Medical Release - Dallas Dream Center

Turning in this application DOES NOT mean you have been accepted to camp. Only those that receive an acceptance letter will be
allowed to attend. There is a $5 registration fee.
Please Print
Camper’s Name________________________________
Birth date (MM/DD/YY)________________
Address_________________________________________
Phone_______________________
City/Zip___________________________
Grade (this school year) ________
(Circle One) Boy Girl
Name of Parent or Guardian______________________________ Phone Number__________________
Campers T-shirt size (circle one) : YM YL
AS AM AL
Medical Release
YES
NO
Heart Trouble


Lung Trouble


Skin Trouble


Ear Trouble


Sinus Infections


Asthma


(Must bring all asthma medication to camp)
Allergies


If applicable, what is your child allergic to?
______________________________________
Other medical conditions:_________________
______________________________________
Does your child have prescription medication
that would need to be administered?
XL
2XL
Age: _________
Medical Information:
Does your child have Medicaid? Yes/ No
Medicaid # _______________________________
Does your child have Insurance? Yes/ No
Insurance Company ________________________
Company Phone ___________________________
Policy # _________________________________
Are there any games that involve Running,
Jumping, etc. that your child cannot participate
in? Yes / No
If yes, what are they?_____________________
Does your child have permission to go into the
supervised pool & water slides?
Yes / No
**No child will be allowed to leave the shallow
end of the pool without first passing a
swimming test that will be administered by a
certified lifeguard.
Yes / No
**Proper medication must be sent with child in order to Additional emergency contact if parent can’t
be reached (someone other than the parent):
attend camp.
Name (req.): ______________________________
If yes, please list the name of the medication and the dosage. Phone number (req.):_______________________
________________________________________________
What does this medication treat? _____________________
What is this person’s relationship to child? (req.)
_______________________________________
When does the medication need to be given? ____________
Does the camp nurse have permission to administer
non-prescription medicine, ex. Tylenol, Pepto Bismol?
Yes / No
Office Use Only
Camper’s ID # __________________________________
Camper Paid ____________________________________
Site _____________________________________________
Route Worker ___________________________________
As a parent or guardian, in the event of a medical emergency, I hereby authorize any hospital emergency treatment or procedure
which is deemed necessary by the physician selected by the camp director. I give my permission for photographs and video of my
child to be used in Dallas Metro Dream Center publications, including electronic publications, audiovisual presentations,
promotional literature and in other similar ways. I release, hold harmless and indemnify Dallas Metro Dream Center of any liabilities
in connection with this camp. I have read and understood all of the information on this application.
Parent or Guardian’s Signature______________________________________________________________________________________
Entregando esta aplicacion NO QUIERE decir que has sido aceptado al campamento. Solamente
aquellos que reciban una carta de aceptacion seran permitidos a atender. Hay una cuota de $5.00
Imprima por favor
Nombre de Campero_______________________ Fecha de nacimiento(Mes/dia/Año)_____________
Dirección_____________________________________________ Ciudad/Codigo _________________
Teléfono ______________________ Grado(este año) _______________
(circule una) Niño Niña
Nombre del Padre/Madre/Guardian __________________________ Teléfono __________________
Talla de Camisa (circule una): YM
YL
AS
AM
Problema de Corazon
Problema Pulmunar
Problema de la Piel
Problema de Oido
Infeccíon Sinus
Asma
NO














Edad: ___________
Sí hay, cuales son?________________________
_______________________________________
¿Tiene alergias ? ¿Sí tiene, qué son?
Tiene su niño(a) permiso para nadar en la piscina
supervisada y resbaladillas de agua?
Sí/No
_______________________________________
Otras condiciónes médicas: ________________
_______________________________________
Tiene su niño medicina(drogas) de receta que tiene que
tomar?
2XL
Hay algunos juegos que involucran correr, saltar,
etc. en que su niño(a) no puede participar? Sí/No
(Usted debe traer todos sus medicinas para el asma al campamento)
Alergias
XL
Informacion Medica:
Tiene su hijo(a) Medicaid? Sí/No
# de Medicaid ____________________________________
Tiene su hijo(a) Aseguranza? Sí/No
Nombre de la Compania ____________________________
Teléfono de la Compania ___________________________
# de poliza _______________________________________
Permiso Medico
SÍ
AL
Sí / No
**Los medicamentos apropriados deben ser enviados
con el niño/niña para ir al campamento.
Sí tiene por favor de escribir el nombre de las medicinas y
la dosis.________________________________________
Para que es la medicina? __________________________
Cuando necesita tomar la medicina? _________________
** Ningun niño sera permitido dejar la parte
baja de la piscina sí no primero pasan una
prueba de nadar que sera admistrada por un
salvavidas certificado.
Contacto Adicional Emergencia sí padre/madre no
pueden ser contactados:
_______________________________
Número Teléfono (necesario): __________________
Dirección_________________________________
Que es la relación que tiene con este niño(a)?
Tiene permiso la enfermera del campamento de
Uso de la oficina solamente:
administrar medicinas sin receta, si es necesario como
Camper’s ID# ______________________________
Camper Paid ______________________________
Site ______________________________________
Route Worker ______________________________
aspirina, Pepto Bismol o otra de sus niños?
Sí / No
Como padre/madre o guardian, en caso de una emergencia medica, yo autorizo cualquier tratamiento o procedimiento de emergencia que sea
necesario por el medico que sea escogido por el director del campamento. Yo doy permiso para fotografias y video de mi hijo o hija de ser usado
en Dallas Metro Dream Center publicacion, encluyendo publicaciones electronicas, y en audiovisual presentaciones, promocional letural y en
otras formas similares. Yo libero, mantener indemne e indemnizar a Dallas Metro Dream Center de todo compromiso en relación con este
campo. Yo he leído y comprendido toda la información en esta aplicacion.
Firma del Padre/Madre o Guardian_____________________________________________________________________________________________