Nombre del empleado_________________________ Solicitud

Transcripción

Nombre del empleado_________________________
SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADO
DE PEQUEÑO EMPLEADOR DE
SEGURO MÉDICO GRUPAL
Estado de Wisconsin
Office of the Commissioner of Insurance
P.O. Box 7873
Madison, WI 53707-7873
Ref: Sección Seguros 8.49, Código administrativo de Wisconsin, y
(608) 266-3585
Sitio Web: oci.wi.gov
Secciones 601.41 (8), 635.10, Ley de Wisconsin
Este formulario está diseñado para la solicitud de cobertura inicial por parte de un empleador. Comuníquese con su agente o la aseguradora
para determinar si este formulario debe usarse en otras situaciones una vez que el grupo haya sido inscrito en la aseguradora.
INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR – Para ser completada por el empleador
Nombre del empleador________________________________ Número de grupo________________ Número de división____________
Clase de empleado ______________________
Cantidad total de empleados permanentes que tienen una semana de trabajo normal de 30 horas o más _________
Nombres de las aseguradoras a quienes se puede divulgar información:
Aseguradora: __________________________________________ Aseguradora: __________________________________________
Aseguradora: __________________________________________ Aseguradora: __________________________________________
I. INFORMACIÓN DEL EMPLEADO
Instrucciones para el empleado: Complete la información en letra de imprenta y con tinta negra o azul. Complete la solicitud en su
totalidad para cada persona que necesita cobertura.
Nombre, inicial del segundo nombre y apellido del empleado: ______________________________________________________________
Número de Seguro Social:___________________ Fecha de nacimiento: _____________ Sexo: _________ Estatura y peso:___________
Calle o dirección de correo postal:____________________________________________________________________________________
Cuidad:___________________________ Condado:______________________ Estado:______________ Código postal:______________
Número de teléfono particular:______________________________ Número de teléfono del trabajo:_______________________________
Correo electrónico:__________________________________________________________________________ [ ] Particular [ ] Trabajo
1. Para su empleador actual: ¿En qué fecha comenzó a trabajar? ____/____/____
¿Cuántas horas, en promedio, trabaja por semana? ______
2. Indique si es:
a) [ ] Soltero
[ ] Casado
[ ] Legalmente separado
[ ] Divorciado
[ ] Viudo
Si es casado, legalmente separado, divorciado o viudo, indique la fecha en que ocurrió dicho acontecimiento: _________________
Si es casado, indique el condado y estado, o el país, en el que contrajo matrimonio: _____________________________________
Si es casado, indique su nombre de soltero: ____________________________________________________________________
b) ¿Es jubilado? [ ] Sí [ ] No
c) ¿Cuenta con continuación de cobertura a través de COBRA o del estado? [ ] Sí [ ] No
Si la respuesta es “Sí” proporcione la fecha de inicio y la razón:_____________________________________________________
II. TIPO DE COBERTURA DE SALUD
Seleccione el tipo de cobertura de seguro médico que solicita:
[ ] Empleado Solamente
[ ] Empleado y cónyuge
[ ] Empleado e hijos dependientes
[ ] Empleado, cónyuge e hijos dependientes
III. INFORMACIÓN DEL DEPENDIENTE
a) Mencione todos los dependientes, cónyuge e hijos que solicitan seguro. Si necesita espacio adicional, utilice otra hoja de papel y
adjúntela a esta solicitud (firme y feche cada hoja adicional que adjunte).
Nombre
(primer nombre; inicial del
segundo nombre; apellido)
Número de Seguro
Sexo
Social
Relación
Cónyuge
[ ] Hijo
[ ] Hijastro
[ ] Nieto
[ ] Otro
____________
[ ] Hijo
[ ] Hijastro
[ ] Nieto
[ ] Otro
____________
Solicitud uniforme del empleado
OCI 26-501 (R 3/2006)
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Fecha de
nacimiento
(mes/día/año)
Estatura
Peso
Estudiante de tiempo completo
(si es mayor de 18 años)
Universidad
_________________________
Fecha de graduación _________
Créditos/Semestre ___________
Universidad
_________________________
Fecha de graduación _________
Créditos/Semestre ___________
b) En caso de que la aseguradora lo requiera, ¿proporciona usted al menos el 50% de la manutención para los hijos dependientes mayores
de 18 años que son estudiantes de tiempo completo? [ ] Sí [ ] No
Si la respuesta es “No,” proporcione el nombre del o los hijos dependientes para los que no proporciona el 50% de la manutención.
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
c) ¿Viven con usted los dependientes mencionados en esta solicitud en la dirección que se indica anteriormente? [ ] Sí [ ] No
Si la respuesta es “No”, mencione el nombre y la dirección del o los hijos dependientes:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
d) ¿Está alguna de las personas mencionadas en esta solicitud actualmente discapacitada, incapacitada mentalmente, o incapacitada para
realizar trabajo normal o actividades relacionadas con la edad? [ ] Sí [ ] No
Si la respuesta es “Sí” identifique nombres, afecciones médicas, fechas de la discapacidad y nombres y direcciones de los
médicos tratantes:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
e) Si existe una cláusula en una sentencia legal u orden judicial que establezca quién es responsable de proporcionar el seguro médico para
los hijos dependientes mencionados, indique el nombre de la persona que tiene la custodia primaria de dichos hijos dependientes y el
nombre de la persona responsable del seguro médico:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
IV. INFORMACIÓN MÉDICA
Responda a las siguientes preguntas según su leal saber y entender. Si responde “Sí” a cualquiera de las preguntas que figuran a
continuación, proporcione información detallada en la página siguiente. La fecha en que se firma esta solicitud debe usarse como
referencia al responder las preguntas que le solicitan proporcionar antecedentes en relación con diversos períodos de tiempo. Se le
solicita que informe inmediatamente a su empleador para poder proporcionar información actualizada a la aseguradora de pequeño
empleador sobre cualquier cambio o desarrollo en su historia clínica, la de su cónyuge o en la de sus hijos dependientes que ocurra
antes de que su empleador le notifique que se ha presentado una decisión de emisión de seguro por parte de la aseguradora con
respecto a esta solicitud.
A. ¿Está usted, su cónyuge o cualquier hijo dependiente (aunque no se mencione su nombre en la solicitud) actualmente embarazada o
esperando un bebé? (Si la respuesta es “Sí”, la fecha de nacimiento del bebé es el __________________) [ ] Sí [ ] No
B. ¿Ha sido alguna de las personas mencionadas en esta solicitud tratada o diagnosticada con síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) o complejo relacionado con el sida (CRS) por un profesional médico? [ ] Sí [ ] No
C. ¿Ha usado alguna de las personas mencionadas en esta solicitud tabaco o tabaco sin humo durante
los últimos 12 meses? [ ] Sí [ ] No
Si la respuesta es “Sí”, proporcione información según se solicite con respecto al producto, la duración y la frecuencia de uso en la
sección H a continuación.
D. ¿Ha sido alguna de las personas mencionadas en esta solicitud evaluada o tratada por alcoholismo o farmacodependencia; o se
ha unido a una organización para el tratamiento del alcoholismo o la farmacodependencia; o ha usado drogas ilegales o recibido la
recomendación por parte de un profesional médico de reducir el consumo de alcohol o drogas ilegales en los últimos 5 años? [ ] Sí [ ] No
E. ¿Ha recibido alguna de las personas mencionadas en esta solicitud asesoramiento, orientación o tratamiento por alguna de las
siguientes afecciones (marque todas las que correspondan) en los últimos 10 años?:
1. SISTEMA CIRCULATORIO
a) enfermedad o afección cardíaca b) ataque cerebral c) trastorno circulatorio d) dolor de pecho e) presión arterial alta o baja f) niveles altos de colesterol y/o triglicéridos g) anemia o trastornos de la sangre Solicitud uniforme del empleado
OCI 26-501 (R 3/2006)
[ ] Sí
[ ] Sí
[ ] Sí
[ ] Sí
[ ] Sí
[ ] Sí
[ ] Sí
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
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2. SISTEMA DIGESTIVO
a) úlceras b) enfermedad estomacal c) enfermedad hepática/del páncreas d) enfermedad de la vesícula biliar e) enfermedad intestinal (por ejemplo, colitis,
enfermedad de Crohn) f) hernia g) enfermedad del recto [ ] Sí
[ ] Sí
[ ] Sí
[ ] Sí
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] Sí [ ] No
[ ] Sí [ ] No
[ ] Sí [ ] No
3. SISTEMA GENITOURINARIO
a) trastornos menstruales [ ] Sí
b) enfermedad genital [ ] Sí
c) disfunción sexual [ ] Sí
d) complicaciones relacionadas con el embarazo (por ejemplo,
parto prematuro, aborto espontáneo, cesárea) [ ] Sí
e) infertilidad [ ] Sí
f) enfermedad del tracto urinario/de riñón/de vejiga [ ] Sí
g) enfermedad de próstata [ ] Sí
4. SISTEMA ENDOCRINO
a) diabetes [ ] Sí
b) enfermedad de la tiroides [ ] Sí
c) enfermedad de las glándulas adrenales [ ] Sí
d) agrandamiento de nódulos linfáticos [ ] Sí
e) enfermedad del tejido conectivo [ ] Sí
5. SISTEMA RESPIRATORIO
a) alergia(s) [ ] Sí
b) asma [ ] Sí
c) enfisema [ ] Sí
d) enfermedad nasal o de senos [ ] Sí
e) enfermedad o afección pulmonar [ ] Sí
f) dificultad para respirar [ ] Sí
6. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
a) artritis [ ] Sí
b) fibromialgia [ ] Sí
c) enfermedad de la espalda [ ] Sí
d) enfermedad articular [ ] Sí
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
6. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO (continuación)
e) enfermedad músculo-esquelética [ ] Sí
f) enfermedad de la piel [ ] Sí
g) síndrome de fatiga crónica [ ] Sí
7. SISTEMA NERVIOSO
a) epilepsia u otro tipo de convulsiones [ ] Sí
b) dolores de cabeza [ ] Sí
c) esclerosis múltiple [ ] Sí
8. CÁNCER
a) cáncer
[ ] Sí
b) tumor [ ] Sí
c) crecimiento anormal [ ] Sí
d) carcinoma in situ [ ] Sí
9. OÍDOS U OJOS
a) trastornos oculares [ ] Sí
b) trastornos auditivos [ ] Sí
10.SALUD CONDUCTUAL
a) trastorno por déficit de atención [ ] Sí
b) trastorno psicológico [ ] Sí
c) intento de suicidio [ ] Sí
d) trastorno alimenticio [ ] Sí
11.OTRO
a) implante o trasplante de órgano o de otro tipo
[ ] Sí
b) enfermedad mamaria [ ] Sí
c) lupus [ ] Sí
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
[ ] No
F. En los últimos 5 años, ¿alguna de las personas que recibirá cobertura por este seguro mencionadas en esta solicitud ha tenido alguna
otra lesión, enfermedad o ha recibido tratamiento para alguna afección no mencionada anteriormente; ha estado hospitalizada o
se le ha programado una hospitalización; se ha sometido a una cirugía o se le ha programado una cirugía; o se le ha recomendado
realizarse una prueba o cirugía que no fue realizada por alguna razón no mencionada anteriormente en esta solicitud? No buscamos
obtener los resultados de la prueba de anticuerpos VIH. [ ] Sí [ ] No
G. En el espacio siguiente, enuncie y proporcione información detallada si respondió “Sí” anteriormente a cualquiera de las preguntas
o afecciones incluidas en las secciones A a F. (Adjunte hojas adicionales cuando sea necesario y firme cada una de ellas.)
Número de
pregunta
Nombre de la
persona
Fechas de
tratamiento
Proporcione información detallada para
cada pregunta cuya respuesta fue “Sí” e
indique la afección, la duración y el grado
de recuperación.
Nombre y dirección del médico
tratante u otro proveedor de
atención de la salud
H. Si alguna de las personas mencionadas en esta solicitud toma medicamentos o se le ha recetado o recomendado que tome algún
medicamento durante el período de tiempo relacionado con su respuesta (es decir, en los últimos 5 años, en los últimos 10 años o en
la actualidad), mencione dichos medicamentos, las dosis y el nombre de la afección que se está tratando o que fue tratada con cada
uno de esos medicamentos en el espacio que se proporciona a continuación. (Adjunte hojas adicionales cuando sea necesario y
firme cada una de ellas).
Nombre de
la persona
Nombre, dosis y frecuencia de administración
Fecha(s) en que se tomó el
del medicamento (incluir enfermedad o
medicamento (indicar si se
afección médica para la cual se recetó
lo toma en la actualidad)
dicho medicamento)
OCI 26-501 (R 3/2006)
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Nombre y dirección del médico
tratante o del proveedor de atención
de la salud certificado y la farmacia
que suministra el medicamento
V. RENUNCIA A LA COBERTURA
Entiendo que reúno los requisitos para solicitar seguro médico grupal a través de mi empleador. NO deseo y, por medio del presente,
expreso mi renuncia al seguro médico grupal para (marque la casilla que corresponda):
[ ] Renuncia a mi seguro
[ ] Renuncia al seguro de mi cónyuge
[ ] Renuncia a mi seguro, al de mi cónyuge y el de mis hijos dependientes
[ ] Renuncia al seguro de mis hijos dependientes
Renuncio al seguro médico grupal por la o las siguientes razones (marque todas las opciones que correspondan):
[ ] Yo, el empleado, estoy cubierto o lo estaré en el futuro por otro plan no patrocinado por mi empleador. No estoy inscrito para recibir
cobertura del Plan de Seguro Médico de Riesgo Compartido (Health Insurance Risk-Sharing Plan, HIRSP). Si está cubierto en la
actualidad, adjunte una copia de su tarjeta de identificación para ese plan.
[ ] Yo, el empleado, no cuento con una característica de riesgo ni con ningún otro atributo que sería la única causa para que la
aseguradora de pequeño empleador tomara una decisión con respecto a las primas o la elegibilidad para una póliza que sea adversa
para el pequeño empleador.
[ ] Mi cónyuge está cubierto o lo estará en el futuro por otro plan no patrocinado por este empleador. Mi cónyuge no está inscrito para
recibir cobertura del Plan de Seguro Médico de Riesgo Compartido (Health Insurance Risk-Sharing Plan, HIRSP). Si está cubierto en
la actualidad, adjunte una copia de la tarjeta de identificación de su cónyuge para ese plan.
[ ] Mis hijos dependientes están cubiertos o lo estarán en el futuro por otro plan no patrocinado por mi empleador. Mis hijos
dependientes no están inscritos para recibir cobertura del Plan de Seguro Médico de Riesgo Compartido (Health Insurance RiskSharing Plan, HIRSP). Si están cubiertos en la actualidad, adjunte una copia de sus tarjetas de identificación para ese plan. Mencione
a continuación los nombres de los hijos dependientes para los que renuncia a la cobertura.
[ ] No estoy inscrito en el Plan de Seguro Médico de Riesgo Compartido (Health Insurance Risk-Sharing Plan, HIRSP) y la contribución
anual a la prima que debo pagar en mi nombre o en nombre de mi cónyuge e hijos dependientes excedería el 10% de mis ganancias
brutas anuales obtenidas de este empleador.
[ ] Otra razón (proporcione por escrito la razón por la cual renuncia a la cobertura):
____________________________________________________________________________________________________________
RENUNCIA: Certifico que he tenido la oportunidad de solicitar el seguro médico grupal y rechazo la posibilidad de inscribirme según se indica
arriba, en mi nombre y en el nombre de mi cónyuge y de mis hijos dependientes. Entiendo que al firmar esta renuncia, yo, mi cónyuge y mis
hijos dependientes perdemos el derecho a obtener cobertura. No fui presionado, forzado ni inducido de forma injusta por mi empleador, el
agente ni las aseguradoras a rechazar o renunciar al seguro médico grupal. Si en el futuro solicito cobertura, yo, mi cónyuge o cualquiera de
mis hijos dependientes podemos ser inscritos fuera del plazo establecido y estar sujetos a postergación o a una exclusión de cobertura para
afecciones preexistentes por un período de hasta 18 meses. Este período puede compensarse por el tiempo en el que yo, mi cónyuge o mis
hijos dependientes estuvimos cubiertos por un plan de salud calificado.
Entiendo que si decido no inscribirme o no inscribir a mi cónyuge ni a mis hijos dependientes por otro seguro médico, podré, en el futuro,
inscribirme e inscribir a mi cónyuge o mis hijos dependientes en este plan, siempre y cuando solicite la inscripción dentro de los 30 días
posteriores a la finalización de mi otra cobertura de salud. Además, si incorporo un cónyuge o hijos dependientes como resultado de un
matrimonio, nacimiento, adopción o entrega en adopción, entiendo que podré inscribirme e inscribir a mi cónyuge y mis hijos dependientes
siempre y cuando solicite la inscripción dentro de los 30 días posteriores al matrimonio nacimiento, adopción o entrega en adopción.
Entiendo que puedo obtener información sobre la inscripción por parte de mi empleador o la aseguradora de seguro médico grupal de
pequeño empleador.
Firma del empleado:______________________________________________
Fecha de la firma:______________________________
VI. INFORMACIÓN SOBRE MEDICARE
Si debe completar esta sección para más de una persona, utilice otra hoja de papel y adjúntela a esta solicitud (firme y feche la
hoja adicional).
¿Usted, su cónyuge o sus hijos tienen cobertura de Medicare Parte A? [ ] Sí [ ] No
¿Cobertura de Medicare Parte B? [ ] Sí [ ] No
¿Cobertura de Medicare Parte D? [ ] Sí [ ] No Nombre de la persona cubierta por Medicare: __________________________________
Si la respuesta es afirmativa, razón por la que tiene Medicare: [ ] Mayor de 65 años [ ] Incapacidad
[ ] Enfermedad renal en etapa final (ESRD, por sus siglas en inglés) [ ] Incapacidad y ESRD
Fecha de entrada en vigencia de Medicare Parte A: _________________
Fecha de entrada en vigencia de Medicare Parte B ___________________
Fecha de entrada en vigencia de Medicare Parte C (Medicare Advantage): __________________
Fecha de entrada en vigencia de Medicare Parte D: ____________________
OCI 26-501 (R 3/2006)
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VII. COBERTURA ANTERIOR Y ACTUAL
La información que brinde sobre su otra cobertura de seguro médico grupal o individual (ya sea anterior o actual) es necesaria para
determinar si tendrá períodos de espera para las afecciones preexistentes según el plan de seguro médico grupal en el cual usted solicita
cobertura. Su información también ayudará a las aseguradoras del pequeño empleador a coordinar los beneficios con otra cobertura
médica grupal que usted tenga. Cuando usted proporciona esta información, no reduce el seguro médico grupal que está solicitando.
¿Usted, su cónyuge o sus hijos dependientes mencionados en esta solicitud tienen actualmente cobertura de seguro
médico o la tuvieron en los últimos 18 meses? [ ] Sí [ ] No
Si la respuesta es “Sí”, complete la siguiente tabla y adjunte una copia de los certificados de cobertura acreditable para cada persona.
Comenzando por usted, el empleado, identifique a cada una de las personas que solicitan el seguro e incluya información sobre las
coberturas de seguro médico actuales o previas que hayan tenido vigencia durante los últimos 18 meses.
Nombre
Compañía de seguros, Plan y
Número de grupo
Fecha de
Fecha de
entrada en
finalización de
vigencia de la
la cobertura
cobertura
(mes/día/año)
(mes/día/año)
Tipo de
cobertura
Razón por la que finalizó
(consulte los
la cobertura
códigos a
continuación)
Códigos de los tipos de cobertura: G = Cobertura médica principal grupal integral; I = Cobertura médica principal individual integral;
M = Seguro complementario a Medicare; D = Sólo cobertura de medicamentos; H = Sólo cobertura hospitalaria; V = Sólo cobertura oftalmológica
VIII. SELECCIÓN DE PROVEEDORES DE SALUD O DE PRODUCTOS, SI CORRESPONDE
Esta sección debe completarse sólo si el seguro grupal del pequeño empleador que usted solicita exige la selección de una red, un
proveedor de atención primaria o una clínica. Si corresponde, también debe utilizarse para elegir las opciones de productos ofrecidas
por el empleador o la aseguradora. Con respecto a la elección del proveedor o la red, se debe hacer una selección para cada persona
que solicite dicha cobertura y para cada aseguradora en la que se busca cobertura de seguro. Es posible que los números del proveedor
figuren en los materiales del proveedor (es decir, el directorio) que cada aseguradora le proporciona a su empleador. Los números del
proveedor para el mismo proveedor pueden no ser los mismos para diferentes aseguradoras o productos. Utilice hojas adicionales si
es necesario.
Aseguradora: ____________________________________________________________
Tipo de producto: _______________________________________________________
Opción de coseguro: _______________
Opción de deducible: _______________
Opción de copago: _______________
El proveedor seleccionado es para (elija sólo una opción): [ ] Seguro médico [ ] Seguro dental [ ] Otro ___________________________
Nombre de la persona cubierta
Red o nombre o número del proveedor
¿Es éste su
proveedor actual?
Aseguradora: ____________________________________________________________
Tipo de producto: _______________________________________________________
Opción de coseguro: _______________
Opción de deducible: _______________
Opción de copago: _______________
El proveedor seleccionado es para (elija sólo una opción): [ ] Seguro médico [ ] Seguro dental [ ] Otro ___________________________
Nombre de la persona cubierta
OCI 26-501 (R 3/2006)
Red o nombre o número del proveedor
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¿Es éste su
proveedor actual?
IX. SELECCIÓN DE COBERTURA DE SEGURO NO MÉDICO, SI CORRESPONDE
La disponibilidad de la cobertura está determinada por su empleador y por la aprobación de la cobertura por parte de las
aseguradoras.
A continuación mencione las aseguradoras a las que solicita cobertura y marque todos los beneficios que solicita.
Si tiene la posibilidad de optar entre distintos planes, o si la cobertura que solicita requiere la selección de un proveedor de atención
primaria/clínica/red, complete la sección titulada “Selección de proveedores o de productos.”
Si renuncia a la solicitud de cobertura para usted, su cónyuge o sus hijos dependientes, complete la sección “Renuncia a la cobertura”
al final de esta sección.
A. COBERTURA DENTAL GRUPAL
[ ] Empleado
Aseguradora: ______________________________________
Aseguradora: ______________________________________
Aseguradora: ______________________________________
Aseguradora: ______________________________________
¿En los últimos 12 meses, usted, su cónyuge o sus hijos dependientes tuvieron cobertura dental individual o grupal? [ ] Sí [ ] No
Si la respuesta es “Sí”, proporcione la siguiente información:
¿Cobertura de ortodoncia? [ ] Sí [ ] No
Nombre de la aseguradora dental: _________________________________ Número de póliza: _______________________
Dirección: ___________________________________________________ Número de teléfono: ______________________
Fecha de entrada en vigencia de la cobertura: __________________
Fecha de finalización: __________________
¿La cobertura todavía está en vigencia? [ ] Sí [ ] No
¿Quién está o estuvo cubierto por la póliza arriba mencionada? ________________________________________________
Adjunte copias de los certificados de cobertura previa.
B. COBERTURA DE VIDA GRUPAL/POR MUERTE ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO (AD&D, por sus siglas
en inglés) (la cobertura de dependientes sólo está disponible si se eligió la cobertura del empleado)
Aseguradora: ______________________________________
Aseguradora: ______________________________________
Aseguradora: ______________________________________
Aseguradora: ______________________________________
Montos de la cobertura de vida y AD&D para el empleado:
Opción básica $___________________
Suplementaria $____________________
Opcional $____________________
Nombre del beneficiario principal ________________________________ Seguro Social del beneficiario ___________________
Relación del beneficiario ___________________
Nombre del beneficiario secundario ______________________________ Seguro Social del beneficiario ___________________
Relación del beneficiario ___________________
Montos de la cobertura de vida para dependientes:
Opción básica $___________________
Suplementaria $____________________
[ ] Sólo cónyuge dependiente
[ ] Sólo hijos dependientes
Opcional $____________________
[ ] Cónyuge dependiente e hijos dependientes
C. COBERTURA GRUPAL POR INCAPACIDAD (sólo disponible para empleados)
[ ] Incapacidad a corto plazo
[ ] Incapacidad a largo plazo
Su salario anual $ ___________________
Aseguradora: ______________________________________
Aseguradora: ______________________________________
Aseguradora: ______________________________________
Aseguradora: ______________________________________
Monto de beneficios básicos $______________/ por semana Monto de beneficios opcionales $_____________/ por semana
OCI 26-501 (R 3/2006)
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D. COBERTURA DE MEDICAMENTOS GRUPAL
[ ] Empleado
Aseguradora: ______________________________________
Aseguradora: ______________________________________
Aseguradora: ______________________________________
Aseguradora: ______________________________________
E. COBERTURA OFTALMOLÓGICA GRUPAL
[ ] Empleado
Aseguradora: ______________________________________
Aseguradora: ______________________________________
Aseguradora: ______________________________________
Aseguradora: ______________________________________
F. RENUNCIA A LA COBERTURA NO MÉDICA. Esta sección debe completarse si usted o sus dependientes
NO desean tener la cobertura mencionada arriba que está disponible a través de su empleador.
Entiendo que reúno los requisitos para solicitar cobertura a través de mi empleador. NO deseo cobertura para (marque todas
las opciones que correspondan):
Empleado:
[ ] Dental [ ] De vida y AD&D básica [ ] De vida y AD&D suplementaria [ ] De vida opcional
[ ] De incapacidad básica [ ] De incapacidad opcional [ ] De medicamentos [ ] Oftalmológica
Cónyuge:
[ ] Dental [ ] De vida básica [ ] De vida suplementaria
[ ] De medicamentos [ ] Oftalmológica
[ ] De vida opcional
Hijos dependientes:
[ ] Dental [ ] De vida básica [ ] De vida suplementaria
[ ] De medicamentos [ ] Oftalmológica
[ ] De vida opcional
La razón por la que renuncio a la cobertura grupal en este momento es:
[ ] Cobertura del cónyuge
[ ] Cobertura individual
[ ] Medicare
[ ] Asistencia médica
[ ] Otra:______________________________________________________________________________________________________
RENUNCIA: Certifico que no fui presionado, forzado ni inducido de forma injusta por mi empleador, el agente ni las aseguradoras para renunciar
(rechazar) a la cobertura mencionada anteriormente. Comprendo que si decido solicitar dicha cobertura posteriormente, la solicitud estará sujeta
a los términos y condiciones correspondientes a las pólizas del empleador, que pueden exigir limitaciones y períodos de espera adicionales.
Además, comprendo que es posible que yo, mi cónyuge y mis hijos dependientes debamos proporcionar, a mi cargo, evidencia del estado de
salud/representación de los antecedentes de salud que sea satisfactoria para las aseguradoras. Comprendo que las aseguradoras se reservan el
derecho de negar la cobertura en cualquier solicitud futura para cobertura.
Firma del empleado:________________________________________________
Fecha de la firma:_________________
Firma del cónyuge:_________________________________________________
X. TÉRMINOS Y CONDICIONES
Por medio de la presente, me inscribo para recibir cobertura según la(s) cobertura(s) de seguro para las que soy elegible actualmente,
o para las cuales puedo ser elegible en el futuro según el(los) contrato(s) grupal(es) de mi empleador. He indicado en esta Solicitud
uniforme para empleados de Wisconsin para el seguro médico grupal de pequeños empleadores, si debí hacerlo, la Selección de
proveedores o de productos. Comprendo y acepto que la(s) aseguradora(s) utilizará(n) la información obtenida mediante esta solicitud
para determinar la elegibilidad para los beneficios según las pólizas de seguro grupales de mi empleador. Yo, en mi nombre y en nombre
de mi cónyuge y de mi(s) hijo(s) dependiente(s), si tuviere, nombrados en la presente, acepto cooperar para que la(s) aseguradora(s )
reciba(n) la información necesaria para procesar esta solicitud. Esto puede incluir la firma de un formulario para que hospitales, médicos
y otros proveedores de atención de la salud proporcionen registros pertinentes sobre atención de la salud al Medical Information Bureau,
la(s) aseguradora(s) o sus representantes legales.
OCI 26-501 (R 3/2006)
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Declaro que he leído y completado la solicitud en su totalidad. Si recibí ayuda para leer o completar esta solicitud, identifiqué en el espacio
proporcionado abajo las personas que me brindaron ayuda. Declaro y acepto que, según mi leal saber y entender, las respuestas están
completas y son verdaderas y que, junto con los anexos o apéndices de las mismas, constituirán la base para cualquier certificado de
cobertura o certificado de seguro emitido. Comprendo y acepto que ni el empleador ni el agente tienen autoridad para descartar una
respuesta completa a una pregunta, proporcionar asegurabilidad, alterar cualquier contrato o anular cualquiera de los demás derechos o
requerimientos de la aseguradora. Asimismo acepto que las aseguradoras no serán responsables de las declaraciones, representaciones
u otra información que yo, mi cónyuge o mis hijos dependientes recibamos que no se incluya expresamente en un documento escrito
suministrado por la aseguradora y firmado por un funcionario autorizado. Acepto que ningún seguro entrará en vigencia hasta la fecha
especificada por la compañía en el certificado de cobertura o el certificado de seguro hasta que esta solicitud haya sido aceptada.
Comprendo que cualquier declaración falsa contenida en la presente y sobre la que se base la aseguradora podrá utilizarse para reducir o
rechazar una reclamación o anular el contrato dentro del período impugnable si dicha declaración falsa afecta materialmente la aceptación de
riesgo. Además, comprendo que, si rechazo cualquier cobertura, los cambios futuros en la cobertura NO serán automáticos y pueden estar
sujetos a la aprobación de la aseguradora.
Comprendo y acepto que cualquier persona que, con la intención de estafar o sabiendo que está permitiendo un fraude contra la
aseguradora, presente una solicitud o una reclamación que contenga una declaración falsa y engañosa está cometiendo un acto fraudulento
que constituye un delito. Asimismo, comprendo y acepto que en algunos estados una persona que, con el propósito de engañar a una
aseguradora o a otra persona, encubre información importante en la solicitud o la reclamación está cometiendo un acto fraudulento.
Si se requieren deducciones de nómina para esta cobertura, autorizo que se realicen dichas deducciones de mis ganancias. Me reservo el
derecho de revocar esta autorización de deducciones en cualquier momento mediante notificación escrita a mi empleador. Una solicitud no
debe presentarse con más de 45 días de antelación a la fecha de entrada en vigencia. Este documento formará parte del contrato de seguro
cuando se apruebe y emita la cobertura.
Comprendo que puedo solicitar una copia de esta solicitud y de la autorización para utilizar y divulgar información médica protegida, que
forman parte de esta solicitud. Acepto que una copia fotográfica tendrá la misma validez que el original. Una firma facsímile legible tendrá la
misma validez y eficacia que la original.
Firma del empleado:______________________________________________________
Firma del cónyuge:_______________________________________________________
Firma de cada uno de los dependientes mencionados mayores de18 años:
_________________________
Fecha de la firma: ______________
Nombre en letra de imprenta_________________________
_________________________
Fecha de la firma: ______________
Nombre en letra de imprenta_________________________
Complete esta sección si alguien lo ayudó a completar esta solicitud.
La siguiente persona me ayudó a completar la solicitud: _________________________________________________________________
Explique su relación con el solicitante: _______________________________________________________________________________
AUTORIZACIÓN PARA UTILIZAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA
Instrucciones: Lea atentamente este formulario de autorización antes de firmarlo. Este formulario debe ser firmado por todos los
adultos que soliciten cobertura, incluidos los hijos dependientes adultos. Los padres deben firmar por sus hijos menores, a menos
que estos hayan recibido tratamiento sin el consentimiento de sus padres, según lo establecido por la ley estatal. Su solicitud no
podrá procesarse sin la firma de cada una de las personas que desean obtener cobertura. La firma de este formulario constituye una
condición de cobertura: Si decide no firmarlo, no será inscrito en un plan de salud de las aseguradoras que figuran a continuación. Una
vez que lo haya firmado, tiene derecho a recibir una copia de este formulario.
I. Información médica protegida
Al firmar este formulario, autorizo a ciertas organizaciones y personas a que utilicen o divulguen mi información médica protegida o la de
mi cónyuge o la de mis hijos dependientes. La información médica protegida incluye, de forma no taxativa, registros hospitalarios, registros
del médico, resultados de laboratorio, registros de salud mental y registros de alcoholismo o farmacodependencia. La información médica
protegida puede ser escrita, oral o electrónica. Este formulario no permite el uso o la divulgación de notas de psicoterapia o la divulgación
de información relacionada con pruebas mías, de mi cónyuge o de mis hijos dependientes para detectar la presencia del antígeno del VIH, de
productos no antígenos del VIH o de un anticuerpo para el VIH o sus resultados.
OCI 26-501 (R 3/2006)
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II.Propósito de este formulario de autorización
Al firmar este formulario, yo, mi cónyuge y mis hijos dependientes autorizamos el uso y la divulgación de la información médica protegida
con el propósito de evaluar o clasificar los riesgos antes de la inscripción de la cobertura de seguro médico para mí, mi cónyuge y mis hijos
dependientes, para determinar la elegibilidad para la inscripción o los beneficios en un plan de salud, o para permitir que la aseguradora
realice actividades de revisión de utilización y mejora de calidad (“Propósito”).
III.Entidades autorizadas para utilizar y divulgar mi información médica protegida
Aseguradoras: Por medio de la presente autorizo a las siguientes aseguradoras, sus compañías reaseguradoras y sus representantes legales
(“Aseguradoras”) a recibir, utilizar y divulgar mi información médica protegida, la de mi cónyuge y la de mis hijos dependientes con el
propósito mencionado anteriormente:
Aseguradora: ______________________________________
Aseguradora: ______________________________________
Aseguradora: ______________________________________
Aseguradora: ______________________________________
Autorizo a las aseguradoras a divulgar mi información médica protegida, la de mi cónyuge y la de mis hijos dependientes: entre sí, a
compañías reaseguradoras y al administrador del plan (si no es el empleador), al patrocinador del plan (si no es el empleador), a las
intermediarias de seguro o a otras personas u organizaciones que presten servicios comerciales o legales en relación con el propósito
mencionado anteriormente.
Asimismo autorizo a cualquier médico certificado, profesional médico, proveedor de atención de la salud, hospital, clínica u otro centro
médico o relacionado con la medicina, compañía aseguradora o compañía reaseguradora, Medical Information Bureau, Inc., agencia de
informe sobre el consumidor u otra organización, institución o persona que tenga registros o conocimiento sobre mí, mi cónyuge o mis
hijos dependientes a proporcionarles a las aseguradoras toda la información médica protegida sobre mí, o mi cónyuge e hijos dependientes
que recibirán cobertura, que se relacione con el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de cualquier afección física o mental, historial
o carácter, reputación general, rasgo de la personalidad y modo de vida, incluidos, en forma no taxativa, todos los registros médicos y de
atención de la salud, pero sin incluir la prueba de detección del antígeno del VIH o de productos no antígenos del VIH que yo, mi cónyuge o
mis hijos dependientes nos hubiéramos hecho, independientemente de los resultados de estas pruebas.
Yo, mi cónyuge y mis hijos dependientes comprendemos que la información médica protegida descrita en este formulario puede ser
utilizada o divulgada a organizaciones y personas que no estén sujetas a las leyes federales o estatales de privacidad, o que también
puede ser divulgada por éstas.
IV.Período de autorización
Acepto que esta autorización tendrá validez por dos años y medio (2 1/2) desde la última fecha de la firma que se encuentra más abajo.
V. Derecho a revocar
Comprendo que yo, mi cónyuge o mis hijos dependientes podemos revocar esta autorización en cualquier momento enviando una
notificación escrita por adelantado a las aseguradoras. La revocación de este formulario de autorización no afectará las acciones que las
aseguradoras u otros realicen en relación con este formulario antes de la presentación de la notificación escrita de revocación.
SE ME BRINDÓ LA OPORTUNIDAD DE LEER Y CONSIDERAR ESTE FORMULARIO. COMPRENDO QUE, AL FIRMARLO, AUTORIZO EL
USO Y LA DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA DESCRITA EN ÉSTE FORMULARIO. COMPRENDO QUE SÓLO
PODRÉ REVOCAR LA AUTORIZACIÓN PARA MÍ O MIS HIJOS MENORES, A MENOS QUE ESTOS HAYAN RECIBIDO TRATAMIENTO SIN MI
CONSENTIMIENTO, SEGÚN LO ESTABLECIDO POR LA LEY ESTATAL. (CONTINÚA EN LA PÁGINA SIGUIENTE).
______________________________________
Firma del solicitante adulto ____________________
Fecha de la firma ________________________________
Nombre en letra de imprenta
______________________________________
Firma del cónyuge (si corresponde)
____________________
Fecha de la firma ________________________________
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AUTORIZACIÓN PARA UTILIZAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA (Continuación)
SE ME BRINDÓ LA OPORTUNIDAD DE LEER Y CONSIDERAR ESTE FORMULARIO. COMPRENDO QUE, AL FIRMARLO, AUTORIZO EL
USO Y LA DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA DESCRITA EN ÉSTE FORMULARIO. COMPRENDO QUE SÓLO
PODRÉ REVOCAR LA AUTORIZACIÓN PARA MÍ O MIS HIJOS MENORES, A MENOS QUE ESTOS HAYAN RECIBIDO TRATAMIENTO SIN MI
CONSENTIMIENTO, SEGÚN LO ESTABLECIDO POR LA LEY ESTATAL.
______________________________________
Firma del dependiente adulto
(si corresponde)
____________________
Fecha de la firma
________________________________
______________________________________
____________________
Firma del padre o tutor legal de los hijos Fecha de la firma
menores de edad (if applicable)
________________________________
Nombre del hijo menor de edad
(en letra de imprenta)
Si firma por más de un hijo, escriba los nombres de cada uno de los niños por los cuales firma:
___________________________________________
Nombre del hijo menor de edad (en letra de imprenta)
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Por servicios recibidos por un menor cuyo tratamiento puede consentir, según la ley estatal, sin la aprobación de los padres o
tutores legales:
______________________________________
____________________
Firma del padre o tutor legal para el hijo
Fecha de la firma
menor de edad (si éste recibió tratamiento con el conocimiento del padre)
________________________________
______________________________________
____________________
Firma del hijo menor de edad (si éste pudo Fecha de la firma
haber recibido tratamiento que no haya requerido
la autorización del padre o tutor legal)
________________________________
______________________________________
____________________
Firma del hijo menor de edad (si éste pudo Fecha de la firma
haber recibido tratamiento que no haya requerido
la autorización del padre o tutor legal)
________________________________
OCI 26-501 (R 3/2006)
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Nombre del empleado_________________________ Solicitud

Transcripción

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