NSB Arizona Commitment Form Spanish

Nunca Sacuda Un Bebé Arizona . Forma de Compromiso
Ud. es el mejor apoyo para su niño. Necesitamos que Ud.
prevenga el sacudimiento de su niño.
Declaración del compromiso:
Aprendí que el llorar es normal para los bebes, y el sacudir a un bebé
puede causarle daño cerebral o muerte. Me aseguraré de que todos
los que estén encargados de cuidar a mi hijo/a entiendan los peligros
que ocasiona el sacudir a los bebes.
Favor de firmar abajo :
Firma de la madre
Firma del padre
fecha
fecha
_______________________________________________________
Firma del testigo
fecha
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Mi Plan en caso de que mi bebé llore mucho:
Lo que voy a hacer si mi bebé continua llorando y yo estoy
enojada(o).
[ ] dar un paseo con bebé (a pié o en carro)
[ ] colocar al bebé en lugar seguro y dejarlo llorar
[ ] relajarme haciendo, _____________________________
[ ] otra cosa?
______________________________________
A quién puedo llamar para pedir ayuda:
Nombre del médico
Teléfono
Nombre de alguien familiar
Teléfono
Note: This statement is not part of the medical record. If found, please return to NSBAz, c/o
Prevent Child Abuse Arizona. PO Box 26495 Prescott Valley, AZ 86312
Rev. 11/2009
Nunca Sacuda Un Bebé Arizona . Forma de Compromiso
Nombre de un amigo
Teléfono
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Prevent Child Abuse Arizona. PO Box 26495 Prescott Valley, AZ 86312
Rev. 11/2009