Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP) Resumen

Transcripción

Resumen de beneficios
Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP),
a Commonwealth Coordinated Care Plan
Virginia
Servicios para miembros: 1-855-817-5787 (TTY 711)
Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local
mss.anthem.com/ccc
H0147_16_24595_T_SP CMS Approved 09/11/2015
Anthem HealthKeepers MMP: Resumen de beneficios H0147_16_24595_T_SP CMS Approved 09/11/2015 Este es un resumen de servicios de salud cubiertos por Anthem HealthKeepers MedicareMedicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care plan, para 2016. Este es solo un
resumen. Lea el manual del miembro para ver la lista completa de beneficios.
 HealthKeepers, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y el Virginia Department of Medical Assistance
Services para ofrecer beneficios de ambos programas a los inscritos. Es para personas que tienen ambos Medicare y Medicaid.
 Bajo Anthem HealthKeepers MMP, a Commonwealth Coordinated Care plan, usted puede recibir sus servicios de Medicare
y Medicaid en un solo plan de salud. Un encargado de cuidado de Anthem HealthKeepers MMP ayudará a manejar sus
necesidades de cuidado de la salud.
 Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los
beneficios. Para más información, póngase en contacto con el plan o lea el manual del miembro.
 Pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Anthem HealthKeepers MMP
Member Services o lea el manual del miembro de Anthem HealthKeepers MMP.
 La lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos
una notificación antes de hacer un cambio que le afecte.
 Los beneficios y/o los copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
 Los copagos para medicamentos recetados pueden variar basados en el nivel de Ayuda adicional (Extra Help) que usted recibe.
Póngase en contacto con el plan para mayores detalles.
 Puede obtener esta información gratuitamente en otros formatos, tales como letras grandes, braille o audio. Llame al 1-855-817-5787
(TTY 711). La llamada es gratuita.
 You can get this information for free in other languages. Call 1-855-817-5787 (TTY 711). The call is free.
Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al 1-855-817-5787 (TTY 711). La llamada es gratuita.
 HealthKeepers, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial
registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de
Blue Cross and Blue Shield Association.
?
Si tiene preguntas, llame a Anthem HealthKeepers MMP Member Services al 1-855-817-5787 (TTY 711), de lunes a viernes de
8 a.m. a 8 p.m. local time. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 1
Anthem HealthKeepers MMP: Resumen de beneficios El cuadro siguiente lista preguntas frecuentes.
Preguntas frecuentes (FAQ)
Respuestas
¿Qué es un plan de MedicareMedicaid?
Un plan de Medicare-Medicaid es una organización compuesta por doctores, hospitales, farmacias,
proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También tiene encargados de cuidado
para ayudarle a manejar todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan en conjunto para
proporcionar el cuidado que usted necesita.
¿Qué es un encargado de cuidado de
Anthem HealthKeepers MMP?
Un encargado de cuidado de Anthem HealthKeepers MMP es la persona principal para que
usted la contacte. Esta persona ayuda a manejar todos sus proveedores y servicios y se
asegura de que usted obtenga lo que necesita.
¿Qué son long-term services and
supports?
Los long-term services and supports (LTSS) son una variedad de servicios y apoyos que
ayudan a adultos mayores y personas con discapacidades a satisfacer sus necesidades diarias
de ayuda y mejorar la calidad de sus vidas. Ejemplos incluyen ayuda para bañarse, vestirse y
otras actividades básicas de la vida diaria y el autocuidado, como también apoyo para tareas
diarias como lavandería, compras y transporte. Los LTSS son proporcionados durante un
periodo prolongado de tiempo, por lo general en hogares y comunidades, pero también en
ambientes de centros de cuidado, como centros de enfermería.
?
Anthem HealthKeepers MMP: Resumen de beneficios
Respuestas
¿Recibirá los mismos beneficios de
Medicare y Medicaid en Anthem
HealthKeepers MMP que recibe ahora?
Recibirá sus beneficios cubiertos de Medicare y Medicaid directamente de HealthKeepers, Inc.
Usted trabajará con un equipo de proveedores quienes ayudarán a determinar cuáles servicios
satisfarán mejor sus necesidades. Esto significa que algunos de los servicios que recibe ahora
pueden cambiar.
Cuando se inscribe en Anthem HealthKeepers MMP, usted y su equipo de cuidado trabajarán
en conjunto para desarrollar un plan de cuidado personalizado para abordar sus necesidades de
salud y apoyo. Durante este tiempo, usted puede mantener sus proveedores actuales (incluyendo
proveedores fuera de la red) por 180 días después de la fecha de inscripción. También puede
recibir sus servicios autorizados con anterioridad por la duración de la autorización previa o
durante 180 días después de su fecha de inscripción, lo que suceda primero.
Si se encuentra en un centro de enfermería al momento de la implementación del programa,
puede permanecer en el centro por el tiempo en que continúe cumpliendo los criterios para
cuidado en centro de enfermería, a menos que usted o su familia prefieran trasladarlo a un
centro de enfermería diferente o volver a la comunidad. Los criterios de asilo de ancianos son
establecidos por el Virginia Department of Medical Assistance Services.
Al ingresar a nuestro plan, si usted está tomando cualquier medicamento recetado de Medicare
Part D que Anthem HealthKeepers MMP normalmente no cubra, puede recibir un suministro
temporal. Le ayudaremos a obtener otro medicamento o una excepción para que Anthem
HealthKeepers MMP cubra su medicamento, si es necesario por motivos médicos.
?
Respuestas
¿Puede ir a los mismos doctores que
ve ahora?
A menudo ese es el caso. Si sus proveedores (incluyendo doctores, terapeutas y farmacias)
trabajan con HealthKeepers, Inc. y tienen un contrato con nosotros, usted puede seguir acudiendo
a ellos. Los proveedores que tienen un acuerdo con nosotros son “de la red”. Usted debe usar
los proveedores de la red de Anthem HealthKeepers MMP. Si necesita cuidado urgente o de
emergencia o servicios de diálisis fuera del área, usted puede usar proveedores fuera de la
red de Anthem HealthKeepers MMP.
Para saber si sus doctores están en la red del plan, llame a Member Services o lea el Provider
and Pharmacy Directory de Anthem HealthKeepers MMP.
Si Anthem HealthKeepers MMP es algo nuevo para usted, puede seguir acudiendo a los doctores
que visita ahora (incluyendo proveedores fuera de la red) por 180 días después de su fecha de
inscripción.
Si se está transfiriendo de otro plan de salud de Virginia Commonwealth Coordinated Care, puede
continuar acudiendo a los doctores y otros proveedores a los que acude actualmente por 30 días
después de su inscripción.
¿Qué pasa si necesita un servicio
pero nadie de la red de Anthem
HealthKeepers MMP puede
proporcionarlo?
?
La mayoría de los servicios serán proporcionados por los proveedores de nuestra red. Si
necesita un servicio que no pueda ser proporcionado dentro de nuestra red, HealthKeepers,
Inc. pagará el costo de un proveedor fuera de la red.
Respuestas
¿Dónde está disponible Anthem
HealthKeepers MMP?
El área de servicio para este plan incluye cinco regiones en Virginia:
Norte: Alexandria, Arlington, Culpeper, Falls Church, Fauquier, Loudoun, Manassas, Manassas
Park, Prince William
Central: Amelia, Brunswick, Caroline, Charles City, Chesterfield, Colonial Heights, Cumberland,
Dinwiddie, Emporia, Essex, Franklin, Fredericksburg, Goochland, Greensville, Hanover, Henrico,
Hopewell, King and Queen, King George, King William, Lancaster, Lunenburg, Middlesex, New
Kent, Northumberland, Nottoway, Petersburg, Powhatan, Prince Edward, Prince George,
Richmond (ciudad), Richmond (condado), Southampton, Spotsylvania, Stafford, Surry, Sussex,
Westmoreland
Tidewater: Gloucester, Isle Of Wight, James City County, Mathews, Northampton, York, Chesapeake,
Hampton, Newport News, Norfolk, Poquoson, Portsmouth, Suffolk, Virginia Beach, Williamsburg
Western-Charlottesville: Albemarle, Augusta, Buckingham, Charlottesville, Fluvanna, Greene,
Louisa, Madison, Nelson, Orange, Rockingham, Staunton, Waynesboro
Southwest-Roanoke: Alleghany, Bath, Bedford (ciudad), Bedford (condado), Botetourt, Buena
Vista, Craig, Covington, Floyd, Franklin County, Giles, Highland, Lexington, Montgomery, Patrick,
Pulaski, Roanoke (ciudad), Radford (ciudad),Roanoke (condado), Rockbridge, Salem, Wythe
Debe vivir en una de estas áreas para unirse al plan.
¿Paga usted una cantidad mensual
(llamada también prima) bajo Anthem
HealthKeepers MMP?
No pagará ninguna prima mensual a HealthKeepers, Inc. para su cobertura de salud.
¿Qué es autorización previa?
Autorización previa significa que usted debe recibir aprobación de HealthKeepers, Inc. Antes
de que pueda recibir un servicio o medicamento específico o ver a un proveedor fuera de la red.
HealthKeepers, Inc. puede no cubrir el servicio o medicamento si usted no obtiene aprobación.
Si necesita cuidado urgente o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, no necesita
primero recibir aprobación.
?
Respuestas
¿Qué es un referido?
Un referido significa que su Primary Care Provider debe darle aprobación para ver a alguien que
no sea su Primary Care Provider. Si no recibe aprobación, tal vez HealthKeepers, Inc. no cubra
los servicios y a usted le pueden facturar estos servicios. Hay algunos especialistas para los
cuales usted no necesita un referido, tales como especialistas de salud de mujeres. Para más
información sobre cuándo se requiere un referido, vea el manual del miembro.
¿Qué es Ayuda adicional
(Extra Help)?
Ayuda adicional es un programa de Medicare que ayuda a reducir los costos de su programa de
medicamentos recetados tales como copagos. Sus copagos para medicamentos recetados bajo
Anthem HealthKeepers MMP ya incluyen el monto de ayuda adicional para el que usted califica.
Para más información sobre ayuda adicional, póngase en contacto con la oficina del Seguro
Social de su localidad o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY pueden
llamar al 1-800-325-0778.
¿Con quién debe ponerse en
contacto si tiene preguntas o
necesita ayuda?
Si tiene preguntas generales o preguntas sobre nuestro plan, los servicios, el área de
servicio, la facturación o las tarjetas de miembro, llame a Anthem HealthKeepers MMP
Member Services:
LLAME
AL
1-855-817-5787
TTY
711
Las llamadas a este número son gratuitas. Llámenos de lunes a viernes, de 8 a.m. a
8 p.m. hora local. También puede comunicarse con su encargado de cuidado las 24
horas del día/los 7 días de la semana llamando al número dado. Member Services
también tiene disponibles servicios de intérpretes de idiomas gratuitos para personas
que no hablan inglés.
Las llamadas a este número son gratuitas. Llámenos de lunes a viernes, de 8 a.m. a
8 p.m. hora local.
?
Respuestas
¿Con quién debe ponerse en
contacto si tiene preguntas o
necesita ayuda? (continuación)
Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la Nurse Advice Call line:
LLAME
AL 1-855-817-5787 TTY 711
Las llamadas a este número son gratuitas. Llámenos las 24 horas del día, los 7 días
de la semana.
Las llamadas a este número son gratuitas. Llámenos las 24 horas del día, los 7 días
de la semana.
Si necesita servicios inmediatos de salud del comportamiento, llame a la Behavioral
Health Crisis Line:
LLAME
1-855-817-5787
AL
Las llamadas a este número son gratuitas. Llame a la Behavioral Health Crisis Line
las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY
711
Las llamadas a este número son gratuitas. Los usuarios de TTY pueden comunicarse
con la Behavioral Health Crisis Line a través de este número las 24 horas del día, los
7 días de la semana al 711.
?
Anthem HealthKeepers MMP: Resumen de beneficios El cuadro siguiente es una breve visión general de cuáles servicios usted puede
necesitar, sus costos y reglas sobre los beneficios.
Sus costos para
proveedores
de la red
Necesidad o problema de
salud
Servicios que usted puede
necesitar
Usted desea ver a un
doctor
Visitas para tratar una lesión o
enfermedad
$0
Visitas de bienestar, tales como
examen físico
$0
$0 de copago para cada visita cubierta
al PCP.
Transporte hacia el consultorio de
un doctor
$0
Cuidado de especialista
$0
Cuidado para evitar que se
enferme, tal como vacunas contra
la gripe
$0
$0 de copago para cada viaje de ida y
vuelta a ubicaciones aprobadas por el plan.
Los servicios de transporte que no sea de
emergencia deben ser coordinados por
anticipado.
$0 de copago para cada visita cubierta al
especialista. Se puede requerir referido de
su PCP.
%0 de copago si es administrada por su
profesional o Primary Care Provider.
Visita preventiva a “Bienvenida a
Medicare” (solo una vez)
$0
%0 de copago para cada visita cubierta al
profesional o Primary Care Provider.
Análisis de laboratorio, tales como
examen de sangre
$0
Radiografías u otras imágenes,
tales como escaneos CAT
$0
$0 de copago para cada servicio de
laboratorio cubierto.
Puede requerir autorización previa.
Estos servicios podrán requerir autorización
previa.
Exámenes de detección, tales
como análisis para comprobar si
hay cáncer
$0
Usted necesita análisis
médicos
?
Limitaciones, excepciones e información
de beneficios (reglas sobre beneficios)
$0 para cada visita cubierta al PCP.
Estos servicios pueden requerir un referido
de su PCP y pueden requerir autorización
previa.
salud
necesitar
Usted necesita
medicamentos para tratar
su enfermedad o condición
Medicamentos genéricos o de
marca
?
Sus costos para
proveedores
de la red
$0-$7.40 de copago para
un suministro de 31 días,
dependiendo del nivel:
 Nivel 1 - $0 de copago;
nivel preferido a la Parte
D (Medicare)
 Nivel 2 - $0-7.40 de
copago; nivel preferido y
no preferido de la Parte D
(Medicare)
medicamentos recetados
por cubiertos por
Medicaid (estado)
medicamentos de venta
libre (OTC) cubiertos por
Medicaid (estado) con
receta de su proveedor
Los copagos para
medicamentos recetados
pueden variar basados en el
nivel de ayuda adicional que
usted recibe. Póngase en
contacto con el plan para
mayores detalles.
Puede haber limitaciones sobre los tipos
de medicamentos cubiertos. Vea la Lista
de medicamentos cubiertos (Lista de
medicamentos) de Anthem HealthKeepers
MMP para obtener más información.
También está cubierto para un suministro
extendido de 93 días de medicamentos
recetados de farmacias minoristas o
nuestra farmacia de pedido por correo.
El copago para el suministro extendido de
93 días es el mismo copago que para el
suministro de 31 días.
Sus costos para
proveedores
de la red
salud
necesitar
Usted necesita
medicamentos para tratar
su enfermedad o condición
(continuación)
Medicamentos de venta libre (OTC) $0 de copago con receta de
su proveedor
Anthem HealthKeepers MMP cubre algunos
medicamentos de venta libre, cuando están
escritos como recetas por parte de su
proveedor. Puede haber limitaciones sobre
los tipos de medicamentos cubiertos.
Vea la Lista de medicamentos cubiertos
(Lista de medicamentos) de Anthem
HealthKeepers MMP para obtener más
información.
Usted necesita terapia
después de un derrame
cerebral o accidente
Medicamentos recetados de
Medicare Part B
$0 de copago
Terapia ocupacional, física o
del habla
$0 de copago
Los medicamentos de la Part B incluyen
medicamentos dados por su doctor en su
consultorio, algunos medicamentos orales
para cáncer y algunos medicamentos
usados con cierto equipo médico. Lea
el manual del miembro para ver más
información sobre estos medicamentos.
$0 de copago para visitas de terapia
ocupacional (OT) cubiertas
 Servicios adicionales agudos y no
agudos de OT
 Visitas de terapia física (PT) y/o
patología del habla y lenguaje (SLP)
cubiertas
 Servicios adicionales agudos y no
agudos de PT y SLP
Estos servicios pueden requerir un referido
de su Primary Care Providery pueden
requerir autorización previa.
?
salud
necesitar
Sus costos para
proveedores
de la red
Usted necesita cuidado de
emergencia
Servicios de sala de emergencias
$0 de copago
$0 de copago para visitas cubiertas a la
sala de emergencias. No se requiere
aprobación previa para servicios de
emergencia.
Los servicios de emergencia fuera de la red
están cubiertos.
Los servicios no están cubiertos fuera de
Estados Unidos y sus territorios, excepto
en circunstancias limitadas. Llame a
Member Services para más detalles.
Servicios de ambulancia
$0 de copago
$0 de copago para servicios de ambulancia
cubiertos y necesarios por motivos médicos.
Puede requerir autorización previa para
servicios de ambulancia que no son de
emergencia.
Cuidado urgente
$0 de copago
$0 de copago para visitas cubiertas
de cuidado necesitado con urgencia.
No se requiere aprobación previa para
servicios de cuidado urgente.
Se cubren los servicios fuera de la red.
Los servicios no están cubiertos fuera de
Estados Unidos y sus territorios, excepto en
circunstancias limitadas. Llame a Member
Services para obtener más detalles.
?
salud
necesitar
Sus costos para
proveedores
de la red
hospital
Hospitalización
$0 de copago
$0 de copago para hospitalizaciones
cubiertas.
No hay límite para la cantidad de
días cubiertos por el plan para cada
hospitalización.
Excepto en una emergencia, su doctor
debe decir al plan que usted va a ser
admitido al hospital.
Cuidado de doctor o cirujano
$0 de copago
$0 de copago para hospitalizaciones
cubiertas
No hay límite para la cantidad de
días cubiertos por el plan para cada
hospitalización.
Excepto en una emergencia, su doctor
debe decir al plan que usted va a ser
admitido al hospital.
?
salud
necesitar
Sus costos para
proveedores
de la red
Usted necesita ayuda
para mejorarse o tiene
necesidades de salud
especiales
Servicios de rehabilitación
$0 de copago
$0 de copago para:
 Servicios cubiertos de rehabilitación
en internación; no hay límite para la
cantidad de días cubiertos para cada
hospitalización
 Servicios cubiertos y adicionales de PT,
OT y SLP
 Servicios cubiertos y suplementarios
de rehabilitación cardiaca, incluyendo
servicios intensivos
 Servicios cubiertos y suplementarios
de rehabilitación pulmonar
No hay límite en la cantidad de servicios
suplementarios de rehabilitación cardiaca
y pulmonar
la vista
?
Equipo médico para cuidado en
el hogar
$0 de copago
$0 de copago para equipos médicos
duraderos cubiertos
Cuidado de enfermería
especializada
$0 de copago
Exámenes de la vista
$0 de copago
$0 de copago para:
 Diagnóstico y tratamiento de
enfermedades y condiciones
de los ojos cubiertos.
 Un (1) examen de los ojos por año.
salud
Usted necesita cuidado
dental
necesitar
Sus costos para
proveedores
de la red
Anteojos o lentes de contacto
$0 de copago
$0 de copago para:
 Un par de anteojos cubiertos (lentes y
marcos) o lentes de contacto después
de cirugía de cataratas
 Hasta un par de anteojos (lentes y
marcos) o lentes de contacto cada año;
$100 de límite de cobertura del plan
para accesorios ópticos o lentes de
contacto cada año.
Chequeos dentales
$0 de copago
$0 de copago para beneficios dentales
cubiertos
$0 de copago para los siguientes beneficios
dentales preventivos:
 Exámenes orales gratuitos cada seis
meses
 Hasta dos limpiezas cada año
 Hasta una radiografía dental cada año
Usted necesita servicios
auditivos
?
Exámenes auditivos
$0 de copago
$0 de copago para:
 Exámenes diagnósticos auditivos
cubiertos
 Hasta un examen auditivo de rutina
cada año
Prótesis auditivas
$0 de copago
$0 de copago para hasta una prótesis
auditiva cada año
 Visitas ilimitadas para adaptación de
prótesis auditiva
 $1,000 de límite de cobertura del plan
para prótesis auditivas cada año
salud
necesitar
Usted tiene una condición
crónica, tal como diabetes
o enfermedad del corazón
Servicios para ayudarle a manejar
su enfermedad
Suministros y servicios diabéticos
Sus costos para
proveedores
de la red
$0 de copago
$0 de copago
$0 de copago para entrenamiento de
autocontrol de la diabetes cubierto
$0 de copago para servicios cubiertos de:
 Suministros para monitoreo de la
diabetes
 Zapatos o insertos terapéuticos
Los suministros y servicios diabéticos se
limitan a fabricantes, productos y/o marcas
específicos. Póngase en contacto con el
plan para obtener una lista de suministros
cubiertos.
Usted tiene una condición
de salud mental
Servicios de salud mental o del
comportamiento
$0 de copago
$0 de copago para:
 Cada visita de terapia individual cubierta
 Cada visita de terapia grupal cubierta
 Cada visita de terapia individual cubierta
a un psiquiatra
 Cada visita de terapia grupal cubierta a
un psiquiatra
 Servicios cubiertos del programa de
hospitalización parcial
?
salud
necesitar
Sus costos para
proveedores
de la red
Usted tiene un problema de
abuso de sustancias
Servicios para abuso de sustancias
$0 de copago
$0 de copago para:
 Cada visita para tratamiento
ambulatorio de abuso de sustancias
individual cubierta
 Cada visita para tratamiento
ambulatorio de abuso de sustancias
grupal cubierta
Usted necesita servicios de
salud mental a largo plazo
Cuidado en internación para
personas que necesitan cuidado de
la salud mental
$0 de copago
$0 de copago para internaciones en un
hospital psiquiátrico, excepto en una
emergencia, su doctor debe decir al plan
que usted va a ser admitido al hospital
Usted necesita equipos
médicos duraderos (DME)
Sillas de ruedas
$0 de copago
Bastones
$0 de copago
Muletas
$0 de copago
Caminadoras
$0 de copago
Oxígeno
$0 de copago
?
salud
necesitar
Sus costos para
proveedores
de la red
Usted necesita ayuda para
vivir en su hogar
Comidas llevadas a su hogar
$0 de copago
Los miembros pueden recibir entrega
de comidas en el hogar después de una
internación para hasta 7 días y 14 comidas.
Asistente de cuidado personal
(Tal vez pueda emplear a su propio
asistente. Llame a Member
Services para más información).
$0 de copago*
Puede recibir servicios de asistente de
cuidado personal si son necesarios por
motivos médicos y usted está en un
programa de exención del estado. Los
servicios solo están disponibles para
miembros en la exención de EDCD. Pueden
aplicar requisitos estatales de elegibilidad.
Servicios de cuidado de la salud en
el hogar
$0 de copago
Puede recibir servicios de salud en el hogar
si son necesarios por motivos médicos.
Servicios para adultos durante el
día u otros servicios de apoyo
$0 de copago*
Los servicios solo están disponibles para
Sistema personal de respuesta de
emergencia, o PERS (con y sin
monitoreo de medicamentos)
$0 de copago
Los servicios solo están disponibles para
?
salud
necesitar
Usted necesita ayuda para
mudarse de un centro de
vuelta a su hogar y
comunidad
Los servicios pueden incluir
depósitos de garantía para alquiler
o servicios públicos, muebles y
aparatos esenciales para el hogar,
servicios necesarios para su salud y
otros gastos razonables incurridos
como parte de su mudanza.
Sus costos para
proveedores
de la red
$0 de copago
Estos servicios están:

Disponibles para miembros que hacen
la transición de una institución o
vivienda operada por un proveedor
autorizado/certificado, a una vivienda
en una residencia privada donde el
miembro es directamente responsable
por sus propios gastos

Cubiertos para una transición por
miembro y deben ser gastados en un
plazo de nueve meses desde la fecha
de la autorización

Limitado a $5,000 por la vida del
miembro
Se requiere autorización previa. Llame a
Member ServicesMember Services para
obtener más información.
Usted necesita un lugar
para vivir con personas a su
disposición para ayudarle
Cuidado en centro de enfermería
$0 de copago*
Los servicios están disponibles para
miembros que cumplen criterios específicos
de nivel de cuidado.
Su cuidador necesita cierto
tiempo libre
Cuidado de relevo
$0 de copago*
Puede recibir cuidado de relevo hasta 480
horas por año si está inscrito en el programa
de exención del estado. Los servicios solo
están disponibles para miembros en la
exención de EDCD. Pueden aplicar
requisitos estatales de elegibilidad. Aplica
techo máximo anual.
* Usted debe contribuir para el costo de este servicio cuando sus ingresos excedan un monto permitido. Esta contribución, conocida como monto de
pago por paciente, es requerida si usted vive en un centro de enfermería o recibe servicios a través de la exención de adulto mayor o discapacitado
con dirección del cliente (EDCD).
?
Anthem HealthKeepers MMP: Resumen de beneficios Otros servicios que Anthem HealthKeepers MMP cubre
Esta no es una lista completa. Llame a Member Services o lea el manual del miembro para saber sobre otros servicios cubiertos.
Otros servicios cubiertos por Anthem HealthKeepers MMP
Sus costos para proveedores de la red
Consejería para cesación del uso de tabaco para mujeres embarazadas
$0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles
Servicios de cuidado respiratorio
Servicios de planificación familiar
Manejo de caso (cuidado a largo plazo)
Manejo de caso
Servicios de rehabilitación comunitaria de salud mental
Servicios ambulatorios de salud mental
Tratamiento ambulatorio para abuso de sustancias
Servicios para el embarazo (tratamientos residenciales y diarios)
Servicios prenatales para alto riesgo
Consejería para pruebas y tratamiento de VIH
Acceso a Centros de Salud Calificados Federalmente
Detención temporal/custodia de emergencia/servicios ordenados por la
corte
Días adicionales en centro de enfermería especializada
Transporte por motivos no médicos
Servicios de podiatría
Una (1) visita de cuidado de los pies de rutina está cubierta cada tres
(3) meses.
Se puede requerir autorización previa y referido.
Control de plagas
Un tratamiento cada tres (3) meses para eliminar roedores, cucarachas
y otras plagas peligrosas del hogar con el fin de proporcionar un entorno
de base comunitaria más sano para los miembros.
?
Otros servicios cubiertos por Anthem HealthKeepers MMP
Sus costos para proveedores de la red
Acupuntura
$0 de copago
El beneficio está limitado a seis (6) tratamientos cada año.
Se puede requerir autorización previa y referido.
Llame a Member Services para más detalles.
Membresía en club de salud/clases de acondicionamiento físico
$0 de copago
Membresía en el programa de acondicionamiento físico
SilverSneakers. A los miembros se les enseña el uso del equipo de
los centros de acondicionamiento físico contratados y programas de
ejercicio a su propio ritmo en el hogar a través de una orientación
del programa.
Llame a Member Services para más detalles.
Beneficios cubiertos fuera de Anthem HealthKeepers MMP
Esta no es una lista completa. Llame a Member Services para saber sobre otros servicios no cubiertos por Anthem HealthKeepers MMP pero que
están disponibles a través de Medicare o Commonwealth Coordinated Care.
Otros servicios cubiertos por Medicare o Commonwealth
Coordinated Care
Sus costos
Servicios de manejo de caso dirigido
Incluye ambos manejo de referido/transición y servicios clínicos tales
como monitoreo, apoyo de automanejo, revisión y ajuste de medicación
para inscritos que tienen trastornos de abuso de sustancias o
discapacidades del desarrollo.
Ciertos servicios dentales (a menos que se indique algo distinto)
Anthem HealthKeepers MMP es responsable por algunos procedimientos
necesarios por motivos médicos. Llame a Member Services para más
información.
Servicios de manejo de caso para participantes de concesiones
auxiliares
Un suplemento de ingresos para personas que reciben Supplemental
Security Income (SSI) y ciertas otras personas mayores, ciegas o
discapacitadas que residen en un centro de vida asistida (ALF) certificado
o en un hogar de cuidado tutelar para adultos (AFC) aprobado.
?
Anthem HealthKeepers MMP: Resumen de beneficios Servicios que Anthem HealthKeepers MMP, Medicare y Medicaid no cubren
Esta no es una lista completa. Llame a Member Services para saber sobre otros servicios excluidos.
Servicios no cubiertos por Anthem HealthKeepers MMP,
Medicare, o Commonwealth Coordinated Care
Información adicional
Servicios considerados no “razonables y necesarios”, de
acuerdo con los estándares de Medicare o Medicaid, a menos
que estos servicios estén listados por nuestro plan como
servicios cubiertos.
Tratamientos médicos y quirúrgicos, artículos y medicamentos
experimentales
A menos que sean cubiertos por Medicare o bajo un estudio de investigación
clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. Vea su manual del miembro
para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica. El
tratamiento y los artículos experimentales son aquellos que no son
generalmente aceptados por la comunidad médica.
Tratamiento quirúrgico para obesidad mórbida
Excepto cuando sea considerado necesario por motivos médicos y lo pague
Medicare.
Habitación privada en un hospital.
Excepto cuando sea necesario por motivos médicos
Enfermeras privadas
Artículos personales en su habitación del hospital o centro de
enfermería
Tales como un teléfono o un televisor.
Cuidado de enfermería de tiempo completo en su hogar
Servicios de ama de casa
Incluyendo asistencia básica en el hogar, limpieza doméstica ligera o
preparación de comidas ligeras.
Costos cargados por sus familiares inmediatos o miembros de
su hogar
Procedimientos o servicios de mejora electivos o voluntarios
?
Incluyendo reducción de peso, crecimiento de cabello, desempeño sexual,
desempeño atlético, fines cosméticos, antienvejecimiento y desempeño
mental, excepto cuando sean necesarios por motivos médicos.
Servicios no cubiertos por Anthem HealthKeepers MMP,
Medicare, o Commonwealth Coordinated Care
Información adicional
Cirugía cosmética u otro trabajo cosmético
A menos que sea necesario debido a una lesión accidental o para mejorar una
parte del cuerpo que no tiene una forma adecuada. Sin embargo, el plan
pagará por la reconstrucción de mamas después de una mastectomía y para
tratar la otra mama para que coincidan.
Cuidado quiropráctico
Que no sea manipulación manual de la columna consistente con las normas
de cobertura de Medicare.
Zapatos ortopédicos
A menos que los zapatos sean parte de una abrazadera de pierna y estén
incluidos en el costo de la abrazadera o los zapatos sean para una persona
con enfermedad del pie diabético.
Dispositivos de apoyo para los pies
Excepto zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con enfermedad
del pie diabético.
Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista y otras
ayudas para poca visión
El plan pagará para anteojos después de cirugía de cataratas.
Reversión de procedimientos de esterilización y suministros
anticonceptivos no recetados
Medicamentos para disfunción eréctil
Servicios de naturopatía
El uso de tratamientos naturales o alternativos.
Servicios ofrecidos a veteranos en Veterans Affairs (VA) facilities
Cuando un veterano recibe servicios de emergencia en un hospital de la VA y
el costo compartido de la VA es mayor al costo compartido bajo nuestro plan,
reembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los miembros continúan siendo
responsables por sus montos de costo compartido.
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Anthem HealthKeepers MMP: Resumen de beneficios Sus derechos como miembro del plan
Como miembro de Anthem HealthKeepers MMP, usted tiene ciertos derechos. Puede ejercer estos derechos sin ser castigado.
También puede usar estos derechos sin perder sus servicios de cuidado de la salud. Le hablaremos sobre sus derechos por lo
menos una vez al año. Para más información sobre sus derechos, lea el manual del miembro. Sus derechos incluyen, pero no están
limitados a lo siguiente:
 Usted tiene derecho a respeto, imparcialidad y dignidad.
Esto incluye el derecho a:
o Recibir servicios cubiertos sin preocupación sobre
raza, origen étnico, origen nacional, religión, sexo,
edad, discapacidad mental o física, orientación sexual,
información genética, capacidad para pagar o
capacidad para hablar inglés.
o Recibir información en otros formatos (por ejemplo:
letras grandes, braille, audio)
o Estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento
o Que sus proveedores no le facturen
 Usted tiene derecho a recibir información sobre su
cuidado de la salud. Esto incluye información sobre
tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información
debe estar en un formato que usted pueda entender. Estos
derechos incluyen recibir información sobre:
o Descripción de los servicios que cubrimos
o Cómo obtener servicios
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 Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre su cuidado,
incluyendo rechazar tratamiento. Esto incluye el derecho a:
o Elegir un Primary Care Provider (PCP) y usted puede
cambiar su PCP en cualquier momento
o Ver a un proveedor de cuidado de la salud para mujeres
sin un referido
o Recibir sus servicios cubiertos y medicamentos de manera rápida o Conocer todo sobre opciones de tratamiento, sin importar
lo que cuesten o si están cubiertos
o Rechazar tratamiento, incluso si su doctor le aconseja
no hacerlo
o Dejar de tomar medicamentos
o Pedir una segunda opinión. Anthem HealthKeepers MMP
pagará el costo de su visita para segunda opinión.
 Usted tiene derecho a acceso oportuno a cuidado que no
tenga ninguna barrera de acceso físico o de comunicación.
o Cuánto le costarán los servicios
o Recibir cuidado médico de forma oportuna
o Nombres de proveedores de cuidado de la salud y
encargados de cuidado
o Entrar y salir del consultorio de un proveedor de cuidado
de la salud. Esto significa acceso libre de barreras para
personas con discapacidades, de conformidad con la Ley
para estadounidenses con discapacidades
o Tener intérpretes para ayudarle a comunicarse con sus
doctores y su plan de salud.
 Usted tiene derecho a buscar cuidado urgente y para
emergencias cuando lo necesite. Esto significa que
usted tiene derecho a:
o Recibir servicios de cuidado para emergencias sin
aprobación previa en una emergencia

Usted tiene derecho a hacer reclamos sobre sus servicios
cubiertos y su cuidado. Esto incluye el derecho a:
o Presentar un reclamo o una queja ante nosotros o
nuestros proveedores
o
Pedir una audiencia imparcial del estado
o
Que le den un motivo detallado del por qué los servicios
fueron denegados
o Ver a un proveedor de cuidado urgente o para emergencias fuera de la red, cuando sea necesario  Usted tiene derecho a confidencialidad y privacidad.
o Pedir y obtener una copia de sus registros médicos en una forma que pueda entenderlos y pedir que sus registros sean cambiados o corregidos. o Mantener en privacidad su información médica personal.
Para más información sobre sus derechos, puede leer el manual del miembro de Anthem HealthKeepers MMP. Si tiene preguntas,
también puede llamar a Anthem HealthKeepers MMP Member Services.
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Si tiene un reclamo o piensa que debemos cubrir algo que denegamos
Si tiene un reclamo o piensa que Anthem HealthKeepers MMP debe cubrir algo que denegamos, llame a Anthem HealthKeepers MMP al 1-855-817-5787 (TTY 711). Usted puede apelar nuestra decisión.
Para preguntas sobre reclamos y apelaciones, puede leer el Capítulo 9 del manual del miembro de Anthem HealthKeepers MMP. También puede llamar a Anthem HealthKeepers MMP Member Services. Debe presentar su apelación en un plazo de 60 días de la notificación de denegación. Llame a Member Services para presentar una
apelación por teléfono, o envíe su apelación por escrito: Por correo a:
Por fax a:
Complaints, Appeals and Grievances
1-855-856-1724
HealthKeepers, Inc.
P.O. Box 61116
Virginia Beach, VA 23466-1599
Si tiene un reclamo, llamado también queja, puede llamar a Member Services y decírnoslo. Llame al 1-855-817-5787 (TTY 711). O puede
enviárnoslo por escrito:
Por correo a:
Por fax a:
Complaints, Appeals and Grievances
1-855-856-1724
HealthKeepers, Inc.
P.O. Box 61116
Virginia Beach, VA 23466-1599
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Anthem HealthKeepers MMP: Resumen de beneficios Si tiene sospechas de fraude
La mayoría de los profesionales y organizaciones de cuidado de la salud que proveen servicios son honestos. Lamentablemente, puede
haber alguno que sea deshonesto.
Póngase en contacto con nosotros si piensa que un doctor, hospital u otra farmacia está haciendo algo mal.
 Llámenos a Anthem HealthKeepers MMP Member Services. Los números telefónicos están en la portada de este resumen.
 O, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a
estos números gratuitamente, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
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¿Tiene preguntas?
Llámenos a la línea gratuita al
1-855-817-5787 (TTY 711) de lunes a
viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local.
O visite mss.anthem.com/ccc.
Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para más
información,
en contacto con el plan o lea el manual del miembro.
Provider póngase
Services
Pueden
aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro de Anthem HealthKeepers MMP
1-855-661-2028
o lea el manual del miembro de Anthem HealthKeepers MMP.
La lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación
antes de hacer un cambio que le afecte.
Los beneficios y/o los copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
HealthKeepers, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y el Departamento de Servicios de Asistencia Médica de Virginia
para ofrecer beneficios de ambos programas a los inscritos. HealthKeepers, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield
Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and
Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
AVADMKT-0093-15 01.16 SB SP
H0147_16_24595_T_SP CMS Approved 09/11/2015

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP) Resumen

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