AUTHORIZATION FOR RELEASE OF HEALTH INFORMATION

AUTHORIZATION FOR RELEASE OF HEALTH INFORMATION

AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN DE SALUD
FAX # 303/416-1050 o 303/480-0405 o E-Mail [email protected]
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Nombre Legal del Paciente
Fecha de Nacimiento
Número de Seguro Social
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Dirección
Número de Teléfono
Autorizo a las compañias de la lista de abajo para revelar información de salud protegida:
DE:
Compañia:
Dirección:
PARA:
Compañia:
Dirección:
Telefono:
Fax:
Telefono:
Fax:
Motivo de la divulgación __________________________________________________________________________
Tipo de divulgación (circule uno):
Para:
Tipo de Examen (circule los necesarios):
Reporte Solamente
Placas & Reporte CD & Reporte
Transferencia Permanente
CT
MRI
X-Ray
Transferencia Temporal
Ultrasonido
Mamorgrafia
Bone Density
Fechas Específicas _______________________________________________________________________________
Otro _____________________________________________________________________________________________
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Entiendo que esta autorización se vence un año de la fecha de la firma, o si soy menor de edad, en mi fecha de
adulto de acuerdo a la ley estatal.
Entiendo que esta autorización puede ser revocada por escrito por mi en cualquier momento, excepto en la
medida en que se han tomado medidas de seguridad sober ella.
Entiendo que firmar esta autorización es voluntaria y no es un requisito para recibir tratamiento.
Entiendo que la información divulgada conforme con esta autorización puede estar sujeta a una nueva
divulgación por el receptor y no estar protegida.
Entiendo que la información publicada puede contener el abuso de alcohol, drogas, psiquiátricos, VIH o
información sobre el SIDA.
Entiendo que puede haber un costo de cumplimiento de esta petición. También entiendo que si mi información
de salud se da a conocer a otro centro de salud, no habrá costo para mi.
He leído lo anterior y autorizo la revelación de la información médica en la lista.
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Firma del Paciente o Representante Autorizado
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Fecha
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Representante Authorizado (imprimir nombre) y Relación
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Firma de Testigo
C:\Users\tmorgan\Desktop\DESKTOP\Interactive PDF\Authorization to Release PHI - Spanish.doc
AMI:Form HI100:02/07