ECTOR COUNTY INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT

ECTOR COUNTY ISD
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que cuesta
Cobertura: 1-1-14 a 1-1-15
Plan: OPCIÓN 3
Éste es solo un resumen de sus beneficios. Consulte el documento del plan de seguros para información detallada. Puede encontrar el plan en la
oficina de beneficios ó en la red.
PREGUNTAS
RESPUESTAS
POR QUE ES IMPORTANTE
IMPORTANTES
¿Cuanto es el deducible
Usted debe pagar todo el costo del deducible antes de que el plan de cobertura haga el
$1,500 individual
dentro de la red?
primer pago. El deducible de familia es una cantidad cumulativa que se aplica
$3,000 por familia
colectivamente a cada miembro de la familia. Una vez que el deducible de familia es
completo, no se require deducibles adicionales. El deducible se renueva cada primero de
enero. Todos los gastos aplicados al deducible dentro de la red son aplicados al deducible
fuera de la red.
¿otros deducibles?
Usted debe pagar todo el costo hasta la cantidad del deducible para ser elegible de los
Si: $3,000 individual
beneficios obtenidos del proveedor fuera de la red. Este deducible sera aplicado al
y $6,000 por familia fuera
deducible dentro de la red.
de la red
¿hay más deducibles?
No
¿hay copago para las
No hay copago para las visitas médicas.
No
visitas médicas?
¿Hay limite de mi
Una vez que el deducible dentro de la red y los desembolsos sean pagados por cada
Si
desembolso?
individuo, el plan paga 100% de los gastos elegibles dentro de la red. El máximo de los
$6,350/individual
desembolsos se renueva cada primero de enero. Los desembolsos dentro y fuera de la red
$12,700/familia
se acumulan. Cualquier cantidad del deducible se incluye en el total de los desembolsos.
¿Qué no es inclulido en
El total de desembolso incluye todos los costos pagados por el participante, el cual
el limite desembolso?
incluye los deducibles y coaseguros.
¿hay un limite anual?
El limite anual se renueva cada primero de enero.
no
¿el plan de cobertura usa
proveedores de una red?
¿Necesito una referencia
para un especialista?
¿hay servicios que este
plan no cubre?
Si
El plan usa la red del BC/BS.
No
Usted tiene la opción de escoger el proveedor. Recuerde que hay proveedores dentro y
fuera de la red.
Por favor consulte la lista de exclusiones en el documento del plan de seguros.
Si
El uso de un proveedor fuera de la red resultará en un deducible alto, un coaseguro alto, y es posible que tenga otros desembolsos.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que cuesta
Cobertura: 1-1-14 a 1-1-15 Plan: OPCIÓN 3
 Los coaseguros son cantidades fijas (for ejemplo, $15) usted paga por el cuidado de salud, usualmente cuando recibe el servicio.
 El coaseguro es su parte del costo del servicio cubierto, calculado como un porcentaje de la cantidad permitida por los servicios. Por ejemplo,
si el plan permite una cantidad de $1,000 por la estancia durante la noche en el hospital, su parte es el 15%, $150. Esto cambia si usted no ha
satisfecho su deducible.
 La cantidad que el plan paga por servicios cubiertos es basada en la cantidad permitida. Si un proveedor fuera de la red cobra más de la
cantidad permitida, usted pagará la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estancia por la noche y la
cantidad permitida es de $1,000, usted pagará la diferencia de $500. Ésto se llama una factura balanceada.
 Este plan le recomienda que use la red del BC/BS y los proveedores para que pague menos deducibles, y menos coaseguros; y, tener un
minimo de desembolso
EVENTO MÉDICO
SERVICIO QUE NECESITE
SU COSTO
LIMITES Y EXCEPCIONES
Proveedor
Proveedor Usted debe satisfacer el deducible anual
en la red
fuera de la de $1,500 si no se indica lo contrario
red
Visita de emergencia para el tratamiento de un
20%
40%
Si visita a un
accidente ó enfermedad
proveedor de salud
Visita a un especialista para el tratamiento de
20%
40%
médica ó una clinica
un accidente ó enfermedad
para recibir atención
Visitas a otros practicantes
20%
40%
médica
Examenes preventivos, procedimientos de
0%
100%
El deducible no es requerido. Por favor
diagnostico,
vacunas;
papanicolao,
consulte el plan de cobertura para los
No son
mamografía, y el examen PSA; exámen del
detalles de las vacunas y examenes
cubiertos
cancer colorectal
fuera de la cubiertos por el plan.
red
Si tiene un
Servicios de laboratorio (análisis de sangre,
20%
40%
procedimiento de
orina)
diagnostico
Rayos X
20%
40%
tomografía ( escaner de CT/PET , MRI)
20%
40%
Mantenimiento
El gasto máximo por una medicina es
Tipo
Marca
Venta
Correo
de
venta
al
por
Si necesita medicinas
parte del máximo anual de desembolso
menor
para el tratamiento de
por todos los servicios médicos y de
Copago ó costo mínimo
una enfermedad
medicamentos.
1
Genérico
Debe satisfacer el deducible, después el plan
pagará el 80% del costo de las medicinas
2
Preferido
hasta el máximo del costo anual del
3
Formulario
desembolso de los servicios médicos y de
Medicinas de
Formulario
medicinas.
especialidad
Si se hace cirugía y no
es internado
Si usted necesita
atención médica
inmediata
Si es admitido en el
hospital
Cargos de institución
Cargo de cirujano
Cargos de la institución de emergencia
Cargos de transporte de emergencia
Cargos de la sala de emergencia
Cargos de la institución (habitación,
laboratorio, Rayos X, sala de operación, ICU,
etc.)
Cargo del médico/cirujano
Servicios de salud mental/comportamiento,
Si tiene una
paciente externo
enfermedad metal, de
Servicios de salud mental/comportamiento,
comportamiento,
paciente interno
dependencia de
Dependencia de sustancias químicas/ paciente
sustancias químicas
interno
Dependencia de sustancias químicas/ paciente
externo
Tratamiento de salud mental grave/nervios es
pagado como todos los otros gastos médicos
Si esta embarazada
Tratamiento prenatal y postnatal
Nacimiento y todos los servicios de paciente
interno
Terapia domiciliaria
Servicios de rehabilitación
Si necesita ayuda para Servicios de habilitación
recuperarse o tiene
Terapia de enfermera
otra necesidad
Aparato médico durable
especial de salud
Servicios de hospicio
Servicios de quiropráctico
Si su hijo necesita
Examen de visión
tratamiento dental ó de Lentes
visión
Examen dental
Otros servicios
Organos humanos y transplantes de piel
cubiertos. Esta no es
una lista completa,
Tratamiento para el insomnio
consulte con el plan
Educación sobre el diabetes
médico para la lista de Otros gastos medicos elegibles
todos los servicios.
20%
20%
20%
20%
20%
20%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
20%
20%
40%
40%
20%
40%
20%
40%
20%
40%
20%
40%
20%
20%
40%
40%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
n/a
n/a
n/a
20%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
n/a
n/a
n/a
No Cubre
20%
20%
20%
40%
No Cubre
40%
La sala de emergencia no debe ser usada
para visitas médicas de rutina. Vaya a
consultar con su médico ó a una clinica.
Todas las estancias de paciente interno
deben estar preautorizadas. Por favor lea
el documento del plan de cobertura.
Límite de 45 visitas por año
Límite de 30 visitas por año paciente
interno
Límite de 45 visitas por año
Límite de 30 visitas por año paciente
interno
El embarazo debe estar preautorizado
Estancia mínima es de 48 horas por
nacimiento vaginal y 72 horas por cesarea
Límite de 100 visitas por año
Límite de 60 dias por año
Puede estar en el hospicio ó en casa
Límite de 24 visitas por año
No es cubierto por este plan
No es cubierto por este plan
No es cubierto por este plan
Requiere un centro de excelencia y debe
estar preautorizado
Límite de 1 serie de tratamientos por vida
Límite de 2 series de educación por vida
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que cuesta
Cobertura: 1-1-14 to 1-1-15 Plan: OPCIÓN 3
SERVICIOS EXCLUIDOS Y OTROS SERVICIOS CUBIERTOS: Servicios que su plan no cubre:
Cosmético, reconstructivo ó cirugía plástica
Servicio de atención
Examen de visión
Examen dental
medica prolongada
Tratamiento que no sea de emergencia fuera de los Servicio de podiatría Servicio de enfermería privado Terapia de Chelation
Estados Unidos
Tratamiento de infertilidad incluyendo
Esterilización reversa Cirugía transexual
Disfunción sexual
fertilización en vitro
Enfermedad ó herida de ocupación
Acupuntura
Aborto electivo
Servicio y tratamiento de TMJ
Servicio experimental y de investigación
Debe consultar el documento del plan de seguros para información detallada de los limites y exclusiones.
Otros servicios cubiertos (ésta no es una lista completa. Consulte el documento del plan de seguros por la lista complete de los servicios
cubiertos.)
Cirugía Bariatrica (bajo condiciones especificas)
Pelucas
Servicios quiroprácticos
SUS DERECHOS PARA CONTINUAR CON LA COBERTURA: El nombre común de esta cobertura es COBRA (siglas en inglés). Si usted
pierde la cobertura de este plan, depende de las circunstancias, la ley federal y estatal provee protecciones que le permite seguir con el plan de salud.
Estos derechos son limitados en duración y requieren el pago de su prima. El costo puede ser más que la prima que used pagaba mientras tenía esta
cobertura. Otros limites de sus derechos durante la continuación de la cobertura serán aplicados. Las instrucciones completas estan en el plan de
cobertura. Usted puede llamar a la oficina de beneficios del ECISD; el U.S. Department of Labor; el U.S. Department of Health and Human Services;
ó el Departamento de seguros de Texas.
SU DERECHO DE QUEJARSE Y DE APELAR: Si usted tiene una queja ó no esta satisfecho con el rechazo de su reclamo bajo esta cobertura,
usted puede apelar la decisión del administrador de los reclamos. El proceso de apelación esta explicado con detalle en el plan de seguros. Si tiene
preguntas ó necesita asistencia, favor de llamar a la oficina de beneficios del ECISD.
Preguntas: Llame a la oficina de beneficios del ECISD ó entre en la red en la página del distrito escolar.
Si no tiene claro lo de los terminos de esta forma, por favor consulte el glosario en la red en la página del departamento de beneficios del ECISD
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que cuesta
TUVO UN BEBÉ
(nacimiento normal)
CANTIDAD QUE SE DEBE AL PROVEEDOR
$7,540
EL PLAN DE ECISD PAGA
EL PACIENTE PAGA
EJEMPLO DEL COSTO DEL SERVICIO (dentro de la red)
Cargos del hospital por la madre
$2,700
Tratamiento Obstétrico de rutina
$2,100
Cargos del hospital por el bebé
$ 900
Anestesia
$ 900
Estudios de laboratorio
$ 500
Recetas
$ 200
Radiología
$ 200
Vacunas, otros servicios preventivos
$ 40
COSTO TOTAL
$7,540
PAGOS DEL PACIENTE
Deducible
$1,500
Copago
$ 0
Coaseguro
$1,208
Limites ó exclusiones
$ 0
PAGO TOTAL DEL PACIENTE
$2,708
Cobertura: 1-1-14 a 1-1-15 Plan: OPCIÓN 3
CONTROL DEL DIABETES TIPO 2
(mantenimiento de rutina de la condición controlada)
CANTIDAD QUE SE DEBE AL PROVEEDOR
$4,100
EL PLAN DE ECISD PAGA
EL PACIENTE PAGA
EJEMPLO DEL COSTO DEL SERVICIO (dentro de la red)
Recetas
$1,500
Equipo medico y accesorios
$1,300
Honorarios medicos y procedimientos
$ 730
Educación del diabetes
$ 290
Estudios de laboratorio
$ 140
Vacunas, otros servicios preventivos
$ 140
COSTO TOTAL
$4,100
PAGOS DEL PACIENTE
Deducible
Copago
Coaseguro
Limites ó exclusiones
PAGO TOTAL DEL PACIENTE
$1,500
$ 0
$ 520
$ 0
$2,020
Estos ejemplos muestran como este plan puede cubrir el tratamiento médico en ciertos casos. Use estos ejemplos en general para ver la protección
financiera que un paciente puede recibir si tiene cobertura en otro plan. Esto no es una estimación de costo. No use estos ejemplos para estimar sus
costos actuales bajo este plan. El tratamiento actual que usted reciba será diferente de estos ejemplos y también el costo.
Preguntas: Llame al departamento de beneficios del ECISD ó entre en la red del distrito escolar.
Si no tiene claro lo de los terminos de esta forma, por favor consulte el glosario en la red en la página del departamento de beneficios del ECISD.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que cuesta
Cobertura: 1-1-14 a 1-1-15 Plan: OPCIÓN 3
Preguntas y respuestas sobre la cobertura y ejemplos:
¿Cuales son algunas de las suposiciones
detrás de los ejemplo de la cobertura?






Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de los costos son basados
en un promedio proporcionado por el
U.S. Department of Health and Human
Services, y no son especificos de una
area geografica ó de un plan de salud.
La condición del paciente no ha sido
excluida ó su condición pre-existente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el periodo
cubierto.
No nay otros gastos médicos por
ningún miembro cubierto bajo este
plan.
Los desembolsos son basados en el
tratamiento de la condición del
ejemplo.
El paciente recibió el tratamiento de un
proveedor dentro de la red. Si el
paciente ha recibido tratamiento de un
proveedor fuera de la red, los costos
serían altos.
¿Que muestra el ejemplo de la cobertura?
Por cada tratamiento, la cobertura del ejemplo
le ayuda a ver como los deducibles, copagos,
y coaseguros se pueden sumar. También le
ayuda a ver que gastos tiene que pagar
porque el servicio ó tratamiento no es
cubierto ó el pago es limitado.
¿El ejemplo de cobertura predice mi
necesidad de salud?
No. Los tratamientos mostrados son
solamente ejemplos. El tratamiento recibido
por esta condición puede ser diferente basado
por el consejo del médico, su edad, la
seriedad de su enfermedad y otros factores.
¿ El ejemplo de cobertura predice mis gastos
en el futuro?
¿Puedo usar los ejemplos de cobertura para
comparar los planes?
Si. Cuando usted ve el resumen de beneficios de
cobertura de otros planes, encontrará los mismos
ejemplos. Cuando usted compare los planes, revise
los ”desembolsos del paciente” por cada ejemplo.
Si la cantidad es menos, más es la cobertura del
plan.
¿Hay otros costos que deba considerer
cuando compare los planes?
Si. Un costo importante es lo que pague por
la prima del seguro. Generalmente, lo más
bajo el costo de la prima del seguro, lo más
que pagará de desembolso por copagos,
deducible, y de coaseguro. Usted debe
considerer la contribución de cuentas de
ahorros de salud (HSAs), cuentas flexibles
(FSAs) ó reembolso de cuentas de salud (HRAs)
que le ayudarán con sus gastos de desembolso.
No. Los ejemplos de cobertura no son una
estimación de costo. No pude usar los ejemplos
para hacer una estimación por una condición
médica. Son solo ejemplos para hacer una
comparación. Sus costos serán diferentes
dependiendo en el tratamiento recibido, los
precios de su proveedory el reembolso de su
plan de seguro de salud.
Preguntas: Llame a la oficina del departamento de beneficios del ECISD. Si no tiene claro lo de los terminos impresos en color de
esta forma, por favor consulte el glosario en la red en la página del departamento de beneficios del ECISD.