Ventilación Mecánica2015Dr. Verscheure

Ventilación mecánica en el
paciente obstructivo grave
Felipe Verscheure P.
24 abril 2015
Contenidos

Generalidades

Fisiopatología

Tratamiento
Generalidades
Generalidades

Epidemiología:
- 2 definiciones:
+ Crisis asmática que no responde a dosis iniciales de
broncodilatadores inhalados.
+ Crisis asmática asociada a insuficiencia respiratoria y
necesidad de soporte ventilatorio.
- prevalencia del asma en Pediatría 3,9 – 8,2%
- 2-5% ingresos a UPC
3-10% requiere VMI
- mortalidad 2-5%.
Maffei F et al. Duration of Mechanical Ventilation in Life Threatening Pediatric Asthma. Pediatrics 2004; 114: 762-67
Akinbami LJ, Schoendorf KC. Trends in childhood asthma: prevalence, healthcare utilization, and mortality. Pediatrics.2002;110(2 Pt 1):315-322.
Generalidades

Epidemiología:
- 4051 pacientes. 187 pacientes se intuban (3%)
- 3 pacientes fallecen (1,5% pac intubados)
Shibata S et al. Patient origin is associated with duration of endotracheal intubation and PICU lenght of stay for children with status asthmaticus. J
Intens Care Med 2014; 29(3): 154-9
Fisiopatología
Fisiopatología



Obstrucción reversible de vía aérea
baja por:
- broncoespasmo
- edema de vía aérea
- secreciones
Hiperreactividad bronquial
Inflamación de la vía aérea:
- mastocitos
- epitelio bronquial
- linfocitos
- vía neurogénica
Fernández Nievas F et al. J Pediatr Pharmacol Ther 2013; 18(2): 88 - 104
Fisiopatología

Hiperinsuflación dinámica: causas
- aumento FR: menor Te
- aumento Resistencia VA
- desplazamiento PIP
Marini J. Dynamic hyperinflation and auto PEEP. AJRCCM 2011; 184: 756-62
Fisiopatología

Auto-PEEP:
Marini J. Dynamic hyperinflation and auto PEEP. AJRCCM 2011; 184: 756-62
Fisiopatología

Consecuencias respiratorias: mecánica pulmonar
- Aumento trabajo respiratorio:
+ alt. geometría diafragmática
+ necesidad de mayor esfuerzo inspiratorio: por aumento auto PEEP
- Barotrauma
- Menor compliance dinámica pulmonar
Mannix R et al. Status asthmaticus in children. Curr Opin Ped 2007; 19: 281-87
Fisiopatología
Consecuencias respiratorias: causas de hipoxemia

- Disminución de relación V/Q
obstrucción VA
- Shunt
atelectasias, neumonía, escape aéreo
- Aumento espacio muerto
hiperinsuflación

Consecuencias respiratorias: causas de hipercapnia
- Hipoventilación alveolar
fatiga respiratoria
- Aumento espacio muerto
hiperinsuflación
Rodrigo C. Asma aguda severa: manejo en emergencia y cuidado intensivo. Med Intensiva 2006; 30: 9
Fisiopatología

Consecuencias hemodinámicas:
- Aumento de presión positiva intratorácica:
+ hiperinsuflación dinámica
+ esfuerzo muscular espiratorio
+ VM
- Aumento de presión transpulmonar (Pt = PMVA – P pleural):
+ aumento de presión negativa pleural en inspiración
+ aumento de presión media vía aérea (atrapamiento aéreo, PEEP)
Fisiopatología

Consecuencias: en ventilación
espontánea
- disminución de precarga VD
- aumento de postcarga VD
- aumento de postcarga VI
Bronicki R. Cardiopulmonary interaction. Ped Crit Care Med 2009; 10: 313-22
Fisiopatología

Consecuencias hemodinámicas P positiva:
Tratamiento
Tratamiento
Fernández-Nieves F. Severe acute asthma exacerbation in children: a stepwise approach for escalating therapy in a pediatric intensive
care. J Pediatr Pharmacol Ther 2013; 18(2): 88-104
Tratamiento

Ventilación mecánica invasiva:
- indicaciones:
+ PCR
+ compromiso de conciencia
+ hipoxemia grave refractaria a manejo médico y VMNI
+ acidosis respiratoria grave
- intubación:
+ secuencia intubación rápida
+ uso de tubo con cuff
+ volemización previa
ketamina + BNM
Molini-Menchon N et al. Ventilación mecánica en el estado asmático. An Pediatr (Barc) 2003; 59(4): 352-62
Tratamiento

Ventilación mecánica invasiva: hipoventilación controlada
- no hay modalidad claramente superior a otra. Preferir modalidades
con volumen objetivo (volumen control, VCRP)
- parámetros:
+ VC 6-10ml/Kg
+ P meseta < 30
+ P empuje < 15
+ FR bajas
+ I:E 1:3 a 1:4 (incluso 1:5)
+ PEEP bajo
- objetivos:
+ Sat O2 > 88%
+ hipercapnia permisiva
Werner H. Status Asmathicus in Children. Chest 2001; 119: 1913-29
Molini-Menchon N et al. Ventilación mecánica en el estado asmático. An Pediatr (Barc) 2003; 59(4): 352-62
Tratamiento
Molini-Menchon N et al. Ventilación mecánica en el estado asmático. An Pediatr (Barc) 2003; 59(4): 352-62
Tratamiento
volumen
Molini-Menchon N et al. Ventilación mecánica en el estado asmático. An Pediatr (Barc) 2003; 59(4): 352-62
Tratamiento
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Ventilación mecánica invasiva: paciente con soporte parcial
- mismos principios anteriores
- ajuste de PEEP:
+ PEEP optimo para desplazar PIP
+ evitar hiperinsuflación
- weaning: vigilar asincronía
Werner H. Status Asmathicus in Children. Chest 2001; 119: 1913-29
Molini-Menchon N et al. Ventilación mecánica en el estado asmático. An Pediatr (Barc) 2003; 59(4): 352-62
Conclusiones
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VMI en casos graves refractarios a terapia médica. Riesgos
Conceptos fisiopatológicos claves:
+ hiperinsuflación dinámica
+ auto PEEP
+ interacciones CP
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Diferencias manejo ventilatorio con soporte total vs parcial