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FORMULARIO DE ADMISIÓN DE NUEVO CLIENTE 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FORM ULARIO DE ADM ISIÓN DE NUEVO CLIENTE INFORMACIÓN.PERSONAL
Nombre.de.Cliente:
Edad:
Fecha.de.Nacimiento:
Sexo:..H. □ M
Adulto'responsable'si'menor'de'edad:
Relación'a'menor:
Dirección.de.casa:
Ciudad/Estado/Código.postal:
Teléfono.de.casa:
Teléfono.celular:
Teléfono.del.trabajo:
¿Puede.su.terapeuta.dejar.un.mensaje.para.ud..en.casa?..Sí.□ ""No"□ """│"""A"su"celular?"Sí" □"No" □"""│"""En"trabajo?"Sí"□"No" □
Persona.de.contacto.en.caso.de.emergencia:
Teléfono.#:
MOTIVO&DE&VISITA&TERAPIA
Por&favor,&comparta&una&breve&descripción&de&su&razón&para&buscar&tratamiento&en&este&momento,&y&lo&que&le&gustaría&lograr:
.. . □
¿Qué%tan%grave%es%este%problema%a%usted?
1%%%%%%%%%%2%%%%%%%%%%3%%%%%%%%%%4%%%%%%%%%%5%%%%%%%%%%6%%%%%%%%%%7%%%%%%%%%%8%%%%%%%%%%9%%%%%%%%%%10
Ligeramente%molesto%%%<"""""""""""""""">$$$Muy$grave
ESTADO-OCUPACIONAL
Nombre-del-empleador:
Calle:
Ciudad/Estado/Código-postal:
Título-del-trabajo:
ESTADO(DE(FAMILIA
Estado(civil:(((((Soltero(□ (((((Casado(□(((((Divorciado(□ (((((Viudo(a)( □ (((((Cohabitado( □(((((Otro( □
Personas(que(viven(en(el(hogar((nombre,(edad,(sexo,(relaciones,(calidad(de(la(relación):
1
2
3
4
Miembro(de(la(familia(significativo(fuera(de(casa?((Sí( □ (((((No(□"""""Explicar:
Por(favor(explique(si(cualquier(miembro(de(su(familia(ha(sufrido(de(un(problema('emocional'((depresión,(ansiedad,(suicidio)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MINDFUL EXPOSURE | 860 HEBRON PKWY #1102 | LEWISVILLE | TX | 75057 | 940.368.3285 Email: [email protected] | Website: www.mindfulexposure.org FORMULARIO DE ADMISIÓN DE NUEVO CLIENTE 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Por favor mencione cualquier historia de violencia doméstica, maltrato o abuso sexual en su familia:
Por favor comente sobre cualquier historia de uso de alcohol o drogas en su familia:
BREVE HISTORIA DE SALUD MENTAL-­‐MÉDICA Por favor indique con un “x” hasta qué punto el cliente (o su hijo menor de edad) ha experimentado de la lista siguiente: Nunca Rara vez A veces Frecuentemente Abuso de alcohol/drogas Conductas autolesivas Depresión Fatiga Insomnio Pérdida del apetito Pérdida de temperamento Cambios en el estado de ánimo Náusea Nerviosidad Sobre comer Fobias (miedos) Fumar Pensamientos suicidas ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ¿Qué$recreación$disfrutas?
El$momento$más$difícil$en$su$desarrollo$fue:$$$$$Preescolar$□$$$$$$$$$$La$Primaria$□$$$$$$$$$$La$Secundaria$□$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$El$Colegio$□$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Ahora$□$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
¿Ha$intentado$suicidarse?$$Sí$□$$$$$No$□$$$$$$$$En$caso$afirmativo,$¿cuántas$veces?$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Fecha(s):
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MINDFUL EXPOSURE | 860 HEBRON PKWY #1102 | LEWISVILLE | TX | 75057 | 940.368.3285 Email: [email protected] | Website: www.mindfulexposure.org FORMULARIO DE ADMISIÓN DE NUEVO CLIENTE 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Por favor, indique con una "x" con qué frecuencia utilizas cualquiera de los siguientes: Nunca Rara vez Frecuentemente Diario ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Antidepresivo Anti-­‐ansiedad Anti-­‐psicótico Estabilizador del estado de ánimo Sedantes/tranquilizantes Pastillas para dormir Estimulantes Otro: ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Por$favor$liste$todos$los$medicamentos$actuales:
¿Ha$visto$a$un$terapeuta$antes?$$Sí$ □ $$$$$No$ □
¿Si$es$así,$cuando?
Duración$de$la$terapia:
¿La$terapia$fue$exitosa?$$$$$Sí$ □ $$$$$No$ □
Por$favor$comente:
¿Se$ha$hospitalizado$alguna$vez$por$motivos$psiquiátricos?$$Sí$ □ $$$$$No$ □$$$$$$$ ¿Si$es$así,$cuando?
Duración$de$la$estancia$en$el$hospital:
Diagnóstico'actual'o'problemas'médicos:
Médico'de'atención'primaria:
Fecha'visto'por'última'vez:
PARA$NUESTROS$REGISTROS
¿Que$le$refirió$a$nosotros?
Su$dirección$de$correo$electrónico:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MINDFUL EXPOSURE | 860 HEBRON PKWY #1102 | LEWISVILLE | TX | 75057 | 940.368.3285 Email: [email protected] | Website: www.mindfulexposure.org