apply (generally if >200 lbs). Swimming (All swimming activities take place in a heated, chlorinated pool.) There is adult and lifeguard supervision of campers in the pool area at all times Restricted for campers with stool incontinence. Yes No* Special precautions in place for campers with ostomies. Central line care as per separate form (see Specialty Clearances for Campers) Yes No* Boating (All campers will wear life vests) Option for canoe or paddle boat on the lake. There is adult and lifeguard supervision of campers at the lake at all times. Special precautions in place for campers with tracheostomies. Yes No* High Ropes course and Climbing Wall Course is run only with trained professionals, with BLS certified medical personnel present at all sessions All campers are required to wear helmet and waist harness. Chest harness is used, in addition, if camper has low truncal tone. Campers in wheelchairs are encouraged to participate! Restricted if: - Cervical spine instability - Poor head control - Taking anticoagulant medications or significant thrombocytopenia Restrictions may apply for campers with tracheostomy or seizure disorder. *Please explain any restrictions you have indicated as we may be able to accommodate your camper: Special care recommendations: For any questions or special considerations, please call Dr. Gina Jansheski at 661-724-1768. I have reviewed the clearance for: Camper's Name Physician Signature: Specialty: Date: Printed Name: Phone Number: NOTE: Camper's name must be on form. Camper Name: DOB CMPF Page 5 of 5 Specialty Clearances for Campers NOTE: This clearance is required to attend camp if child has a central line, cardiac and/or respiratory conditions. TO BE COMPLETED BY HEALTH CARE PROVIDER (PHYSICIAN /NURSE) Central Venous Catheter Form Instructions for Catheter Care. Please notify us if there has been a change in this campers line before the session. Type of Catheter (Single /Double Lumen; Hickman, Broviac,PICC, Portacath) Date it was inserted Specific instructions for Catheter care: How often is it flushed with Heparin? Amount & Strength of Heparin? How often is dressing changed? When is cap changed? (Days of week) Special Instructions: All necessary supplies (dressing kits, heparin, syringes, access needles, EMLA, etc.)must be sent to Camp with each child. Children will need 7 dressing kits (or equivalent supplies). CENTRAL LINE CONSENT - Unless otherwise specified, all children will be permitted to participate in swimming and boating. DOES DOES NOT have permission to go swimming in a chlorine -treated swimming pool. This child: (Dressings will be changed immediately following swimming) Precautions for swimming, including dressing change: This Child: DOES DOES NOT have permission to ride in a boat on the lake. Provider's Signature: Date Cardiac/Respiratory Clearance Fill out this section ONLY if this child has a cardiac and/or respiratory condition The Painted Turtle is located at 3240 ft. above sea level, which may affect some campers with cardiac or pulmonary conditions. We ask that these campers receive clearance from their specialists, as below: 1) Cardiac Clearance - if a camper has a cardiac condition, please have the cardiologist give clearance for activities. 2) Pulmonary Clearance - if a camper has need for oxygen, BiPAP or CPAP, and/or tracheostomy, please obtain clearance from pulmonology specialist. We must have orders for: a. Amount of oxygen needed and when b. Settings for BiPAP, CPAP or ventilator c. If and when pulse ox monitoring is necessary d. Notation regarding camper's risk if equipment is dislodged overnight If you have any questions regarding these clearances, please feel free to call Dr. Gina Jansheski at 661-724-1768 ext 200. The Painted Turtle · P.O. Box 455, Lake Hughes, CA 93532 · Phone 661-724-1768 · Fax 661-724-1566