sindrome metabolico y su relacion con sintomas del tracto urinario

sindrome metabolico y su relacion con sintomas del tracto urinario

SINDROME METABOLICO Y SU RELACION CON SINTOMAS
DEL TRACTO URINARIO INFERIOR.
Palomo, Sarai; Duin, Rubén; Ángel, Tatiana; Pérez, Eliu; Melean, Eliezer; Duarte, Daniel;
Escorcia, Manuel; Pardo, José Manuel; Páez, Alberto; García, David; Parra, Gonzalo;
Arreaza, Yara; Aguilar, Ramón; Estrada, Alejandro; González, Eddy.
Servicio- Cátedra de Urología del Hospital Vargas de Caracas, Escuela Vargas, Universidad
Central de Venezuela. Caracas - Venezuela.
RESUMEN
La epidemia de la obesidad y sus efectos concomitantes sobre diversos procesos
de la enfermedad han sido bien descritos. Dentro de la urología una serie de condiciones
se han asociado con la obesidad, incluyendo hiperplasia prostática benigna (HPB), vejiga
hiperactiva e hipogonadismo de inicio tardío. Encontrando a la obesidad como
componente del síndrome metabólico (SM) y sobre todo en la diabetes. Si bien ha habido
numerosos informes que sugieren una asociación entre el síndrome metabólico y los
síntomas del tracto urinario inferior (STUI) ¹. La presente revisión busca informar lo nuevo
sobre esta asociación en la población masculina.
ABSTRACT
The epidemic of obesity and its attendant effects on various disease processes
have been well described. Within urology certain conditions have been associated with
obesity, including benign prostatic hyperplasia (BPH), overactive bladder and late-onset
hypogonadism. Finding obesity as a component of metabolic syndrome (MS) and
especially in diabetes. While there have been numerous reports suggest an association
between metabolic syndrome and lower urinary tract symptoms (LUTS) ¹. The present
review aims to inform him about this new partnership in the male population.
EL SÍNDROME METABÓLICO
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Históricamente, en 1987, Gerald Reaven dio su famosa conferencia Prohibir e
introdujo el concepto de "síndrome X" como una agregación de factores de riesgo de
aterosclerosis, incluyendo resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia, hipertensión,
hipertrigliceridemia, y la lipoproteína de alta densidad deprimido (HDL). Reaven sugirió
también que la combinación de resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia en lugar de la
obesidad se debe considerar el factor subyacente que determina los demás aspectos del
síndrome ². Desde entonces, numerosas organizaciones internacionales y grupos de
expertos han tratado de incluir todos los diferentes parámetros que se describen en el
síndrome X para definir el SM (Tabla 1)
Actualmente, las dos definiciones más ampliamente utilizados son los propuestos
por el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP-III) y
la International Diabetes Federation (IDF), centrada en la obesidad abdominal medida por
la circunferencia de la cintura. En contraste, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y
el European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) sus definiciones se centran
principalmente en la resistencia a la insulina ³. A pesar de todos los intentos realizados
para definir correctamente el SM, un problema importante está relacionado en que la
mayoría de las definiciones mantienen su aplicabilidad a los diferentes grupos étnicos, en
particular, y para la definición de la obesidad usan diferentes puntos de corte ³.
TABLA 1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SINDROME METABOLICO EN LA POBLACION
MASCULINA
OMS (1998)
EGIR (1999)
NCEP-ATP-III
(2005)
IDF y AHA /
NHLBI (2009)
Requerido
Absoluto
Resistencia a la insulina
(glucosa basal alterada o
tolerancia alterada a la
glucosa)
hiperinsulinemia
(insulina
plasmática>
percentil 75)
Ninguno
Ninguno
Criterios
Resistencia a la insulina o
DMT2 más dos de los
siguientes
IMC> 30 kg / m 2
W / H> 0.9
hiperinsulinemia
más
dos de los siguientes
tres de los siguientes
tres de los siguientes
CC> 94 cm
CC> 102 cm
hiperglicemia
Ya requerido
Ya requerido
Dislipidemia
TG ≥150 mg / dl
HDL <40 mg / dl
PA ≥140 / 90mm Hg
TG ≥150 mg / dl
HDL <39 mg / dl
PA ≥140/90mm Hg o
fármacos
antihipertensivos
La glucosa en ayunas
≥110 mg /dl
TG ≥150 mg / dl
HDL <40 mg / dl
PA ≥130 / 85mmHg
Elevada CC según la
definición específica del
país
La glucosa en ayunas
≥100 mg /dl
TG ≥150 mg / dl
HDL <40 mg / dl
PA ≥130 / 85mmHg
Obesidad
Hipertensión
Otros criterios
La microalbuminuria
(≥20g / min)
OMS (Organización Mundial de la Salud); EGIR (European Group for the Study of Insulin Resistance); AHA/
NHLBI (American Heart Association/ National Heart, Lung and Blood); NCEP-ATP-III (National Cholesterol
Educational Program Adult Treatment Panel III); IDF (International Diabetes Federation); CC (circunferencia
de la cintura) ; DMT2 (diabetes mellitus tipo 2); IMC (índice de masa corporal); TG (triglicéridos); HDL
(lipoproteínas de alta densidad); PA ( presión arterial).
Es evidente que la prevalencia de SM depende de los diferentes criterios utilizados en
diversas definiciones, así como otros factores tales como la edad, el género, la raza, y el
origen étnico de la población. Prevalencia aumenta linealmente desde el 20 años de edad
hasta 50 años de edad, cuando se manifiesta y afecta a más del 40% de la población en los
Estados Unidos y casi el 30% en Europa ². De acuerdo con el National Health and
Examination Study (NHANES) 2003-2006, un estudio transversal de los adultos en los
Estados Unidos, aproximadamente el 34% de las personas tenía SM según los criterios del
NCEP-ATP-III ². Al igual que en los países occidentales, la prevalencia de síndrome
metabólico está aumentando rápidamente en los países en desarrollo, que van desde el
9,8% en los hombres del norte de la India urbana y 16,3% en Marruecos hasta el 25,4% en
Brasil urbana al 33,5% en África del Sur y el 33,7% en Irán.³ Este aumento se observó
independientemente de los criterios utilizados para definir el SM y refleja la transición
mundial de un tradicional a un estilo de vida occidental similar ².
MECANISMO FISIOPATOLOGICO
Aunque la resistencia a la insulina y la obesidad son consideradas el núcleo de la
fisiopatología del SM, una serie de otros factores, como la dislipemia aterogénica,
desregulaciones del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA), estado proinflamatorio y el
estrés oxidativo celular, también pueden estar implicados en su patogenia y las
interacciones potenciales ³. ( Fig. 1 ). En la mayoría de los casos, el SM se desarrolla como
consecuencia de los malos hábitos alimentarios y / o estilos de vida sedentarios, que
están asociadas con la resistencia a la insulina y la obesidad. La resistencia a la insulina se
produce cuando hay una disminución en la capacidad de respuesta de los tejidos
periféricos (músculo esquelético, la grasa, y el hígado) para el efecto de la insulina, la
hiperinsulinemia concomitante actúa con un responsable en la producción del factor de
crecimiento insulínico 1 (IGF-1) en el hígado ².
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
HPB comienza como una hiperplasia micronodular simple y evoluciona hacia un
crecimiento nodular macroscópico que puede resultar en la obstrucción prostática de la
vejiga, causando STUI ⁵.
ASOCIACIÓN ENTRE EL SÍNDROME METABÓLICO Y STUI / HIPERPLASIA PRÓSTATICA
BENIGNA
MECANISMO FISIOPATOLOGICO
Varios estudios sugieren que la resistencia a la insulina con hiperinsulinemia
secundaria, se asocia con crecimiento prostático ⁵. La hiperinsulinemia es a su vez
asociada con un aumento de la actividad del sistema nervioso simpático y puede
contribuir al aumento del tono del músculo liso de la próstata, que resulta en STUI más
severos independientemente del tamaño de la próstata ⁸. La hiperglicemia puede jugar
un papel importante en el aumento de calcio libre citosólico en las células del músculo liso
y el tejido neural, que conduce a la activación del sistema nervioso simpático. La vía IGF
también puede contribuir a la asociación entre resistencia a la insulina y la HPB. La insulina
presenta una similitud estructural con IGF-1 y puede unirse a su receptor, que puede
activar una vía compleja influir en el crecimiento y proliferación de las células
prostáticas. Alternativamente, a medida que aumenta la insulina, IGF-1 de unión a
proteínas-1 disminuye, aumentando así la biodisponibilidad de IGF ². Se ha propuesto la
hipótesis sobre el hecho de que la inflamación prostática observada en pacientes con SM
puede jugar un papel importante en el desarrollo y la progresión de la HBP. Actividad de
las células T en los infiltrados inflamatorios de la próstata puede resultar en la
estimulación del estroma y proliferación de células epiteliales que se sostiene por un
mecanismo autoinmune. El daño tisular y el proceso posterior crónico repetitivo de
cicatrización de la herida inducida por la inflamación pueden conducir al desarrollo de
nódulos de HPB ⁵.
Las hormonas sexuales pueden contribuir aún más a esta asociación. Los hombres
con STUI y HPB a menudo presentan relativamente niveles bajos de andrógenos y altos
niveles de estrógeno. Esta condición, también se observó en los hombres con SM, y puede
desempeñar un papel en la patogénesis de HPB ⁴. En los estudios clásicos sobre los
efectos de hormonas esteroideas en el crecimiento de la próstata canina realizado por el
grupo de Johns Hopkins, observó que el estrógeno sinergiza notablemente los efectos de
andrógenos, y este proceso induce a aumento de 4 veces del peso total de la
próstata. Esta mejora del crecimiento de la próstata requiere la combinación de estrógeno
con un esteroide 5α-reducido como la dihidrotestosterona o uno de sus metabolitos ².
Hipótesis alternativas incluyen que la aterosclerosis pélvica conduce a la isquemia crónica
de la vejiga y la próstata, que puede dar lugar a alteraciones funcionales manifiesta
clínicamente como STUI (Fig. 1) ².
FIG. 1. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS PARA LOS SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO
INFERIOR Y LA HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA EN RELACIÓN CON EL SÍNDROME
METABÓLICO.
IGF-1 (factor de crecimiento insulínico) tipo 1; IL (interleucina), TGF-β (factor de
crecimiento transformante-β); IFN-γ (interferón-γ); FGF-2 (factor de crecimiento de
fibroblastos 2); STUI (síntomas del tracto urinario inferior); HPB (hiperplasia benigna de
próstata). De Nunzio C, Aronson W, Freedland SJ, Giovannucci E, Parsons JK. The Correlation Between Metabolic Syndrome and
Prostatic Diseases. Eur Urol 2012; 61: 560 - 570.
EVIDENCIA CLINICA
Recientemente, el aumento de la evidencia de estudios en poblaciones americanas
y asiáticas ha puesto de manifiesto una posible relación positiva entre el SM y sus
componentes y la aparición y progresión de los STUI. Aunque el vínculo fisiopatológico
más allá de esta asociación aún está por determinar ².
No todos los datos de las poblaciones de Asia, demuestran una posible asociación
entre el SM y STUI, aunque se ha sugerido una asociación entre la obesidad y los STUI y la
HPB, así como una asociación entre el SM y progresión clínica de la HPB y la respuesta al
tratamiento, es difícil encontrar datos que comparan a las asociaciones para SM, sobre
todo debido a los diferentes criterios utilizados para definir la presencia de SM o debido a
la prevalencia de SM que varía en Asia (14% -29%) en comparación con los EE.UU. o serie
europea (29% -31%); diferentes datos también podrían reflejar diferentes orígenes
culturales y de estilo de vida ².
¿Que se ha publicado recientemente? De Nunzio et al ⁹, publico una serie de 431
pacientes los cuales fueron estudiados prospectivamente en Milán, Italia, Ciento tres de
431 pacientes (23,8%) presentaron SM. Los pacientes con SM presentaron mayor
puntuación en los síntomas de almacenamiento en el IPSS (P =0,002). En el análisis, la
presencia de SM se asoció con un mayor riesgo de puntuación de los síntomas de
almacenamiento IPSS ≥4. En este estudio de un solo centro, el SM se asoció con un mayor
riesgo de síntomas de almacenamiento en pacientes con HPB. Aunque estos resultados
deben ser confirmados, y la fisiopatología aún no se ha entendido, se puede suponer que
el SM y sus componentes metabólicos deben ser considerados como posibles factores
implicados en la patogénesis STUI-HPB.
En 2014, Zamuner et al ¹⁰, publicaron un estudio transversal, realizado en un
hospital de Brasil, se estudiaron 490 hombres en los cuales encontraron STUI leves,
moderados y severos en 350 (71,4%), 116 (23,7%), y 24 (4,9%) de ellos,
respectivamente. En general, el SM estaba presente en 198 pacientes (40,4%), lo que
representa el 37,4% (131 de 350) con STUI leves, el 46,5% (54 de 116) moderados y el
54,1% (13 de 24) severos, con una potencia estadística del 98,6%. Estos resultados
muestran que la asociación de los STUI, volumen prostático y el SM puede ser una
coincidencia relacionada con la edad avanzada. Este estudio tiene algunas limitaciones
potenciales: se trata de una serie de casos retrospectivo; Sin embargo, se incluyeron un
número significativo de pacientes lo que resulta una potencia estadística eficaz. Además,
la prevalencia de SM en Brasil es elevada (40,4%), lo que favorece la comparación
propuesta entre la SM y STUI. Teniendo en cuenta la literatura discutible sobre el tema y
el hecho de que la mayoría de los estudios realizados hasta la fecha vienen de Asia, donde
la incidencia de SM es tan baja como 10 a 20% en comparación con más del 40% en el
presente estudio, el informe de cada serie es importante para agregar conocimiento a
este tema tan controvertido, sobre todo una serie de América Latina¹⁰.
Un análisis retrospectivo realizado por Heon Kim et al ¹¹, de 4.076 hombres
coreanos con una edad media de 52,2 ± 7,4 años, en el cual se discriminaron dos grupos
uno con SM y otro sin SM (no-SM), el 18,5% de los pacientes fueron incluidos en el grupo
de SM. El grupo SM tenía puntuación más baja ( P <0,01) en comparación con el grupo de
no-SM. En el grupo con volumen prostático más grande (≥28 ml), el odds ratio (OR)
ajustado por edad en pacientes con STUI moderado-severo fue significativamente menor
en los sujetos con SM que tenían 3 factores de riesgo metabólico (hipertensión e
hipertrigliceridemia incluidos; OR, 0,666; P <0,01) y en sujetos con SM que tienen 4 o 5
factores de riesgo (OR = 0,612; p <0,05) en comparación con el grupo de no-SM.
Confirmaron que en el grupo con SM al aumentar el número de factores de riesgo
(especialmente hipertensión e hipertrigliceridemia) se elevó la probabilidad de tener STUI
moderados a severos especialmente en hombres de mediana edad con mayor volumen
prostático.
Kwon, et al ¹², investigaron la asociación entre el SM y los predictores de la
progresión de la HPB. Un total de 778 agentes de policía coreanos de 50 años, con STUI de
moderados a severos. El SM mostró una asociación significativa con la presencia ≥1
predictor de la progresión de la HPB (OR 1,423, 95% intervalo de confianza 1,020-1,986).
En este estudio demostraron que el SM se asocia con los predictores de riesgo de
progresión clínica de la HPB en hombres de 50 años con STUI de moderados a severos.
Numerosos estudios recientes han revelado que el SM podrían tener un papel importante
en la etiología STUI / HPB. Sin embargo, pocos estudios han informado sobre la relación
entre SM y progresión clínica en los pacientes con HPB ¹².
CONCLUSIONES
La población dentro de cada país es diferente cultural y socio-demográficamente.
Los resultados de los estudios de los STUI y su relación con SM realizados en determinadas
áreas geográficas, pueden no ser aplicables en otras, ya que estas tienen diferentes
antecedentes culturales y sistemas de administración de salud específicos.
El SM es un trastorno complejo y altamente prevalente en pacientes con STUI/ HPB
y se asocia con varios factores biológicos conocidos y desconocidos que pueden influir en
el microambiente de la próstata. La evidencia acumulada sugiere una asociación entre el
SM y sus mediadores y el desarrollo de la HPB. Es por ello que es fundamental que los
urólogos en la práctica clínica reconozcan y manejen el SM para el beneficio de sus
pacientes, así como también es importante q el conocimiento del SM se incluya en el plan
de estudios de la formación urológica; en cuanto a la investigación clínica, consideramos
que una mejor comprensión de la vía del SM puede ayudar a identificar nuevas dianas
terapéuticas y estrategias novedosas para reducir el riesgo de progresión de HPB así como
mejorar los STUI.
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