SOLICITUD DE TARJETA PARA AFILIACIÓN A LA

SOLICITUD DE TARJETA PARA AFILIACIÓN A LA

SOLICITUD DE TARJETA PARA AFILIACIÓN A LA BIBLIOTECA PÚBLICA DE JOHNSON CITY
POR FAVOR PRESENTE ESTA SOLICITUD JUNTO CON SU LICENCIA DE CONDUCIR u OTRA IDENTIFICACION CON FOTO (QUE MUESTRE SU
FECHA DE NACIMIENTO) Y VERIFICACION CON FECHA DE SU DIRECCION ACTUAL
ESCRIBA EN FORMA CLARA USANDO LETRA DE MOLDE
FECHA DE HOY ____/____/____
NUMERO DE LICENCIA DE CONDUCIR
ESTADO
FECHA DE NACIMIENTO
MES
LUGAR DE TRABAJO
DIA
AÑO
TELEFONO DEL TRABAJO #_____________________ __
INICIAL
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO JR / SR; I, II, III, IV
APELLIDO
DIRECCION POSTAL
APTO. O LOTE # (INDIQUE UNO)
CIUDAD
ESTADO CODIGO POSTAL
TELEFONO DE CASA
-
-
TELEFONO CELULAR #_________________________________
DIRECCION FISICA O RESIDENCIAL (SI DIFERENTE A LA DIRECCION POSTAL)_________________________________________________________
OTRA DIRECCION_______________________________________________________________________________________________
DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO (E-MAIL)

¿Podemos enviarle mensajes (Devoluciones Tardías, Reservas) a su dirección de correo electrónico? __ SI _

¿Es usted mayor de 62 años? Si es así, usted no paga multas. Indíquelo aquí __________
NO
Convengo ser responsable por todos los materiales solicitados en préstamo registrados en mi tarjeta; en reportar inmediatamente
la pérdida de la tarjeta (los poseedores de tarjeta son responsables del uso de la tarjeta hasta que se reporte como perdida); en
observar las reglas de la biblioteca; en pagar inmediatamente cualquier y todos los cargos; y en notificar a la biblioteca de
cualquier cambio de nombre o dirección. EL NO OBSERVAR ESTAS REGLAS PUEDE TENER COMO RESULTADO LA PERDIDA DE
PRIVILEGIOS.
Firma del Solicitante_____________________________________________________________________________
PADRE O TUTOR LEGAL DEL SOLICITANTE MENOR DE EDAD (3-15 AÑOS DE EDAD)
Asumo la responsabilidad por todos los materiales de la biblioteca solicitados en préstamo por este niño.
Firma de Padre o Tutor Legal
Fecha de Nacimiento___/___
MES
DIA
SOLO PARA USO DEL PERSONAL DE LA BIBLIOTECA
PATRON GROUP
STATISTICAL CATEGORIES
80--JCPL ADULT COURTESY PATRON
81--JCPL AREA STUDENT
82--JCPL JUVENILE
83--JCPL JV COURTESY PATRON
84--JCPL NEW PATRON
85--JCPL REGULAR PATRON
87--JCPL SC COURTESY PATRON
89--JCPL SENIOR CITIZEN
90--JCPL STAFF
91--JCPL TEMPORARY PATRON
92--JCPL VIP PATRON
93--JCPL HOMEBOUND
94--JCPL INTERNET ONLY
USER ID
518--JC-1
519--JC-2
520--JC-3
521--JC-4
522--JC-5
523--JC-6
524--JC-7
525--JC-8
526--VIRGINIA RESIDENT
527--NC RESIDENT
528--OTHER TN RESIDENT
529--OTHER STATES
EXPIRATION DATE
NOTES
500--CARTER CO. RESIDENT
502--GREENE CO. RESIDENT
503--JOHNSON CO. RESIDENT
504--SULLIVAN CO. RESIDENT
505--UNICOI CO. RESIDENT
506--WASH. CO. RESIDENT
507--HAWKINS CO. RESIDENT
MALE
FEMALE
FOL
JUVENILE EXPIRATION DATE
J C P L
CHECKED BY
REVISED 3/3/2014
D ATE __________
OTF REGISTRATION INPUT BY _________
DATE ___________
j
J
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FULL REGISTRATION INPUT BY__________
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BAR CODE #
2 2488 00
OLD BAR CODE # 2 2488 00
FINAL REVIEW OF INPUT BY__________
DATE___________