informacion personal para cumplimentar el certificado

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INFORMACIÓN PERSONAL PARA CUMPLIMENTAR EL CERTIFICADO DE DEFUNCION
Municipio donde ocurrió el fallecimiento: ___________________________________________________________
Si es hospital u otro sitio especifique donde: _________________________________________________________
Tiempo de estadía (residencia, hospital o asilo u otro):__________________ Piso/ habitación (si aplica) _________
Residencia habitual del fallecido (¿Dónde vivía? Si es una Institución, dirección donde residía antes de ingresar a la misma)
_____________________________________________________________________________________________
Nombre y Apellidos del fallecido: _________________________________________________________________
(Según inscrito al nacer)
Fecha y Hora de Defunción: ______________________________________________________________________
Sexo: ______ Estado Civil: ____Casado(a)
____Viudo(a)
____Divorciado(a)
____Nunca se casó
Nombre del conyugue (Escribirlo aunque sea divorciado(a), Viudo(a):_____________________________________
Fecha de Nacimiento del Fallecido: _____/________/______ 8. Edad: _____ Peso: ________ Estatura: ________
DIA
MES
AÑO
Ultimo Grado Escolar: __________________________ Color: _____ blanco
_____ negro
Ocupación habitual: ______________________________Clase de Industria: _______________________________
(No utilizar la palabra Retirado)
Tiempo que trabajo en esa ocupación: ________________Fecha en que trabajo por última vez: _________________
Natural de: ______________________ Ciudadano de: ______________ Tiempo de residencia en PR: __________
Nombre del Padre: _______________________________ Natural de: _____________________________
Nombre de la Madre: _____________________________ Natural de: _____________________________
¿Perteneció alguna vez a las Fuerzas Armadas?: Sí_____ No_______ ¿A cuál Guerra? (Si alguna) _____________
Seguro Social del fallecido: ___________________________ Número de Tarjeta Electoral: ________________
Nombre del Informante: _________________________________________________________________________
Dirección del Informante: ________________________________________________________________________
Relación con el Fallecido: _______________________________________________________________________
Teléfonos: ___________________________________________________________________________________
OPCIONAL: ¿Desea celebrar un servicio religioso en nuestro Salón Memorial? SI_____ NO____
SI ES CON * CUERPO PRESENTE: SI___ NO___ (Éste debe de estar intacto.)
(EN ESTOS CASOS NO SE PRESENTA EL CUERPO)
¿Autopsiado? SI_____ NO_____ ¿Infeccioso? SI___ NO__ ¿Obesidad Mórbida? SI___
*CENIZAS PRESENTES: SI_____ NO___
*A LA MEMORIA (SIN CENIZAS, SIN CUERPO):
CONDICIÓN AL FALLECER: (EXPLIQUE)
Difícil Manejo: SI__ NO___ Descompuesto SI___
¿Dificultad para realizar el traslado? SI___
NO___ Sobre peso SI___
NO___
SI___
NO___
NO__
NO___
Explique:_____________________________
¿Tuvo Caídas?_______ Explique:___________________________ (Aunque haya ocurrido hace tiempo)
¿Cuántas veces?________ Por la caída, ¿fue operado/a? SI___ NO___
De ser así, puede ser que el cuerpo sea trasladado a I.C.F. para aclarar dudas. (Es otro traslado)
(Costo adicional)
NOTA: NUESTRO PERSONAL SE COMUNICARÁ CON LA PERSONA QUE CONTRATA NUESTROS
SERVICIOS A ESTOS NUMEROS DE TELEFONOS______________________, ______________________
SE LE INDICARÁ FECHA PARA RECOGER LOS RESTOS CREMADOS.
(HABRÁ UN CARGO DE $25.00 DIARIOS POR RESTOS NO RECOGIDOS CUANDO SE LE INDIQUE)
FORMA DE PAGO: NOMBRE: __________________________________________
VISA: #__________________________________
FECHA DE EXPIRACION: #_______________
M/C : #______________________________ AMEX: #_________________________________