summer day camp 2016

SUMMER DAY CAMP 2016
Formulario de Inscripción
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print legibly and fill in ALL fields.
1. INFORMACIÓN DEL CAMPISTA
Primer Nombre
¨ Mujer
Apellido
Nombre que le guste
¨ Hombre
Fecha de Nacimiento
Grado actual
Edad
Address
Calle o PO Box
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono de casa
Teléfono del trabajo del padre/madre
Nombre del padre/tutor
Teléfono celular
Correo electrónico
Nombre de la escuela
Talla de playera (seleccione una)
¨ Niño Ch. ¨ Niño M. ¨ Niño G. ¨ Niño XG. ¨ Adulto Ch. ¨ Adulto M. ¨ Adulto G.
¨ Esta es la primera experiencia de mi hijo en un campamento de verano
¨ Adulto XL.
Nombre de su compañía de Seguro
Número de teléfono
Número de grupo/póliza
Médico Familiar
Teléfono
2. CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre Primer Nombre
Teléfono de casa
NOTA: El contacto de emergencia debe vivir en una casa distinta a la del estudiante
Apellido
Teléfono del trabajo
Relación con el Camper
Teléfono celular
3. ALERGIAS/MEDICAMENTOS
Alérgico a: ¨ Penicilina ¨ Aspirina ¨ Picaduras de Abejas/hormigas ¨ Other:
Tipo de reacción:
Registro de vacunas actualizado por parte del distrito escolar del campista:
¨ Si
¨ No
Información Médica: La ley estatal requiere que toda la medicina sea suministrada y almacenada por el personal de salud del
campamento. Todos los medicamentos deben estar en su envase original y contener sólo la dosis necesaria para la semana. Por favor,
incluya una hoja de papel adicional si es necesario.
Por favor anote la medicina, la dosis y el tiempo en que se debe dar al campista.
4. AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO
En caso de que se necesite tratamiento médico de emergencia, por la presente autorizo a los médicos seleccionados por el Director de
IDEA Camp RIO o persona designada para proporcionar tratamiento a mi hijo. Además, autorizo a Valley Regional Medical Center y a
todas las demás Instituciones médicas que proporcionen tratamiento al campista, que faciliten la información pertinente al personal de
IDEA Public Schools con el propósito de notificar a los padres/tutores. Reconozco los riesgos de lesiones a los que mi hijo puede estar
expuesto al participar en el programa de recreación de IDEA Camp RIO, y por la presente asumo el riesgo de lesión que podría ocurrir al
realizar estas actividades, incluyendo las que sean a la orilla del lago, tiro con arco, tiro al blanco y toboganes.
Libero de la responsabilidad a IDEA Public Schools, IDEA Camp RIO, los empleados y voluntarios de todas esas entidades por daños a mi
hijo al participar en estos y otros programas. Doy mi permiso para que las fotos de mi hijo sean utilizadas a discreción de IDEA Camp RIO,
incluyendo su página web. Sin embargo, entiendo que las fotografías no incluirán el nombre de los niños.
Firma del Padre o Tutor
5. SALUD DEL CAMPISTA
Se requiere que proporcione la siguiente información para que Camp RIO pueda brindar el entorno más seguro para su hijo. La
información es usada con discreción por nuestro personal de salud y si se considera necesario, por el personal que trabaja directamente
con su hijo. Cualquier condición médica o de comportamiento que requiera condiciones especiales/personal/conocimiento, deben ser
discutidos personalmente con el Director antes del registro.
Sugerencias de los padres:
Mi hijo NO tiene permiso de tomar las siguientes medicinas por dirección del personal de salud del campamento.
¨ Tylenol/Acetaminofén
¨ AAdvil /Ibuprofeno ¨ Sudafed /Descongestionante ¨ Benadryl /Antihistamínico ¨ Pepto Bismol
¨ Tums /Antiácido ¨ Robitussin/Expectorante ¨ Gotas para el oído
Información de Comportamiento:
¨ ADD ¨ ADHD ¨ Moderado ¨ Severo ¨ Bajo medicamento: Nombre ___________________ ¨ Sin medicamento por el verano
Información Emocional:
¨ Bi-Polar ¨ Melancolía ¨ Depresión ¨ Trastorno del estado de ánimo
¨ Otro: (por favor describa) ___________________________________
Por favor díganos cualquier cosa que pueda ser útil al trabajar con su hijo durante el campamento.
6. LECCIÓN DE CAMPAMENTO. POR FAVOR INDIQUE SU PRIMERA Y SEGUNDA OPCIÓN
Nota: todos los campamentos son de día. Los estudiantes serán trasportados en autobús de diferentes ubicaciones en el Valle y estarán
en el campamento de lunes a jueves de 8 am a 4 pm. Se les proporcionará desayuno y almuerzo.
Campamento
Grado Fecha
Costo
¨ RIO 1
2-5
13-16 de junio
$275
Fotografía al aire libre no estará disponible en esta sesión.
¨ RIO 2
2-5
20-23 de junio
$275
¨ Seleccione si quiere que se le tome una foto gratuita a hijo (solamente los de 5º o 6º grado)
¨ RIO 3
2-5
27-30 de junio
$275
¨ Seleccione si quiere que se le tome una foto gratuita a hijo (solamente los de 5º o 6º grado)
*** La opción del campamento es para el grado en el que actualmente está el campista.
7. OPCIONES DE PAGO Las personas que paguen la inscripción antes del 30 de abril recibirán un descuento de $25.00
Costo de la sesión del campamento
$
Descuento por pronta inscripción
$ (-$25)
Donación para mandar un niño al campamento
$
Total a pagar:
$
PLAN DE PAGO:
Se requiere un depósito de $ 75.00 antes del 30 de abril, El segundo antes del 15 de mayo. Se realizará el cargo automático a la tarjeta de
crédito, a menos que se notifique a Camp RIO.
TIPOS DE PAGO:
¨ Efectivo
$
¨ Cheque personal (a nombre de IDEA Public Schools)
$
¨ Tarjeta de Crédito *se acepta Visa y MasterCard
$
INFORMACIÓN DE LA TARJETA DE CRÉDITO
Nombre
ANúmero de Cuenta
CSV#
(CSV se localiza en la parte posterior de la tarjeta)
Fecha de Expiración
Dirección del estado de cuenta de la tarjeta incluyendo código postal
Firma
IDEA Camp RIO 280 Fish Hatchery Rd. Brownsville, TX 78520 • Teléfonos 956.678.6508 • 956.678.6509
Recibirá una confirmación en un plazo de 10 días hábiles después de que recibamos su solicitud. Por favor agregue a su
direcciones de correo electrónico [email protected] para asegurar la entrega electrónica.