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Anatomía general del sistema nervioso central
Anatomía general del sistema nervioso central Cerebro Tronco cerebral Engrosamiento cervical Plexo cervical Encéfalo Duramadre Aracnoides Hemisferio cerebral Cuerpo calloso Cerebelo Mesencéfalo Protuberancia Médula espinal Bulbo raquídeo Columna vertebral Plexo lumbar Tronco cerebral Plexo braquial Médula espinal Protuberancia Bulbo raquídeo Sacro Coxis Plexo sacro C5 T2 Duramadre espinal T8 L1 L2 Cono medular S2 S3 Filum terminale Esclerosis múltiple - 7 El sistema somatosensorial y sus receptores periféricos Mecanorreceptores Quimiorreceptores Olfato Termorreceptores Gusto Sensación Fotorreceptores LUZ Nociceptores Dolor - 13 Los receptores sensitivos Mecanorreceptores Músculo SENSACIÓN Fibra sensorial Órgano tendinoso de Golgi Quimiorreceptores Nervios olfatorios Bulbo olfatorio Transmisión del impulso nervioso Lámina cribosa Fotorreceptores Bastón Cono Sustancias químicas Discos Segmento interno Núcleos Axones Segmento externo Terminaciones simpáticas Impulso nervioso Dolor - 15 Las terminaciones nerviosas libres Terminaciones nerviosas libres Fibras A δ Fibras C Célula de Schwann Axón Axón Responden a estímulos mecánicos muy intensos Responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos Sección transversal Sección transversal Membrana basal Célula de Mitocondria Schwann Axón terminal Axón terminal Mitocondria Dolor - 17 La estimulación de los nociceptores cutáneos Lesión 1 K+ PG Activación de nociceptores BK Receptor nociceptivo Aferente nociceptivo 2 Mastocito H SP 5-HT PG: Prostaglandina 5-HT: Serotonina SP: Sustancia P BK: Bradicinina H: Histamina Plaqueta Dolor - 19 Las fibras conductoras del dolor Nociceptor Mecánico Estímulo doloroso Químico Térmico Terminaciones nerviosas libres Conducción del estímulo Fibras rápidas tipo Aδ Fibras lentas tipo C Velocidad de conducción 6 - 30 m/seg Velocidad de conducción 0,5 - 2 m/seg Célula de Schwann Corte transversal Axón Mitocondria Corte transversal Axón Mitocondria Dolor - 21 Sensación táctil Asta posterior de la médula Estimulación habitual Debido a la estimulación pobre no se activa la neurona del circuito reverberante Raíz dorsal Neurona del circuito reverberante Sensación dolorosa Estimulación excesiva Raíz dorsal Debido a una potente estimulación se activa la neurona del circuito reverberante Teoría de la sumación central Teorías sobre el origen del dolor I Dolor - 25 Teorías sobre el origen del dolor II Estímulo intenso y prolongado Estímulo moderado Aδ C (finas) Aβ (gruesas) (+) (-) III IV I Sustancia gelatinosa de Rolando II V Lámina II VI X Hacia haz espinotalámico VII IX VIII IX (+) IX IX M Neurona inhibitoria (+) (-) Láminas V y VI Célula T Percepción del dolor y respuesta a éste Dolor - 27 Circuito nociceptivo Fibras finas (A δ y C) Sustancia gelatinosa de Rolando (+) (+) (+) Fibras gruesas (A β) Circuito no nociceptivo (+) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) DOLOR Neurona de relevo Neurona marginal (-) Teorías sobre el origen del dolor III Dolor - 29 La vía del dolor Corteza cerebral Cerebro Percepción del dolor Núcleo talámico ventroposterolateral VPL Mesencéfalo Protuberancia Tracto espinotalámico Porción superior Bulbo raquídeo Porción inferior Médula Porción cervical DOLOR Médula Porción lumbar Dolor - 31 Neuromodulación del dolor Médula Ganglio C Nervio Fibra C Aδ Fibra Aδ Receptor de serotonina Glutamato Sustancia P Sensación dolorosa Serotonina Transmisión del dolor “LENTA” Transmisión del dolor “RÁPIDA” Serotonina Neuronas serotoninérgicas (moduladores) Dolor - 37 Tipos de dolor Dolor nociceptivo Somático (localizado) Sistema nervioso indemne Visceral (mal localizado) Nociceptores Lesión Dolor referido Úlcera Dolor neuropático Diabetes Intenso Crónico Daño neural Herpes zóster Dolor - 39 Presentación clínica del dolor neuropático Dolor neuropático Dolor continuo Dolor paroxístico C3 C4 C5 Hernia discal Estímulo mecánico C6 Dolor quemante Neuropatía discal C8 C7 Signos y síntomas asociados Hipoestesia Dolor de tipo descarga eléctrica, lancinante Neuralgia del trigémino Alodinia C6 Ausencia de dolor C6 Sensación de dolor Parestesia Hiperalgesia C6 Sensación de dolor muy intensa C6 Hormigueo Dolor neuropático - 45 Fisiopatología del dolor neuropático I: dolor independiente de estímulos (espontáneo) Noxa DOLOR C Aδ Función sensorial normal Al cerebro Noxa DOLOR Nociceptor DOLOR Ausencia de estímulo Lesión Función sensorial luego de la lesión nerviosa con descargas espontáneas DOLOR Lesión Sin estímulo α-adrenorreceptores Canales Na+ Hiperexcitabilidad y descargas espontáneas Dolor neuropático - 47 Fisiopatología del dolor neuropático II: dolor evocado por estímulos Aβ C Fibras Aδ Sensibilización central Sensibilización neuronal del asta dorsal Glutamato Fibra C Sustancia P Ca++ AMPA Excitabilidad de NMDA membrana neuronal Descargas espontáneas NK1 Ca++ Dolor Aβ (mecanorreceptor) Neurona sensibilizada Estímulo inocuo Reorganización central de fibras Aβ Aβ Lesión II IV C II IV Propagación de fibras Aβ C Poslesión nerviosa Alodinia Normal NGF: factor de crecimiento Impulso neural antidrómico (nerve growth factor) Sensibilización periférica Lesión Dolor Estímulo inocuo Exposición a NGF Dolor neuropático - 49 Inflamación y dolor Dolor neurítico Lesión Irritación y daño neural Fosfolipasa A2 Liberación de factores quimiotácticos Ácido araquidónico Ciclooxigenasa PGE2 PGI2 Efectos vasculares Vasodilatación Edema Migración leucocitaria Dolor - 41 Dolor agudo Corteza sensitiva (conciencia) Tálamo Respuesta tendiente a conservar la integridad física Inicio de señal dolorosa Corteza motora segundos / minutos Finalización de señal dolorosa Médula Médula Dolor - 43 Dolor crónico Inicio de señal dolorosa días / meses Médula Corteza sensitiva Ausencia de una respuesta efectiva a la conservación de la integridad física Ansiedad Depresión Trastornos del sueño y la libido Dolor - 45 Puntos gatillo de dolor Temporal Occipital Auricular posterior Elevador de la escápula Trapecio Deltoides Infraespinoso Redondo mayor Tríceps braquial Dorsal ancho Oblicuo abdominal externo Romboide Paraespinales profundos Tríceps braquial Multífidos cervicales Subescapular Largo torácico Dolor - 47 Migraña Factores desencadenantes Arterias y venas cerebrales superficiales Alimentos, sonidos, olores, etc. Vaso cerebral Vasoconstricción Aura Síntomas prodrómicos Vasodilatación Irritación de las vías nerviosas Dolor Terminación nerviosa Tipos de migraña Dolor unilateral Aura / Síntomas Neurológicos Oculares Dolor - 53 Cefalea tensional Contracción muscular sostenida DOLOR Factores desencadenantes Estrés, malas posturas, etc. Dolor envolvente Áreas de dolor Base de la cabeza Zona superior de la espalda y cuello Oídos Alrededor de los oídos Mandíbula Alrededor de los ojos Dolor - 55 Neuralgia del trigémino Hacia corteza Ganglio del trigémino Compresión vascular Zonas de afección Trigémino rama I (oftálmico) Trigémino rama II (maxilar superior) Trigémino rama III (maxilar inferior) Dolor - 57 Angor o angina de pecho Localización y propagación del dolor Factores desencadenantes Esfuerzos Emociones Frío intenso Maxilar inferior Cuello Períodos digestivos Aumento de la volemia por absorción de edemas Crisis taquicárdicas Ataques hipertensivos Hombro Zona retroesternal Epigastrio Borde cubital del brazo Necesidades del miocardio Riego sanguíneo DOLOR TORÁCICO Dolor muy intenso Dolor intenso opresivo Dolor moderado Síntomas concomitantes Coronaria izquierda Coronaria derecha Disnea Rama descendente anterior Estrechamiento coronario aterosclerótico Náuseas y vómitos Sensación de debilidad Palidez y frialdad de la piel Transpiración Zona de isquemia Dolor - 75 Infarto de miocardio Obstrucción Zona de isquemia Zona de infarto Zona de lesión Localización e irradiación del dolor Dolor anginoso en los días o semanas previos Abarca todo el espesor de la pared cardíaca Tórax Cuello Hombro Zona retroesternal Transmural Epigastrio Borde cubital del brazo Se extiende al tercio a la mitad interna de la pared Dolor muy intenso Dolor intenso Dolor irradiado Subendocárdico Dolor - 77 Claudicación intermitente Estenosis Circulación sanguínea escasa e insuficiente aporte de O2 Inducido por el ejercicio físico Riego sanguíneo Necesidades del músculo Isquemia Reposo 50% 90% Ejercicio Dolor Localización del dolor Localización Síntomas Oclusión de las femorales común y profunda Claudicación y atrofia de los músculos del muslo Oclusión de la femoral y de la poplítea Claudicación sural Oclusión de la tibial y de la peronea Claudicación sural y pedia Regiones afectadas Dolor - 159 © ec -e ur o pe Dolor torácico de origen esofágico Gastroenterología - 113 Espondilitis anquilosante Cromosoma 6 HLA-B27 ADN Pelvis normal Sacroileítis temprana Inflamación Columna normal Rectificación de la columna lumbar Inflamación Estadio avanzado Fusión Enfermedades articulares - 87 Espondiloartropatías seronegativas Afectación del esqueleto axial HLA-B27 Afectación de las articulaciones periféricas Espondilitis anquilosante Artritis reactiva Infección gastrointestinal Afectación extraarticular Piel Válvula aórtica Ojo Aparato gastrointestinal Enfermedades articulares - 85 Espondiloartropatías indiferenciadas Hombres jóvenes HLA-B27 positivo Dolor lumbar bajo Artritis periférica Hallazgo más frecuente Sacroileítis Diagnósticos diferenciales Artritis reumatoide Artritis gonocócica Artritis psoriásica Dolor lumbar de origen mecánico Enfermedades de la columna vertebral - 35 Osteoporosis vertebral Vértebra normal Microfracturas por osteoporosis Dolor - 127 Osteoartritis de columna Destrucción del cartílago articular Vértebras lumbares Osteófitos Dolor - 123 Artritis reumatoide Compromiso cervical Apófisis espinosa Disco intervertebral Cuerpo vertebral Progresión del daño articular Destrucción osteocondral Pannus Subluxación atlantoaxoidea Inflamación Reducción del espacio articular Erosión del cartílago y neoformación ósea Enfermedades de la columna vertebral - 41 Artritis infecciosa de la columna vertebral Factores de riesgo - Osteoartritis Edad avanzada Enfermedad articular preexistente Drogadicción intravenosa - VIH - Diabetes - Colagenopatías - Neoplasias Enfermedad crónica sistémica Punción articular Espondilodiscitis Staphylococcus aureus Bacterias gramnegativas Bacilo de Koch Estreptococos Agentes causales Enfermedades de la columna vertebral - 43 Alteraciones anatómicas y desviaciones de la columna vertebral Espondilólisis / espondilolistesis Rotura del anillo óseo de la vértebra Desplazamiento hacia delante Excesiva cifosis dorsal Dolor lumbar Cifosis juvenil Escoliosis Evaluación clínica Enfermedades de la columna vertebral - 45 Traumatismos de la columna vertebral Accidentes de tránsito Accidentes laborales Hombres 21-40 años Lesiones constitutivas Golpes o caídas Mujeres 60 años Osteoporosis Fractura vertebral Síntomas: • Dolor en el sitio de la lesión • Deformidad • Contractura muscular Manifestaciones clínicas de lesión medular: • Parálisis • Parestesias/ Anestesia • Alteración de los reflejos Enfermedades de la columna vertebral - 47 Desviaciones de la columna vertebral Columna vertebral normal Cifosis Lordosis Dolor - 129 Cervicales Hernia de disco Disco intervertebral Núcleo del disco Lumbares Dorsales Duramadre Cola de caballo Hernia discal en vértebra lumbar Hernia lateral Vértebra Hernia central Dolor - 131 Contractura muscular Sobrecarga Músculo Sobreuso Fibra muscular Miofibrillas Contractura Contracción muscular sostenida Dolor - 133 Fibromialgia Sensibilidad profunda NORMAL Corteza cerebral Sensibilidad profunda ANORMAL Médula Diagnóstico de fibromialgia Epidermis Dermis Tejido celular subcutáneo Músculo Punto sensible Dolor crónico Ausencia de otra enfermedad Presencia de puntos sensibles al dolor Dolor crónico - 47 Fibromialgia Alteraciones en fibromialgia: 1 3 Dolor muscular Fatiga muscular Dolor de cabeza Disturbios del sueño 2 4 6 5 7 8 Puntos dolorosos: 1 - 2: Cervical bajo 3 - 4: Segunda costilla 5 - 6: Epicóndilo lateral 7 - 8: Rodilla Serotonina Alteraciones del ciclo sueño-vigilia Histamina Sustancia P (mayor sensibilidad al dolor) Prostaglandina E2 Terminales nerviosos Bradicinina Ácido araquidónico Dolor - 135 Polineuropatías Alteraciones en la célula de Schwann Alteraciones del axón Lesiones vasculares Dolor - 137 Síndrome de atrapamiento Teclado Posición incorrecta de trabajo Presión ejercida sobre el nervio mediano Nervio mediano comprimido Nervio mediano Tendones Tendones Músculo Huesos del carpo Plexo braquial Alteraciones sensomotoras Hipoestesia de la mano Dolor Nervio mediano Dolor - 139 Neuralgia posherpética VZV Virus Axón Nervio Mielina Núcleo Célula de Schwann Nodo de Ranvier Edema neural Desmielinización Destrucción neural Dolor - 141 Neuropatía diabética Alteraciones en la célula de Schwann Lesiones vasculares Alteraciones del axón Sistema nervioso autónomo 3 2 1 1 - Impotencia 2 - Incontinencia fecal 3 - Incontinencia urinaria Sistema nervioso periférico (alteraciones de la propiocepción) Pie diabético Artropatías Dolor neuropático - 57 Bone fracture Stages of bone union Fracture Hematoma and inflammation Soft callus formation Bone remodeling Disorders of the Musculoskeletal System - 85 Types of bone fracture Transverse fracture Spiral fracture Oblique fracture Comminuted fracture Segmental fracture Disorders of the Musculoskeletal System - 87 Factores que afectan el riesgo de fractura Normal Osteoporosis Fractura Factores que contribuyen al riesgo de caída Deterioro psíquico Déficit visual Déficit auditivo Osteoporosis - 51 Fracturas comunes del miembro superior Fractura de muñeca Fractura de húmero Fractura de codo Dolor - 147 Fracturas comunes del miembro inferior Fractura de cadera Fractura de extremo distal del fémur Fractura de tuberosidad del calcáneo Dolor - 149 Fractura vertebral Vértebra normal Fractura por osteoporosis Osteoporosis - 57 Fractura de costillas Dolor Hueso con osteoporosis Fractura de costilla Fractura de la primera costilla Fractura de las costillas basales Lesiones hepáticas Arteria subclavia Lesiones vasculares Osteoporosis - 59 Esguinces Esguince de rodilla Ruptura ligamentaria Esguince de tobillo Dolor - 151 Osteoartritis Cambios degenerativos tempranos Osteófitos Cambios degenerativos tempranos Artrosis Líquido sinovial Cambios hipertróficos óseos Osteófitos Erosión del cartílago Cambios degenerativos avanzados Reducción del espacio articular Ausencia del cartílago Enfermedades articulares - 95 Principales articulaciones afectadas en la osteoartritis Columna cervical Hombro Cadera Columna lumbar Rodilla Mano Enfermedades articulares - 99 Artrosis Cambios degenerativos tempranos Cambios degenerativos tempranos Osteófitos Líquido sinovial Erosión del cartílago Engrosamiento y rarefacción ósea Reducción del espacio articular Osteófitos Cambios hipertróficos óseos Ausencia del cartílago Dolor - 155 La artritis reumatoide (AR) La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica y progresiva, caracterizada por la inflamación de las articulaciones sinoviales y que puede producir importantes limitaciones funcionales; asimismo, conlleva una amplia variedad de manifestaciones extraarticulares que subrayan su carácter sistémico. En la actualidad, los avances terapéuticos obtenidos han abierto nuevas perspectivas para mejorar el pronóstico de esta patología. La AR presenta una distribución universal, con una prevalencia prácticamente constante en todas las latitudes que, de forma global, ha sido estimada en torno al 1%. La incidencia es dos veces mayor en mujeres que en hombres, siendo el rango de comienzo más frecuente entre los 20 y los 60 años de edad. El pronóstico a largo plazo de esta entidad es ominoso: el 80% de los pacientes afectados presentará discapacidad a los veinte años de su aparición, y la expectativa de vida se encuentra reducida (de tres a dieciocho años). Los pacientes con AR presentan una mortalidad elevada respecto de la población normal y, de hecho, diversos estudios han mostrado que en algunos cuadros graves ésta es similar a la observada en la enfermedad de Hodgkin en estadio IV y a la enfermedad coronaria con afectación de tres vasos. Además, la AR genera un gran impacto socioeconómico debido a la discapacidad que puede provocar, lo que se traduce en un incremento de la necesidad de asistencia sociosanitaria y en los elevados niveles de incapacidad laboral, sobre todo teniendo en cuenta los estratos de edad en los que la enfermedad tiene una mayor incidencia y la cronicidad de su curso (8)(9). 22 - Miniatlas 10495 - MT-Artritis reumatoidea cambios cliente.indd 22-23 • Mayor incidencia en mujeres • Edad de comienzo: más frecuentemente entre los 20 y los 60 años Predisposición genética Afectación simétrica de las articulaciones Destrucción articular periférica Sinovitis Pannus Anquilosis Progresión del daño articular Afectación sistémica de la AR Derrame pleural Nódulos reumatoideos Manifestaciones hematológicas Vasculitis Artritis reumatoide - 23 24/6/09 11:39:26 Afectación articular en la AR La rigidez matinal prolongada es uno de los síntomas cardinales de la AR y se correlaciona con el grado de actividad de la sinovitis. Casi todos los pacientes presentan afectación de las muñecas y de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. Con la progresión de la enfermedad suelen aparecer deformidades como la desviación cubital, el pulgar en “Z” y dedos en cuello de cisne o en “boutonnière”. La compresión de los nervios periféricos debido a sinovitis produce dolor e impotencia funcional; asimismo, suele suceder en forma abrupta la rotura de tendones por inflamación de las vainas sinoviales. Otras articulaciones frecuentemente involucradas son las de los hombros, los codos y las temporomandibulares. La afectación de las caderas genera limitación de la movilidad, dolor en las ingles y muslos y, con menos frecuencia, en glúteos o región medial de la rodilla. Es fácil observar la sinovitis de las rodillas, siendo una complicación típica la formación del denominado quiste de Baker, debido a la acumulación unidireccional de líquido sinovial en el receso articular posterior. La afectación de las articulaciones metatarsofalángicas produce dolor al deambular y subluxación tardía de ellas. La artritis de la articulación talonavicular puede dar lugar a la aparición de un pie plano y valgo. La tenosinovitis del ligamento transverso de la primera vértebra cervical, que estabiliza la apófisis odontoides de la segunda, puede originar una subluxación atlantoaxoidea, acompañada o no de manifestaciones neurológicas (8)(12). 32 - Miniatlas 10495 - MT-Artritis reumatoidea cambios cliente.indd 32-33 Muñeca Articulaciones más afectadas Metacarpofalángica Interfalángica proximal Sinovitis Destrucción del cartílago articular Rigidez matinal prolongada Dolor Limitación funcional Erosión ósea Incapacidad Deformidad en cuello de cisne Estado inicial de la enfermedad Estado avanzado de la enfermedad Pulgar en “Z” Artritis reumatoide - 33 24/6/09 11:39:41 Artritis reumatoide Leucocitos PMN en el líquido sinovial Folículos linfoides Pannus Erosión del cartílago Erosión ósea Fibrina Hiperplasia de células sinoviales Edema Linfocito Neovascularización Dolor - 157 Artritis psoriásica Artritis psoriásica 0,04%-1% de la población general Mayor prevalencia en personas de 30-50 años Psoriasis Asociación con los alelos del complejo mayor de histocompatibilidad B-27 B-7 B-13 B-17 Cw6 Hallazgos patológicos Artritis Entesitis Espondilitis Enfermedades de la columna vertebral - 29 Artritis reactiva - Salmonella - Shigella - Chlamydia trachomatis HLA-B27 Infección intestinal Erosiones del cartílago Uretritis Artritis reactiva (seronegativa) Sinovitis Entesitis Enfermedades de la columna vertebral - 31 Artritis enteropática Ulceraciones HLA-B27 Ciego Ulceraciones Mucosa con aspecto áspero y granuloso Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Artritis periférica oligoarticular asimétrica Afectación del esqueleto axial Espondilitis Fusión Otras condiciones asociadas Uveítis Sacroileítis Entesitis Inflamación Enfermedades de la columna vertebral - 33 Dolor oncológico Tipos de dolor oncológico Somático Músculo Articulación Hueso Neuropático Visceral Infiltración en nervio periférico Compresión Hígado Tratamiento con radiación Intestino Dolor crónico - 59 Lumbalgia crónica Contracción muscular sostenida Miofibrillas Esfuerzos musculares Dolor lumbar Fibra muscular Hernia discal en vértebra lumbar Disco intervertebral Núcleo del disco Duramadre Cola de caballo Hernia lateral Prolapso Vértebra Hernia central Dolor crónico - 43
