2014 - 2015 student information card

2014 - 2015 STUDENT INFORMATION CARD - FORT BRAGG UNIFIED SCHOOL DISTRICT
Tarjeta de Información Sobre el Estudiante
Grade Level - Nivel Grado ________
Teacher/Maestro ______________________
_____________________PLEASE PRINT ALL INFORMATION - POR FAVOR IMPRIMA TODA INFORMACIÓN______________________
Student LEGAL Last Name:_______________________________________ First Name: __________________________ Middle Name: ______________
Apellido LEGAL del Estudiante
Primer Nombre
Segundo Nombr
Also Known As: ________________________________________________ Birth Date:___________________________ Sex:
También Conocido Como
Fecha de Nacimiento
Sexo
M
F
______________________________________________________________________________________________________________________________
MAILING Address/Domicilio-Correo
Street/Calle #
City/Ciudad
State/Estado
Zip Code/Zona Postal
______________________________________________________________________________________________________________________________
RESIDENCE Address/Domicilio-Residencia Street/Calle #
City/Ciudad
State/Estado
Zip Code/Zona Postal
Home Telephone/Teléfono Del Hogar __________________________ Student Cell Phone/Teléfono Celular Del Estudiante _________________________
In which language do you wish to receive written school communications?
¿En cual lenguaje desea recibir la comunicación escrita que viene de la escuela?
With whom does the student live? *
¿Con quien vive el estudiante?
1.
 English - Inglés
 Spanish – Español
_____________________________________
Primary EMAIL Address
 Father  Mother  Step-Father  Step-Mother  Guardian  Foster/Group Home  Other
Padre
Madre
Padrastro
Madrastra
Apoderado
Casa Grupo/Foster
Otro
 Father  Step Father  Guardian (check one) Name/Nombre: _____________________________________________________________________
Padre
Padrastro
Apoderado
(Indique uno)
CELL PHONE/Teléfono celular
Place of Employment & Occupation: ___________________________________________________________________________________________
Lugar de Empleo - Oficio
WORK PHONE/Teléfono del Empleo
2.
 Mother  Step Mother  Guardian (check one) Name/Nombre: _____________________________________________________________________
Madre
Madrastra
Apoderado (Indique uno)
CELL PHONE/Teléfono celular
Place of Employment & Occupation: ___________________________________________________________________________________________
Lugar de Empleo - Oficio
WORK PHONE/Teléfono del Empleo
* Is the above (checked) person/s the student’s LEGAL guardian?  Yes  NO, please obtain a “Caregiver’s Authorization Affidavit” from the office.
¿Es la persona(s) marcada (arriba) el Apoderado LEGAL del estudiante?
Si
CUSTODY ORDER Is there a custody order regarding this student?
¿Hay una orden de custodia, de la corte, con respecto a este estudiante?
Si la respuesta es NO, por favor obtenga una “Declaración deAutorización”
 Yes - If YES, please speak with the office staff.
 No
Si Si la respuesta es SI, por favor hable con el personal de la escuela.
If yes, please provide office staff with official documentation of all orders, including official documentation of any restraining orders and name of person restrained.
Si la respuesta es Si, por favor de al personal de la oficina los documentos oficiales de todas las ordenes, incluyendo documentación oficial de cualquier orden de
restricción y el nombre de la persona restringida.
Name/Nombre: _________________________________________________
DUPLICATE MAILING If divorced/separated and joint custody allows duplicate mailing/information to be given to other parent, please include
the name, address and telephone number: ENVIO DUPLICADO – Si está divorciado/separado y la custodia en junta permite que los envíos e
información sean duplicados y sean dados al otro padre o madre, por favor incluya el nombre, la dirección, y el teléfono de él o ella:
Parent Name/Nombre Del Padre/Madre ________________________________________________________Telephone/Teléfono _____________________
Mailing Address/Dirección de envoi__________________________________________________________________________________________________
SIBLINGS living at home and attending a FBUSD school / Hermanos que viven en el hogar y van a una escuela de FBUSD
Name: _______________________________________ Grade: ________
Nombre
Grado
Name: _______________________________________ Grade: ________
Nombre
Grado
Name: _______________________________________ Grade: ________
Name: _______________________________________ Grade: ________
Nombre
Nombre
Grado
Grado
California State Standardized Testing and Reporting Requirements - Requisitos Para Reportar Pruebas Estandarizadas del Estado de California
The California State Standardized Testing and Reporting (STAR) program requires the following information - El programa de California State Standardized
Testing and Reporting (STAR) requiere la siguiente información:
Check the education level of the most educated parent/guardian. Marque el nivel de educación del padre /apoderado más educado.
 Not a High School Graduate  High School Graduate  Some College  4-yr College Graduate  Graduate School/Post grad  Decline to State
No Graduado de Secundaria/Prepa Graduado de Secundaria/Prepa Algún colegio
Graduado de Universidad
Cursos de Posgraduado
Prefiere no decir
EMERGENCY CONTACT INFORMATION – please provide reliable phone numbers for ALL persons listed
por favor escriba los números telefónicos confiables para todas las personas que figuran
Emergency Information. In the event my child is ill or there is an emergency and I cannot be reached, I authorize school personnel to release my child to
any individuals listed below. Información Para Emergencias - En caso de que mi hijo/a este enfermo/a o haya un emergencia y no me puedan localizar,
yo autorizo al personal de la escuela a entregar a mi niño(a) a cualquiera de los individuos anotados aquí.
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Emergency Contact / Relationship - Contacto de emergencia/relación
Telephone/Teléfono
Work-Cell/ Trabajo/Teléfono celular
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Emergency Contact / Relationship - Contacto de emergencia/relación
Telephone/Teléfono
Work-Cell/ Trabajo/Teléfono celular
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Emergency Contact / Relationship - Contacto de emergencia/relación
Telephone/Teléfono
Work-Cell/ Trabajo/Teléfono celular
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Emergency Contact / Relationship - Contacto de emergencia/relación
Telephone/Teléfono
Work-Cell/ Trabajo/Teléfono celular
(out of area-fuera del area)_______________________________________________________________________________________________________
Emergency Contact/Relationship - Contacto de emergencia/relación
Telephone/Teléfono
Work-Cell/ Trabajo/Teléfono celular
IN CASE OF EMERGENCY, your child will be transported to the nearest available hospital.
En caso de una emergencia médica, su hijo/a será transportado al hospital más cercano disponible.
Physician: _______________________ Telephone: ________________Dentist: _____________________________ Telephone: ___________________
Doctor
Teléfono
Dentista
Teléfono
Insurance/Seguro Médico): ____________________________________ Policy No./Numero de la Póliza: ______________Group No./Grupo___________
HEALTH ISSUES - ESTADO DE SALUD
Student is on a continuing medication program by a physician:
Este estudiante esta en un programa continuo de medicina
 YES - If yes, please speak with the office staff.
 Allergy to medications: _____________________________________
 Food Allergy: ____________________________________________
Alergia a la medicina
Alergia a la comida
 Allergy to bee stings
 Severe allergy requiring EpiPen: ___________________________
Alergia a picada de abejas
 Physical Handicap:  Asthma
Desventaja Física
 No
Si - Si la respuesta es “si”, hable con el personal de la oficina, por favor.
Asma
Alergia severa que requiere EpiPen
 Convulsive Seizures  Diabetes
Ataques Convulsivos
Vision, Hearing and Speech / La Visión, Oído y El Discurso:
 Epilepsy  Heart Condition  Other:___________________
Diabetes
 Wears Glasses
Usa Lentes
Epilepsia
Condición Cardiaca
 Wears Contacts
Otra
 Hearing Loss
Usa Lentes de Contacto
Perdida de Oír
 Speech Problem
Problemas en Hablar
Where is your child/family currently living? (Check one box only.) This information is used to address the McKinney-Vento Assistance Act, and will be
used to determine if your child qualifies for any additional assistance under the No Child Left Behind Act of 2001. (¿Dónde esta su niño/a viviendo
actualmente?) (Apunte una categoría solamente) Esta información es usada para el Acto McKinney-Vento y será usada para determinar si su hijo/a
califica para asistencia adicional bajo el Acto No Child Left Behind del 2001.)
 In a single family residence - (20)
 In a shelter or transitional housing program - (10)
En una residencia de una familia
 With more than one family in a house or apartment due to economic hardship - (12)
Con más de una familia en una residencia por razones económicas
 In a foster care placement - (21)
En una colocación de familia acogida
 Other: ____________________ - (30)
Otro
En un refugio o un programa de transición
 In a motel, hotel - (11)
En un motel/hotel
 In a car/campsite - (13)
En un auto, o un campamento
Please advise us if any of the above information changes during the school year. The permissions given above may be changed at any time if you
notify us in writing. Por favor aconséjenos si cualquiera de la información arriba cambia durante el año escolar. Los permisos dados arriba pueden ser
cambiados en cualquier momento si usted nos notifica por escrito
.
Acknowledgement of Parent or Guardian of 2014-2015 Annual Rights Notification.
My signature below acknowledges receipt of information regarding my rights, responsibilities and protections under Education Code Section 48980.
Reconocimiento de la Noticia Anual de Derechos para Padre o Apoderado del 2014-2015
Mi firma abajo indica que he recibido información sobre mis derechos, responsabilidades y protecciones de acuerdo al Código de Educación 48980.
__________________________________________________ 
Signature of Parent/Guardian / Firma del padre/apoderado
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Signature of Parent/Guardian / Firma del padre/apoderado
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Date/Fecha