Miembros - South Carolina

Transcripción

South Carolina
Manual para
Miembros
WellCare… Cuida de usted
¡Bienvenido a WellCare! Nos alegra que se haya unido a
nuestra familia. A medida que trabaje con nosotros, se dará
cuenta que para nosotros usted es primero. Esto significa
que usted obtiene mejor atención.
Usted es nuestra prioridad. Trabajamos arduamente para
asegurarnos de que reciba la atención que necesita para
mantenerse saludable. Para hacer esto, trabajamos con
muchos proveedores diferentes para proporcionarle
atención. Estos incluyen:
• Proveedores de atención primaria (PCP)
• Especialistas
• Hospitales y otros centros de atención médica
• Laboratorios
• Farmacias
Su manual para miembros le dirá más acerca de sus
beneficios y cómo funciona su plan de salud. Léalo y
manténgalo en un lugar seguro. Esperamos que pueda
responder a la mayoría de sus preguntas. Si no es así,
llámenos. Nuestro número para llamadas sin cargo es
el 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). Estamos aquí
para responder a todas sus preguntas. También puede
encontrarnos en Internet. Visite southcarolina.wellcare.com.
Esté pendiente de su tarjeta de ID de WellCare. Usted
deberá recibirla por correo dentro de algunos días después
de este manual. Siga leyendo para obtener más información
acerca de su tarjeta de ID y cómo usarla.
Nuevamente,
bienvenido a
WellCare.
¡Le deseamos
una buena
salud!
This handbook contains important information. You can call us to obtain it in English
or another language. Our toll-free number is 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272).
Also we can provide it in Braille or audio.
SCCADMHB64394S
Tabla de contenido
El diccionario de WellCare.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Números de teléfonos importantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
CÓMO COMENZAR CON NOSOTROS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Revise su tarjeta de ID y llévela siempre con usted . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Conozca a su PCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Recuerde usar nuestra línea de asesoría de enfermería las 24 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
En caso de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Comuníquese con nosotros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Nuestro sitio web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Conozca sus derechos y responsabilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Guíese con este manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Principios básicos de la atención.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Médicamente necesario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Cómo hacer y llegar a sus citas médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
SU PLAN DE SALUD.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Servicios que cubre WellCare.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Costo compartido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Los “¡extras!” de WellCare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Servicios no cubiertos por WellCare.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Servicios cubiertos por el pago por servicios prestados de Medicaid.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Servicios de transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Cómo obtener los servicios cubiertos por WellCare.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Autorización previa (PA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Servicios disponibles sin autorización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Administración del uso (UM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Segunda opinión médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Atención fuera del horario de oficina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Atención de urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Atención de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Atención de emergencia fuera del área . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Atención de post-estabilización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Atención durante el embarazo y al recién nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Mujeres, infantes y niños (WIC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Atención de la salud del comportamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Qué hacer en una emergencia de salud del comportamiento
o si se encuentra fuera de nuestra región de servicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Recetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Lista de medicamentos preferidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Otros medicamentos que puede obtener en la farmacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Administración de la atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Programa de Manejo de Enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Transición de la atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Planificación de su atención.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Servicios de Exámenes, Diagnósticos y Tratamientos Tempranos y Periódicos (EPSDT) . . . . . . 38
Pautas de salud preventiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Pautas de salud preventiva para adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Pautas de salud preventiva pediátricas (recién nacidos hasta 21 años) . . . . . . . . . . . . . 44
Directivas anticipadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Procedimientos de protestas y apelaciones para miembros.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Protestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Apelaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Apelaciones abreviadas o “rápidas” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Información adicional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Audiencias imparciales del estado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Continuación de los beneficios durante el proceso de apelación . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA MIEMBROS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Recuerde renovar su elegibilidad con el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de South Carolina (SCDHHS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Inscripción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Inscripción abierta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Reincorporación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Cancelación de la inscripción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Cancelación voluntaria de la inscripción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Cancelación involuntaria de la inscripción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Información importante sobre WellCare.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Estructura y operaciones del plan y cómo les pagamos a nuestros proveedores . . 60
Evaluación de nueva tecnología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Mejora de la calidad y satisfacción de miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Fraude, dispendio y abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Para reportar fraude, dispendio o abuso con WellCare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Para reportar fraude, dispendio o abuso con Medicaid de South Carolina . . . . . . . . . . 62
Derechos de los miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Responsabilidades de los miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Aviso de prácticas de privacidad de WellCare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
El diccionario de WellCare
A medida que vaya leyendo, encontrará ciertas palabras que usamos en este manual.
Esto es lo que queremos decir cuando las usamos.
Palabras/frases
Directivas anticipadas: Documento legal, como un testamento vital, que le dice a su
médico y familia cómo desea que se le cuide si no puede dar a conocer sus deseos
usted mismo
Apelación: Solicitud para una revisión que usted puede hacer cuando no está de
acuerdo con nuestra decisión de negar, reducir o dar por terminado un servicio
Beneficios/Servicios: Atención médica que está cubierta por nuestro plan
Copago: Cuota que usted deberá pagar cuando recibe una determinada atención o le
dispensan una receta
Visitas de examen, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT):
Exámenes de salud regulares para niños
Emergencia: Condición médica muy seria que debe ser tratada de inmediato
Medicamentos genéricos: Medicamentos que tienen el mismo ingrediente activo
que un medicamento de marca y que generalmente cuestan menos
Protesta: Cuando usted nos da a conocer que no está contento(a) con nuestro
plan, con un proveedor o con un beneficio o servicio
Tarjeta de ID: Tarjeta que le damos que muestra que usted es miembro de nuestro plan
Inmunizaciones: Vacunas que pueden ayudarle a mantenerse usted y sus hijos
seguros contra muchas enfermedades serias
Paciente hospitalizado: Cuando usted es internado en un hospital
Plan de Atención Administrada: Plan como el nuestro que trabaja con proveedores
de atención médica para dar cuidados a fin de mantener saludables a usted y a su
familia
southcarolina.wellcare.com |
1
Palabras/frases
Servicios médicamente necesarios: Servicios médicos que usted necesita para estar
bien y mantenerse saludable
Miembro: Usted o alguien que se ha inscrito a nuestro plan de salud
Fuera de la red: Término que usamos cuando un proveedor no tiene contrato con
nuestro plan
Paciente externo: Cuando usted recibe tratamiento en una instalación médica,
pero no es internado como paciente hospitalizado
Servicios de post-estabilización: Cuidado de seguimiento después de que sale del
hospital para asegurarse de que se mejore
Red de farmacias: Grupo de farmacias que los miembros del plan pueden usar
Lista de medicamentos preferidos (PDL): Lista de medicamentos que han elaborado
médicos y farmacéuticos
Receta: Medicamento para el que su médico escribe una orden
Autorización previa (PA): Cuando necesitamos aprobar atención o recetas antes de
que usted las reciba
Proveedor de Cuidado Primario (PCP): Su médico personal que le ayuda a administrar
todas sus necesidades de atención médica
Proveedor: Aquellos que trabajan con nosotros para dar atención médica, como
médicos, hospitales, farmacias y laboratorios
Red de proveedores: Todos los proveedores que tienen un contrato con nosotros para
proporcionar atención a nuestros miembros
Especialista: Médico que ha asistido a una escuela, está capacitado y practica en un
campo específico de la medicina
Tratamiento: La atención que recibe de médicos y en instalaciones
TTY: Número especial para llamar si tiene un problema auditivo o impedimento
del habla
southcarolina.wellcare.com | 2
Números de teléfono importantes
WellCare
Servicios a miembros
1-888-588-9842
TTY
1-877-247-6272
Fax de servicio para miembros
1-877-297-3112
Línea de asesoría de enfermería
las 24 horas
Línea directa para fraude,
dispendio y abuso
1-800-919-8807
1-866-678-8355
Estado de South Carolina
Departamento de Salud y Servicios
Humanos de South Carolina (SCDHHS)
1-888-549-0820
South Carolina Healthy
Connections Choices
1-877-552-4642
Cómo comenzar
con nosotros
Cómo comenzar con nosotros
Estas son algunas cosas importantes para recordar al comenzar con WellCare.
Revise su tarjeta de ID y llévela siempre con usted
Recibirá una tarjeta de ID de WellCare por correo. Si no la recibe, llámenos. Nuestro
número para llamadas sin cargo es 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). Le enviaremos
otra. También puede pedir una nueva tarjeta a través de nuestro sitio web. Ingrese a
southcarolina.wellcare.com.
Cuando reciba su tarjeta de ID de WellCare, revísela. Asegúrese de que la información
que contiene sea correcta. En la tarjeta encontrará:
• El nombre, dirección y teléfono de su proveedor de atención primaria (PCP)
• El número de ID de Medicaid
• La fecha de vigencia (la fecha en que se convirtió en miembro)
Su número de
ID de WellCare
La fecha en que
inició su membresía
de WellCare
Su nombre
Nuestro
sitio web
Cómo
ponerse en
contacto con
nosotros
Medicaid #: <000000000000>
Effective Date: <XX/XX/XXXX>
Member: <First MI. Last Name>
Primary Care Provider:
<Dr. First Last Name>
<Group ID Name>
<XXXX Main Street>
<Suite XXXX>
<City, ST XXXXX>
Phone: <XXX-XXX-XXXX>
Member ID #: <000000000000>
Plan Name: <Plan Name>
southcarolina.wellcare.com
Para emergencias, vaya a la sala de emergencias (ER) más cercana.
Llame a su proveedor de cuidados primarios (PCP) lo más pronto posible
Servicios a miembros.............................................1-888-588-9842 TTY 1-877-247-6272
Línea de asesoría de enfermería
las 24 horas.................................................................1-800-919-8807 TTY 1-877-247-6272
WellCare of South Carolina
P.O. Box 211699 • Columbia, SC 29221
Las reclamaciones médicas deben
enviarse por correo a:
WellCare
Rx Bin: 603286
P.O. Box 31224
Rx PCN: 01410000
Tampa, FL 33631-3224
Rx GRP: 336257
Llame al 1-888-588-9842 las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Esta tarjeta de ID no es garantía de cobertura.
Visite nuestro sitio web o llame a South Carolina Healthy Connections.
Su número
de ID de
WellCare
Información de
contacto de su PCP
No olvide llevar su tarjeta de ID de WellCare siempre con usted. Necesita mostrarla cada
vez que reciba atención. Contiene información importante acerca de su plan de salud. Al
mostrar su tarjeta, puede evitar que un proveedor le envíe una factura.
Recuerde, si recibe una carta o un mensaje de voz de su proveedor pidiéndole información
de su seguro/plan de salud, llámelos inmediatamente. Proporcióneles su información de
miembro de WellCare que está en su tarjeta de ID. Si recibe una factura de un proveedor,
llámenos. Le ayudaremos a resolver el problema.
Si pierde o le roban su tarjeta de ID, llámenos. También puede entrar en nuestro sitio
web para obtener una nueva tarjeta.
Su tarjeta de ID de WellCare contiene información importante
acerca de su plan de salud. Al mostrar su tarjeta, puede evitar
que un proveedor le envíe una factura.
Conozca a su PCP
Su PCP es su socio en la salud. Él o ella le ayudará a hacer los arreglos de toda su
atención médica.
• Chequeos regulares
• Inmunizaciones
•Referidos a otros proveedores,
como especialistas
Invitamos a todos nuestros miembros nuevos a visitar a sus PCP dentro de los primeros
90 días (3 meses) de inscribirse en nuestro plan. Si usted está embarazada, deberá
obtener atención prenatal dentro de los 14 días de inscribirse a nuestro plan. De esta
forma, su PCP podrá conocer sus antecedentes de salud. Además, él o ella puede crear
un plan de atención para usted.
Asegúrese de obtener sus registros médicos de los médicos que haya visitado
anteriormente. Esto será muy útil para su PCP. Si necesita ayuda con esto, llámenos sin
cargo al 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). Con gusto le ayudaremos.
Los PCP de nuestra red están capacitados en diferentes especialidades.
Estas son algunas:
• Medicina familiar e interna
• Geriatría
• Medicina general
• Pediatría
Las mujeres pueden elegir un especialista en salud para
mujeres como PCP para atención preventiva y de rutina.
Si usted no decidió cuál sería su PCP antes de inscribirse a nuestro plan, nosotros
elegimos uno por usted. Tomamos esta decisión con base en:
• El lugar donde pudo haber recibido atención o servicios anteriormente
• El lugar donde vive
• El idioma de su preferencia (como inglés o español)
• Si el PCP está aceptando nuevos pacientes
Si no está contento(a) con el PCP que elegimos, puede cambiarlo en cualquier momento.
Cuando elija a su nuevo PCP, recuerde:
• Nuestros proveedores tienen en cuenta las necesidades de muchas culturas
• Tenemos proveedores que hablan su idioma y entienden sus tradiciones y costumbres
• Podemos informarle acerca de la escolaridad, lugar de residencia y calificaciones de
un proveedor
• Usted puede elegir al mismo PCP para toda su familia o uno diferente para cada miembro
(dependiendo de las necesidades de cada miembro de la familia)
Tenemos varias formas de que usted busque a un PCP y otros proveedores.
• Nuestro directorio de proveedores impreso:
− Le enviamos uno por correo con este manual
− En él hemos incluido proveedores por condado y especialidad
• Find a Provider (Encuentre un proveedor):
− Esta es una herramienta en nuestro sitio web
− Puede buscar un proveedor dentro de cierta distancia de su casa
− Debido a que siempre estamos agregando nuevos proveedores a nuestra red,
esta es la mejor forma de obtener nuestra información de red de proveedores
más actual
• Llámenos:
− Podemos ayudarle a encontrar un proveedor simplemente por teléfono
Para cambiar a su PCP, llámenos. Llame sin cargo al 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272).
También puede solicitar el cambio a través de nuestro sitio web. Los cambios de PCP que
se hagan entre el 1 y el 10 de un mes entrarán en vigor inmediatamente. Los cambios que se
hagan después del día 10 del mes, surtirán efecto a comienzos del mes siguiente.
Si su PCP u otro proveedor decide dejar nuestra red, le enviaremos
una carta con una anticipación de 30 días calendario. La carta le
dará los detalles acerca del cambio y cómo lo estamos manejando.
Le enviaremos una nueva tarjeta de ID con su nuevo PCP indicado en ella.
Recuerde usar nuestra línea de asesoría de enfermería las 24 horas
Tenemos personal de enfermería para recibir su llamada cualquier día de la semana.
Puede llamar en cualquier momento que no esté seguro de cómo manejar un problema
relacionado con la salud. Nuestro personal de enfermería le ayudará a decidir qué tipo
de atención necesita.
Puede obtener ayuda para problemas como:
• Dolor de espalda
• Una cortada o quemadura
• Tos, resfriado o gripe
• Mareos o si siente malestar del estómago
• Si su bebé llora
Cuando llame, un(a) enfermero(a) le hará algunas preguntas sobre su problema.
Proporcione la mayor cantidad de detalles que pueda; por ejemplo, dónde le duele,
cómo se ve y cómo se siente. El personal de enfermería puede ayudarle a decidir si
usted:
• Puede cuidar de sí mismo(a) en casa
• Necesita ver un médico o ir a un centro de atención urgente o al hospital
Recuerde, siempre hay un(a) enfermero(a) para ayudarle. Considere llamar a nuestra línea
de asesoría de enfermería antes de llamar a su médico o de ir al hospital. Pero si cree
que es una emergencia médica real, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más
cercana.
Número sin cargo de la línea de asesoría de
enfermería las 24 horas:
1-800-919-8807
(TTY 1-877-247-6272)
En caso de emergencia…
Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Hablaremos más acerca de
emergencias más adelante en este manual.
Comuníquese con nosotros
Llámenos para hacer cualquier pregunta. Estamos aquí para ayudarle, de lunes a viernes, de
8 a.m. a 6 p.m.
Número sin cargo para Servicios a Miembros:
1-888-588-9842
(TTY 1-877-247-6272)
Llámenos en cualquier momento que necesite ayuda para:
• Actualizar su información de contacto, como su dirección de correo postal
y número telefónico
• Obtener una tarjeta de ID de reemplazo
• Encontrar y elegir a un proveedor
• Hacer una cita con un proveedor
• Presentar una protesta o una apelación
Es importante para nosotros que el Departamento de Salud y Servicios Humanos de
South Carolina (SCDHHS) sepa si hay un cambio importante en su vida. Por ejemplo, si:
• Se muda
• Cambia el tamaño de su familia, por ejemplo si se casa o se divorcia, tiene un bebé,
adopta a un niño o sufre la muerte de su cónyuge o de un hijo
• Comienza un nuevo empleo o cambian sus ingresos
• Obtiene un seguro médico de otra compañía
Si usted habla un idioma diferente o necesita algo en Braille, en letra grande o en audio,
podemos ayudarle. Tenemos servicios de traducción y formatos alternativos (incluyendo
lenguaje de señas). Incluso podemos conseguir un traductor o intérprete de lenguaje de
señas en sus citas. Solo llámenos. No hay cargo por esto.
Si usted nos llama después de las horas hábiles para una solicitud que no es urgente,
deje un mensaje. Le llamaremos dentro de 1 día hábil.
Si nos escribe, envíe su solicitud a:
Attn: Member Services
P.O Box 31370
Tampa, FL 33631-3370
Nuestro sitio web:
Puede encontrar respuestas a sus preguntas en nuestro sitio web. Visite
southcarolina.wellcare.com para información acerca de:
• Nuestro manual de miembros, directorio de proveedores o la herramienta de
búsqueda Find a Provider (Encuentre un proveedor)
• Cómo protegemos su privacidad
• Sus derechos y responsabilidades como miembro
• Boletines de noticias para miembros
• Salud preventiva pediátrica y para adultos
• Atención en el embarazo
• Obesidad infantil, intoxicación por plomo, asma, diabetes y enfermedad renal crónica
En nuestro sitio web también podrá:
• Actualizar su dirección y número de teléfono
• Solicitar un cambio de PCP
• Hacer su pedido mensual de artículos de venta libre (OTC)
Nuestro sitio web:
Conozca sus derechos y responsabilidades
Como miembro de nuestro plan, usted tiene derechos y responsabilidades. Siga leyendo
para conocer más.
Guíese con este manual
Encontrará información muy valiosa en este manual. Información acerca de:
• Sus beneficios y servicios cubiertos y cómo obtenerlos
• Directivas anticipadas (aprenda más acerca de estas en la sección Directivas
anticipadas más adelante en este manual)
• Cómo usar nuestro proceso de protestas y apelaciones para cuando no está
contento(a) con nuestro plan de salud o con una decisión que hayamos tomado
• Cómo protegemos su privacidad
Si lo pierde, llámenos. Le enviaremos otro. También puede encontrarlo en nuestro sitio web.
Principios básicos de la atención
Usted recibirá atención de médicos, hospitales y otras personas que están en nuestra red
de proveedores. Nosotros o un médico de la red debe aprobar su cuidado.
Pagaremos por el cuidado aprobado. Si recibe un servicio que no aprobemos, es posible
que tenga que pagarlo por su cuenta.
Médicamente necesario
Aprobamos la atención que es “médicamente necesaria” o “necesaria”. Esto significa
simplemente que la atención:
• Es para una enfermedad que pondría su salud en riesgo
• Sigue prácticas médicas aceptadas
• Se da en un lugar seguro, adecuado y rentable, dependiendo del diagnóstico y de
qué tan enfermo esté
• No es solo por conveniencia
• Es necesaria cuando no existe una mejor atención, servicio o un lugar menos costoso
disponible
Cómo hacer y llegar a sus citas médicas
Tenemos pautas para asegurarnos de que reciba sus citas médicas de una manera
oportuna.* (Esto también se llama “acceso a la atención”).
Esta tabla le dará una idea de la mayor distancia que tendría que conducir para obtener
una cita médica.
Tipo de
proveedor
Distancia desde su hogar hasta el proveedor
PCP
30 millas
Especialistas
50 millas
*Los médicos de nuestra red deben ofrecerle las mismas horas de oficina que a los
pacientes con otros seguros. Cuando llegue a una cita, usted debería tener que esperar
únicamente 45 minutos (para una cita programada).
El tiempo que deba esperar para una cita depende del tipo de atención que necesite.
Tenga presentes estos tiempos cuando haga sus citas.
Tipo de cita
Médica
Tipo de
atención
Hora de la cita
Emergencia
Inmediata (tanto dentro como fuera de
nuestra área de servicio), las 24 horas del día,
los 7 días de la semana (no se requiere
autorización previa para servicios de
emergencia)
Urgente
Dentro de 48 horas de su solicitud
Visitas a PCP de
rutina/bienestar
4 semanas de su solicitud
Visita a
especialista
4 a 6 semanas de su solicitud
Emergencia
Inmediata (tanto dentro como fuera de
nuestra área de servicio), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana (no se requiere
autorización previa para servicios de
emergencia)
Urgente
Dentro de 48 horas de su solicitud
Visita de rutina
Menos de 10 días de su solicitud
Salud del
comportamiento
Su plan
de salud
Servicios cubiertos por WellCare
Costo compartido
Es posible que usted tenga que hacer un pequeño copago cuando reciba atención.
Asegúrese de leer la sección para cantidades de copago. No hay copagos para:
• Niños menores de 19 años
• Nativos Americanos reconocidos federalmente
• Atención de emergencia
• Mujeres embarazadas
• Personas institucionalizadas
• Miembros del programa Health Opportunity Accounts (HOA)
Estas son algunas cosas importantes para recordar cuando usted recibe atención:
• Pagaremos la atención aprobada
• Si usted recibe un servicio que no aprobemos, es probable que tenga que pagarlo por
su cuenta
• Algunas veces podremos no tener un proveedor en la red que le proporcione la
atención que necesita; si esto ocurre, cubriremos la atención fuera de la red (sin ningún
costo adicional para usted), pero primero necesita obtener aprobación de parte de
nosotros o de su PCP. Nos aseguraremos de que su costo no sea mayor del que
correspondería si los servicios se proporcionaran dentro de la red.
• WellCare podría elegir no cubrir un beneficio debido a cuestiones morales o religiosas.
Si esto ocurre, le notificaríamos para hacerle saber acerca del cambio. Haríamos esto al
menos 90 días antes de que el cambio entre en vigor. También le haremos saber cómo
puede obtener este servicio antes de que el cambio entre en vigor.
Esta no es una lista completa de los servicios cubiertos. Para preguntas acerca de los servicios
cubiertos, llámenos. Puede comunicarse con nosotros sin cargo al 1-888-588-9842
(TTY 1-877-247-6272).
Si un beneficio cambia en algún momento, le enviaremos una
carta con una anticipación de 30 días. La carta le dará los detalles
acerca del cambio y cómo lo estamos manejando. (Los cambios
pueden incluir agregar o dar por terminado un beneficio).
Servicios cubiertos y cualquier límite
Copagos
Abortos y servicios relacionados
•Cubiertos solo en el caso de violación, incesto o si la
vida del miembro corre peligro
Pruebas y tratamiento para las alergias
Transporte en ambulancia
Servicios en un centro quirúrgico para pacientes
ambulatorios (ASC)/Unidad de procedimiento
corto (SPU)
Servicios de salud del comportamiento para pacientes
internados (en un hospital general)
$0
$3.30
$0
$3.30
$25
Servicios de salud del comportamiento para pacientes
ambulatorios
$3.40
Servicios de enfermeros(as) especializados(as)
certificados(as)
$3.30
Servicios quiroprácticos
•Se limita a la manipulación manual de la columna para
tratar la falta de alineación de las vertebras
•Se limita a 1 tratamiento/visita en un día, hasta
8 tratamientos/visitas cada año
$1.15
Servicios para enfermedades transmisibles (VIH/SIDA,
STD, TB)
•Terapia observada directamente para TB
• Educación y asesoría
• Pruebas
• Tratamiento
$3.30
Copagos
Equipo médico duradero (DME) y suministros
•Los artículos que no están cubiertos incluyen accesorios
y rampas para sillas de ruedas, guantes, elevadores para
autos/individuos, etc.
•Las reparaciones que no están cubiertas por la garantía
del fabricante, están cubiertas
•El reemplazo está cubierto, si el equipo es aún médicamente
necesario en el momento del reemplazo
Servicios de examen, diagnóstico y tratamiento
tempranos y periódicos (EPSDT)/niño sano
$3.40 (el equipo que está
en un plan de alquiler para
compra tendrá el copago
dividido por partes iguales
entre el calendario de pago de
alquiler de 10 meses)
$0
•Los exámenes médicos para deportes no están cubiertos
Servicios médicos de emergencia
Servicios de la visión
• Un par de lentes por año
$0
$0 (para miembros de
18 años y menores);
• Lentes de contacto según sea médicamente necesario
• Reemplazos según sea médicamente necesario
• Un examen de la vista completo por año para miembros
menores de 21 años
$3.30 (para miembros
de 19 y 20 años)
Servicios de planificación familiar
•Visita anual
•Control natal y suministros
•Planificación familiar y asesoría para el VIH
•Pruebas de laboratorio
•Pruebas de embarazo
Servicios del centro de salud con calificación federal (FQHC)
$0
$3.30
Servicios de la audición (para miembros menores de 21 años)
•Implantes cocleares
•Moldes para oídos – 4 para cada oído, cada año
•Audífonos – adaptadores, servicios de la audición
relacionados, pruebas
$0
Copagos
Servicios de salud en el hogar
•Visitas de asistencia de salud en el hogar
•Visitas de enfermería especializada
•Visitas de terapia – terapias ocupacional, física y del habla
•Hasta 50 visitas cada año
•Los servicios que no están cubiertos incluyen enfermería
de tiempo completo, medicamentos, entrega de alimentos
en el hogar, servicios de ama de casa, suministros de rutina
y servicios de salud en el hogar proporcionados en un
centro de enfermería y/o institución
$3.30
Servicios de histerectomía (cuando sea médicamente
necesario)
•Se requiere una notificación escrita y verbal anticipada
al miembro de que será permanentemente incapaz de
tener hijos; el miembro debe firmar y fechar la
notificación
•Las histerectomías no están cubiertas si se hacen
solamente para prevenir el embarazo
$0
Servicios de hospital para pacientes internados (cuidado
y rehabilitación de parte de un médico)
$25 por cada internación
Hogares de ancianos o instalaciones de cuidado de largo
plazo institucionales
•Se limita a los primeros 90 días continuos
• El límite máximo de días cubiertos es 120
$0
Dispositivos prostéticos internos
$3.40
Servicios de laboratorio, radiografía y pruebas de
diagnóstico
$0
Servicios de maternidad
•Centros de parto para atención obstétrica y de recién
nacidos
•Cargos para servicios prenatales, de parto y posparto
y de enfermería
•Servicios posparto (una visita al hogar dentro de 6
semanas del parto)
$0
Servicios de hospital para pacientes ambulatorios (que
no son de emergencia)
Servicios de clinica pediátricos para pacientes
ambulatorios con SIDA
Copagos
$3.40
$0
Servicios de terapia de rehabilitación para pacientes
ambulatorios
$3.40
Servicios de médicos
$3.30
Terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla y
audiología
$0
$0 (para miembros de
18 años y menores)
Servicios de farmacia
$3.40 (para miembros de 19
años y mayores)
Servicios de podiatría
$1.15
Servicios preventivos y de rehabilitación para la mejora
de la atención primaria (PSPCE/RSPCE)
•Evaluación del estado de salud y necesidades
•Identificación de factores de riesgo
•Desarrollo del plan de la atención
•Educación y asesoría
Servicios de clínica de salud rurales (RHC)
Servicios de esterilización (para miembros de 21 años en
adelante que sean mentalmente competentes, no en
una institución, y que hayan dado su consentimiento
para el servicio)
•Se requiere consentimiento informado anticipado para
el miembro
$0
$3.30
$0
Copagos
Servicios de trasplante
•Médula ósea, córnea, corazón, riñón, hígado, pulmón,
vísceras múltiples, páncreas e intestino delgado
•Todos los servicios proporcionados 72 horas antes de
una cirugía, servicios posteriores al trasplante después
de haber sido dado de alta y servicios de farmacia
posteriores al trasplante
$0
Los “¡extras!” de WellCare
Nos complace ofrecer beneficios adicionales y programas especiales a nuestros miembros.
Cosas como:
• Programa de Recompensas de Pañales: Las nuevas mamás y bebés pueden obtener
recompensas al completar chequeos posparto y de bienestar para niños
• Circuncisiones: Cubiertas para infantes de hasta 6 meses de edad
• Programa de Recompensas Saludables: El Programa de Comportamientos Saludables le
recompensa por tomar medidas que le ayuden a llevar una vida saludable. Cuando realice
un comportamiento saludable, le enviaremos una tarjeta de regalo con un valor de $20
de CVS Select®. Realice otro comportamiento saludable y le agregaremos otros $20 a su
tarjeta. Así es de fácil. Llame a Servicios a Miembros para más detalles. También puede
consultar el folleto que se encuentra en su kit para nuevos miembros.
• Artículos de venta libre GRATIS: Reciba $120 al año ($10 al mes) para fármacos y
suministros que se venden sin receta. Usted puede obtener artículos como pañales,
vitaminas y casi otros 100 artículos. Los enviaremos directamente a su hogar.
Servicios NO cubiertos
por WellCare
No cubrimos los siguientes servicios. Esta no es una lista completa de los servicios
no cubiertos. Para preguntas acerca de los servicios no cubiertos, llámenos. Puede
comunicarse con nosotros sin cargo al 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272).
Servicios no cubiertos
Procedimientos cosméticos
Hipnoterapia
Procedimientos experimentales y de
investigación
Servicios proporcionados fuera de los
Estados Unidos
Servicios cubiertos por el cargo
por servicio de Medicaid
Estos servicios están cubiertos por el cargo por servicio de Medicaid (o el plan Medicaid de
SCDHHS). Para obtenerlos, necesita mostrar su tarjeta de ID de Medicaid de South Carolina
Healthy Connections. Llámenos para hacer cualquier pregunta acerca de estos servicios.
También puede comunicarse con el SCDHHS sin cargo al 1-888-549-0820
Servicios cubiertos por el SCDHHS
Ciertos servicios de salud del comportamiento:
•Servicios de administración de casos específicos
•Servicios de tratamiento familiar intensivo
•Servicios terapéuticos diurnos para niños
•Servicios terapéuticos de asignación fuera del hogar para niños
•Servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internados y centros de tratamiento
residencial
Servicios dentales:
•Los servicios preventivos, restaurativos y quirúrgicos están cubiertos para miembros
menores de 21 años
•Los servicios dentales de emergencia están cubiertos para miembros mayores de 21 años
•El SCDHHS está asociado con DentaQuest para proporcionar cuidado dental; llame sin
cargo a DentaQuest al 1-888-307-6552 (TTY 1-800-466-7566) para:
−−Obtener información acerca de los servicios cubiertos
−−Encontrar a un proveedor en su área
−−Hacer una cita
Servicios de Evaluación del Desarrollo (DEC):
•Estos son servicios médicamente necesarios para miembros menores de 21 años
que pudieran tener retrasos en el desarrollo, discapacidades de aprendizaje u otras
condiciones discapacitantes
Servicios de planificación familiar a través del programa Servicios de prevención del
embarazo en adolescentes de Medicaid (MAPPS):
•Estos servicios son para adolescentes en riesgo e incluyen:
−−Asesoría
−−Educación
•Los servicios se proporcionan en escuelas, instalaciones de oficina y hogares
Servicios cubiertos por el SCDHHS
Servicios de exención con base en el hogar o en la comunidad
Transporte sin carácter de emergencia:
•Siga leyendo para más detalles
Atención en un centro de enfermería después de 90 días continuos (WellCare cubre los
primeros 90 días continuos)
Prevención del embarazo para poblaciones específicas
Servicios de tratamiento para abuso de sustancias
Servicios de transporte
Para el servicio de transporte sin carácter de emergencia, por favor llame a un corredor
de transporte listado en la siguiente tabla. En la mayoría de los casos, le pedimos que
llame 3 días antes de que usted necesite el servicio.
Cada corredor tiene un número de teléfono para llamadas sin cargo para programar los
servicios de transporte y está disponible de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m.
En caso de emergencia, llame al 911 para ir al hospital.
LogistiCare
Condados atendidos
Región 1
Si vive en uno de estos condados,
llame al: 1-866-910-7688
Abbeville, Anderson, Cherokee, Edgefield,
Greenville, Greenwood, Laurens, McCormick,
Oconee, Pickens, Saluda y Spartanburg
Región 2
llame al: 1-866-445-6860
Aiken, Allendale, Bamberg, Barnwell,
Calhoun, Chester, Clarendon, Fairfield,
Kershaw, Lancaster, Lee, Lexington,
Newberry, Orangeburg, Richland, Sumter,
Union y York
Región 3
llame al: 1-866-445-9954
Beaufort, Berkeley, Charleston,
Chesterfield, Colleton, Darlington, Dillon,
Dorchester, Florence, Georgetown,
Hampton, Horry, Jasper, Marion, Marlboro
y Williamsburg
Si necesita ayuda para programar un transporte que no sea de emergencia, llámenos.
Nuestro número para llamadas sin cargo es 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). Con
gusto le ayudaremos.
Cómo obtener los servicios
cubiertos por WellCare
Llame a su PCP cuando necesite atención regular. Él o ella le enviará a ver a un
especialista para pruebas, atención especializada y otros servicios cubiertos que él o
ella no proporciona. Asegúrese de que su PCP apruebe que usted vea a un especialista.
Nosotros cubriremos esta atención.
Si su PCP no proporciona un servicio aprobado, pregúntele como puede obtenerlo.
Autorización previa (PA)
Autorización previa (o PA) significa que debemos aprobar un servicio antes de que
usted pueda recibirlo. Su PCP/especialista deberá comunicarse con nosotros para pedir
esta aprobación. Si no aprobamos la solicitud, se lo haremos saber. Además, le daremos
detalles acerca de cómo presentar una apelación. (Siga leyendo para más información
acerca de las apelaciones.)
“Cómo obtener” la autorización previa
Tipo de solicitud
Periodo de
tiempo de la
decisión
Quién puede
solicitarla
Cómo solicitarla
Estándar* (para
atención que no es
de emergencia)
14 días
calendario
Su proveedor
Llamar al: 1-888-588-9842
Fax: 1-877-297-3112
Abreviada/rápida**
(para atención de
urgencia)
72 horas
Su proveedor
Llamar al: 1-888-588-9842
Fax: 1-877-297-3112
En caso que no aprobemos una solicitud, no damos a nadie una recompensa para negar
cobertura o atención. No le pagamos a nadie ni promovemos decisiones que terminen
en la negación de la atención.
*Algunas veces podríamos necesitar más tiempo para tomar una decisión estándar. Esto
puede deberse a que necesitamos más información y es lo más conveniente para usted.
Si es así, necesitaremos hasta 14 días calendario más.
**Algunas veces podríamos necesitar más tiempo para tomar una decisión rápida. Si es
así, necesitaremos hasta 48 horas más.
Hay algunas ocasiones en las que no se necesita una autorización previa (PA) de nosotros:
• Si usted se cambia a nuestro plan de otro plan de atención administrada o del cargo
por servicio de Medicaid y tiene una PA para un servicio médico, su servicio
continuará hasta que su proveedor lo dé de alta o complete el tratamiento
• Si está tomando un medicamento con receta para una depresión mayor,
esquizofrenia o trastorno bipolar que fue autorizado anteriormente por su plan de
atención administrada o de cargo por servicio de Medicaid, continuaremos
cubriéndolo hasta por 60 días (a partir de cuando se convierta en nuestro miembro)
Servicios disponibles sin autorización
No necesita nuestra aprobación o de su PCP para los siguientes servicios:
• Diálisis
• Compras de DME por menos de $250 y de ortóticos y prótesis por menos de $500
• Servicios de atención de emergencia o de urgencia
• Servicios de transporte de emergencia
• Servicios de observación
• Servicios de pruebas de laboratorio y radiografías de rutina
• Procedimientos para pacientes ambulatorios seleccionados (por favor llámenos para
obtener una lista completa de estos procedimientos)
Aunque usted no necesita aprobación para estos servicios, necesitará elegir a un proveedor
de la red. Busque en su directorio de proveedores para encontrar uno. Recuerde usar nuestra
herramienta de búsqueda de proveedores en línea – Find a Provider (Encuentre un proveedor).
Está en nuestro sitio web. Visite southcarolina.wellcare.com. Cuando haya hecho su elección,
llame para hacer una cita. Recuerde llevar su tarjeta de ID.
Administración del uso (UM)
La administración del uso (UM) es un proceso común que usan los planes de salud.
Es la manera de asegurar que los miembros obtengan la atención adecuada en el
lugar correcto. También nos ayuda a controlar costos y a ofrecer buena atención al
mismo tiempo.
Nuestro programa UM tiene cuatro partes. Estas son:
1. Autorización previa – obtener nuestra aprobación antes de recibir un servicio
2.Revisiones prospectivas – asegurarnos de que la atención es adecuada para usted
antes de que la reciba
3.Revisiones concurrentes – revisar su atención cuando la recibe para ver si algo
diferente podría ser mejor para usted
4.Revisiones retrospectivas – averiguar si la atención que recibe es adecuada
En ocasiones, podremos negar la cobertura por servicios o atención. (Un médico toma
todas las decisiones de rechazo médicamente necesarias). Estas son algunas cosas que
debe saber acerca de este proceso de decisión:
• Las decisiones se basan en el uso óptimo de la atención y los servicios
• Las personas que toman las decisiones no reciben pago por negar la atención (nadie
recibe pago)
• No motivamos la negación de la atención de ninguna forma
Si tiene alguna pregunta acerca de nuestro programa UM, llámenos. Llame sin cargo al
1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272).
Segunda opinión médica
Si desea una segunda opinión sobre su cuidado, llame a su PCP. Él o ella le pedirá que elija
a otro médico de nuestra red. Si no puede encontrar uno, no se preocupe. Podrá elegir un
médico fuera de nuestra red. (No tendrá que pagar por esto).
El médico de la segunda opinión puede ordenar algunas pruebas para usted. Si esto
ocurre, un proveedor de nuestra red debe hacer esas pruebas.
Su PCP revisará la segunda opinión. Él o ella decidirá la mejor manera de tratarlo.
Es probable que tenga que pagar por los servicios que recibe cuando visita a un médico
que no está en nuestra red sin aprobación.
Cualquier persona que tenga permiso de actuar en su nombre puede
solicitar una segunda opinión médica. Esto incluye:
• Padre o madre
• Tutor • Trabajador social
Atención fuera del horario de oficina
¿Qué debe hacer si se enferma o se lastima cuando el consultorio de su PCP está cerrado?
Si no es una emergencia, llame a nuestra línea de asesoría de enfermería las 24 horas.
También puede llamar a su PCP. El número de él o ella está en su tarjeta de ID.
El consultorio de su PCP tendrá un médico “de guardia”. Este médico de guardia está
disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Él o ella le devolverá la llamada
y le dirá qué hacer. Usted podrá ir a un centro de atención de urgencia si no puede
comunicarse con el consultorio de su PCP. No necesita una PA para ir a un centro de
atención de urgencia.
Si va a un centro de atención de urgencia, asegúrese de llamar al consultorio de su PCP
al siguiente día para recibir cuidado de seguimiento.
Atención de urgencia
Usted podría necesitar atención de urgencia para un problema de salud que no sea
una emergencia, pero que necesite tratamiento dentro de 48 horas. Esto podría
ser algo como:
• Una lesión
• Enfermedad
• Dolores intensos
Si tiene uno de estos problemas, intente llamar a nuestra línea de asesoría de enfermería
las 24 horas. Uno(a) de nuestros(as) enfermeros(as) intentará ayudarle por teléfono.
También puede llamar a su PCP. Él o ella podrá decirle cómo tratarlo. Nuestra línea de
asesoría o su PCP podrían decirle que vaya a un centro de atención de urgencia para
obtener ayuda. Los servicios del centro de atención de urgencia no requieren PA.
Cuando llegue al centro, muestre su tarjeta de ID de WellCare. También pídale al
personal que nos llamen. Asegúrese de hacerle saber a su PCP si recibe cuidado en un
centro de atención de urgencia para que reciba cuidado de seguimiento.
También puede ir a un centro de atención de urgencia cuando viaje fuera de South Carolina.
Atención de emergencia
Una emergencia médica es cuando su salud está en riesgo grave. Una emergencia es
cuando la condición podría provocar:
• Lesión corporal
• Daño a un órgano o a otra parte del cuerpo
• Lesiones a usted mismo o a otras personas
• Daño a usted mismo o a otras personas debido al abuso del alcohol o drogas
• Daño a su salud
Para futuras madres, puede ser una emergencia si usted piensa que:
• No hay tiempo para ir al hospital habitual de su médico
• Ir a otro hospital podría causarle daño a usted y a su bebé
• Está en trabajo de parto
Estos son algunos ejemplos de emergencia:
• Huesos rotos o cortadas que requieren puntos
• Ataque cardíaco o dolor de tórax intenso
• Dificultad para respirar
• Envenenamiento
• Sangrado abundante
• Pérdida del conocimiento
Llame a su PCP o a la línea de asesoría de enfermería si no está seguro de que es una
emergencia.
En caso de emergencia, puede:
• Llamar al 911
• Llamar a una ambulancia si no tiene 911 en su área
• Ir a la sala de emergencias (ER) del hospital más cercano inmediatamente
Usted decide. No necesita una PA para atención de emergencia que se proporcione en
un centro de atención de urgencia o una ER.
Cuando llegue a la sala de urgencias, muestre su tarjeta de ID de WellCare. También
pídale al personal que nos llamen. El médico de la ER decidirá si su visita es una
emergencia. Si su condición no es una emergencia y su salud no está en peligro, usted
puede decidir quedarse. Sin embargo, podría tener que pagar por la atención si lo hace.
Atención de emergencia fuera del área
Cuando usted se enferma o se lesiona, es importante que reciba atención. Esto también
se aplica cuando está de viaje. Si tiene una emergencia médica cuando está de viaje, vaya
al hospital más cercano. No importa si no se encuentra en nuestra área de servicio.
Cuando llegue al hospital, recuerde:
• Muestre su tarjeta de ID de WellCare
• Pídale al personal que nos llame para recibir instrucciones sobre cómo presentar su
reclamación
• Hágale saber a su PCP lo que ha ocurrido
Si tiene que pagar por esta visita, háganoslo saber. Le diremos cómo puede pedir el
reembolso por la visita. Sin embargo, es muy importante que conserve copias de sus
registros médicos, facturas y comprobantes de pago. Necesitaremos estos para hacerle
el reembolso.
Atención de post-estabilización
Después de una visita a la ER, llame a su PCP dentro de 24 a 48 horas. Es probable
que necesite atención de seguimiento hasta que mejore su salud. A esto se le llama
atención de “post-estabilización”. No necesita autorización previa para atención de
post-estabilización, la cual cubrimos. Pero debe necesitar esta atención para mantener,
mejorar o resolver su condición médica.
Atención durante el embarazo y la atención al recién nacido
Cuando sepa que está embarazada, al cuidar de usted misma puede ayudarse a usted
y a su bebé a mantenerse saludables.
Estas son algunas cosas muy importantes que debe hacer cuando se entere de su
embarazo. Piense en esto como la lista de cosas que debe hacer de su bebé.
Lista de “cosas que hacer” para su bebé
❑ Informar a estas personas que voy a tener un bebé:
−−Familiares
−−WellCare, al 1-888-588-9842
−−Departamento de Salud y Servicios Humanos de South Carolina (SCDHHS)
−−Mi PCP
❑ Programar mi primera visita prenatal y hablar con el médico acerca de futuras
visitas prenatales y las posteriores al nacimiento del bebé
❑ Comenzar a pensar acerca de qué médico elegir para el bebé
−−Necesito hacer esto antes de que nazca el bebé
❑ Una vez que nazca el bebé, llame al SCDHHS para
obtener su No. de Medicaid y luego llame
a WellCare con él
❑ Si el SCDHHS no asigna al bebé a WellCare,
llame al 1-888-588-9842 para arreglar esto
❑
¡WellCare puede
ayudarme a
hacer las citas
para mi bebé!
1-888-588-9842
(TTY 1-877-247
-6272)
¿Nombres? ¿Ropa?
Deberá ver a su PCP dentro de 14 días de inscribirse en nuestro plan. Asegúrese de ir a
todas sus visitas prenatales y después del parto.
Hacernos saber cuando quede embarazada es tan importante como asistir a sus citas.
Podemos proporcionarle información útil acerca de tener y cuidar a su bebé.
Algunos recordatorios:
• Si tiene un bebé mientras es miembro de WellCare, el bebé será agregado
automáticamente a WellCare y lo cubriremos desde su nacimiento (a menos que
usted le indique al SCDHHS que desea que el bebé se asigne a otro plan de salud
antes del nacimiento)
• Debe hacer saber al SCDHHS (llame al 1-888-549-0820) que está embarazada; una vez
que tenga a su bebé, necesitará volver a llamar al SCDHHS para obtener su número
de Medicaid
• Denos el número de Medicaid de su bebé una vez que lo obtenga del SCDHHS
• Si su bebé no es agregado automáticamente a WellCare, llame al 1-888-549-0820 para
que lo cambien a nuestro plan
• Elija a un PCP para su bebé antes de que nazca; si no lo hace, nosotros elegiremos
uno por usted
Mujeres, infantes y niños (WIC)
WIC es un programa de nutrición especial. Es para mujeres (embarazadas y que han
tenido recientemente a su bebé), infantes y niños. El programa proporciona:
• Educación en nutrición
• Alimentos nutritivos
• Referidos a otros servicios de salud, bienestar y sociales
• Apoyo para madres lactantes
Si está embarazada, pregunte a su PCP acerca del programa WIC. Para ver si es elegible
y solicitar este programa, llame a su agencia local WIC. Necesitará programar una cita
para hablar con ellos. También necesitará proporcionar prueba de residencia en South
Carolina y de sus ingresos.
Para más detalles acerca de WIC, visite el sitio web de WIC de South Carolina en
www.scdhec.gov/health/mch/wic/index.htm.
Atención de la salud del comportamiento
Su salud mental o del comportamiento es una parte importante de mantenerse
saludable. Si presenta alguno de los síntomas que se describen más adelante, llámenos
al 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). Le daremos los nombres y números telefónicos
de proveedores que pueden ayudarle. También puede buscar a un proveedor en nuestro
sitio web. Ingrese a southcarolina.wellcare.com.
• Siempre se siente triste
• Se siente sin esperanza y/o desvalido
• Tiene sentimientos de culpa o falta de valor
• Problemas para dormir
• Falta de apetito
• Pérdida o aumento de peso
• Pérdida de interés en cosas que le gustan
• Problemas para prestar atención
• Sensación de estar alterado
• Le duele la cabeza, el estómago o la espalda, y su médico no ha encontrado la causa
• Problemas con drogas o alcohol
Como recordatorio, debe obtener una PA para ver a un proveedor que no esté en
nuestra red. Tendrá que pagar por la atención si no la obtiene.
Qué hacer en una emergencia de salud del comportamiento o si se
encuentra fuera de nuestra región de servicio
¿Siente que usted es un peligro para sí mismo o para otras personas? ¿Piensa que está
teniendo una emergencia de salud del comportamiento? Llame a su PCP o a nuestra
línea de asesoría de enfermería si no está seguro(a) de que es una emergencia.
En una emergencia de salud del comportamiento, usted puede:
• Llamar al 911
• Llamar a una ambulancia si no tiene 911 en su área
• Ir a la sala de emergencias (ER) del hospital más cercano de inmediato
Usted decide. No necesita una PA para una emergencia de salud del comportamiento.
El médico que le da tratamiento para la emergencia de salud del comportamiento
puede considerar que necesita atención de post-estabilización. No necesita una PA para
atención de post-estabilización. Sin embargo, debe necesitarse para mantener, mejorar o
resolver su condición médica. Recuerde hacer seguimiento con su PCP dentro de las 24 a
48 horas después de salir del hospital.
El hospital donde reciba la atención de emergencia puede estar fuera de nuestra
área de servicio. Si es así, será llevado a un centro dentro de la red cuando esté lo
suficientemente bien para viajar.
Consulte la sección Atención de emergencia de este manual para más información
acerca de qué hacer en caso de emergencia.
Recetas
Las recetas deben ser escritas por uno de nuestros proveedores de la red. (Su PCP
debe aprobar una receta de un proveedor que esté fuera de la red). Una vez que tenga
su receta, vaya a cualquier farmacia de la red para dispensarla. Nuestro directorio de
proveedores lista todas las farmacias que aceptan nuestro plan. También puede buscar
una en nuestro sitio web. O llámenos y le ayudaremos a encontrar una cerca de usted.
En la farmacia, necesita mostrar su tarjeta de ID de WellCare cuando recoja su receta.
Hay un copago de $3.40 para medicamentos. Recuerde que no hay copagos para:
• Niños menores de 19 años
• Americanos Nativos reconocidos federalmente
• Mujeres embarazadas
Los miembros de 21 años y mayores pueden recibir hasta 7 recetas por mes, de las cuales
solo 4 pueden ser medicamentos de marca. Puede obtener más recetas por mes, si es
médicamente necesario, a través del proceso de PA. Estos límites no aplican a niños de
20 años y menores.
Mantenga sus copagos bajos con medicamentos genéricos. Estos pueden
costar menos y funcionan igual que los medicamentos de marca. Pregunte
a su proveedor o farmacéutico por una opción de medicamento genérico,
si está disponible.
Lista de Medicamentos Preferidos
Tenemos una Lista de Medicamentos Preferidos, o PDL. Esta es una lista de medicamentos
que han elaborado médicos y farmacéuticos. Los proveedores de nuestra red usan esta
lista cuando le recetan un medicamento. Para ver nuestra PDL, visite nuestro sitio web en
La PDL incluirá medicamentos que pueden tener límites, como:
• Límites de edad o sexo
• Límites de cantidad
• Autorización previa (PA)
• Terapia escalonada
Para medicamentos que requieran una PA (y que no estén en nuestra PDL), su proveedor
necesitará enviarnos una Solicitud de Determinación de Cobertura (CDR).
Hay algunos medicamentos que no cubrimos. Estos incluyen:
• Aquellos usados para problemas de consumo de alimentos o para aumentar de peso
• Aquellos usados para ayudar a quedar embarazada
• Aquellos usados para la disfunción eréctil
• Aquellos que tienen propósitos cosméticos o para ayudarle al crecimiento del cabello
• Medicamentos de implementación de estudio de eficacia de fármacos (DESI) y
medicamentos que sean idénticos, relacionados o similares a esos medicamentos
• Medicamentos de investigación o experimentales
• Aquellos usados para cualquier propósito que no está aceptado médicamente
Otros medicamentos que puede obtener en la farmacia
Hay algunos medicamentos de venta libre (OTC) que usted puede obtener en la farmacia
con una receta. (Estos son diferentes al beneficio extra OTC de $10 que ofrecemos.)
Algunos de estos medicamentos que cubrimos incluyen:
• Difenhidramina (para alivio de alergias)
• Meclizina (para ayudar al mareo por movimiento)
• Antagonistas del receptor H2 (para tratar el reflujo ácido y las úlceras, tales como la
ranitidina)
• Ibuprofeno (analgésico para dolores de cabeza, dolores de dientes y dolor de espalda)
• Multivitaminas/multivitaminas con hierro
• Insulina
• Jeringas de insulina
• Antihistamínicos no sedantes (para alivio de alergias que no causan sueño)
• Hierro
• Antimicóticos tópicos como el clotrimazol
• Tiras para prueba de orina
• Aspirina recubierta
• Antiácidos como el hidróxido de aluminio
• Inhibidores de la bomba de protones (también ayudan con el reflujo ácido y úlceras,
como el omeprazol)
Para preguntas acerca de recetas, llámenos. Puede comunicarse con nosotros llamando al
1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272).
Para recibir estos servicios, simplemente lleve su receta a una
farmacia de la red. También necesitará mostrarles su tarjeta de
ID de WellCare.
Administración de la atención
Entendemos que puede tener necesidades de atención especial. Para ayudarle con estas,
tenemos un programa de administración de la atención. El objetivo de este programa es
ayudarle a entender cómo cuidarse a sí mismo y mantener una buena salud.
Usted puede calificar para servicios de administración de la atención si:
• Tiene un hijo con necesidades especiales de atención médica
• Tiene una enfermedad crónica que requiere coordinación de muchos servicios
• Tiene una condición de salud seria o de largo plazo, como asma, diabetes,
hipertensión, enfermedad de la arteria coronaria (CAD), insuficiencia cardíaca
congestiva (CHF), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), VIH/SIDA o
embarazo de alto riesgo
• Tiene cáncer
• Le han hecho un trasplante
• Necesita ayuda para obtener atención y/o usar sus servicios médicos
• Sufre de depresión
Mientras está en el programa, trabajará con un administrador del cuidado. Él o ella
trabajará con usted para ayudarle a coordinar sus necesidades de atención. Para hacer
esto, él o ella:
• Puede hacerle preguntas para obtener más información acerca de su condición
• Trabajará con su PCP para obtener servicios que necesita y ayudarle a entender su
enfermedad
• Proporcionaremos información para ayudarle a entender cómo cuidar de sí mismo(a)
y cómo tener acceso a los servicios, incluyendo recursos locales
Podremos comunicarnos con usted para hablar acerca de la administración de la atención si:
• Usted pregunta sobre el programa
• Su PCP piensa que el programa podría ayudarle
• Pensamos que usted puede calificar para estos servicios
Para conocer más o inscribirse en este programa sin cargo, llámenos. Llame sin cargo al
1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272).
Programa de manejo de enfermedades
El Programa de manejo de enfermedades/mejora de cuidados crónicos de WellCare
(DM/CCIP) ayuda a los miembros y a sus proveedores de cuidado con problemas de
salud de largo plazo. Si participa en el programa, obtendrá información y asesoría de
salud para que pueda elegir buenas opciones y manejar sus afecciones. Esto le permite
mejorar su salud y calidad de vida.
El programa se ofrece a miembros que tienen cualquiera de las afecciones que se mencionan a
continuación. Los miembros en el programa obtienen servicios de un grupo de enfermeros(as)
registrados(as) y profesionales de la salud que tienen experiencia ayudando a personas con esas
afecciones.
La opción de participar en el programa es completamente suya. Los miembros reciben
cartas de bienvenida e instrucciones sobre cómo obtener más ayuda y servicios, o sobre
cómo cancelar su suscripción al programa.
Si decide participar en el programa, trabajará con un administrador de enfermedades para
crear un plan de atención. El plan de atención describe pasos para ayudarle a alcanzar su
metas de atención de la salud. Este incluye información de su PCP, especialistas y, si el
miembro es menor de edad, del proveedor de cuidado del miembro.
Los temas que el programa aborda incluyen:
Asma
• Cómo entender el asma
• Cómo evitar desencadenantes
• Formas de vigilar por sí mismos el asma
− Uso de un medidor de flujo pico
− Uso de inhalador
− Cómo seguir un plan de acción para el
asma
• Tomar los medicamentos como se
prescriben
• Uso de medicamentos de control
• Actividad física
• Mantenimiento de la salud general
− Seguimiento regular con proveedores
− Recursos y herramientas para el asma
• Uso de equipo médico durable cuando
se necesita
Diabetes
• Cómo entender la diabetes,
incluyendo la necesidad de:
− Pruebas para medir el nivel
promedio de azúcar en sangre
− Pruebas de colesterol
− Examen de la vista anual
− Control de la presión arterial
− Monitoreo de enfermedad renal
• Síntomas y tratamiento de alto y
bajo nivel de azúcar en la sangre
• Guía de nutrición
− Definición de metas de
alimentación saludable
− Importancia de la planificación
de las comidas
prescriben
− Plan de días de enfermedad
− Exámenes preventivos para
diabetes
− Recursos y herramientas para la
diabetes
• Uso de equipo médico durable
cuando se necesite
− Vigilancia de la glucosa sanguínea −
glucómetros
− Básculas
− Brazaletes para la presión arterial
Enfermedad de la arteria coronaria (CAD)
• Cómo entender la CAD, incluyendo la
necesidad de pruebas de colesterol
• Síntomas y tratamiento de la CAD
− Definición de metas de alimentación
saludable
− Cómo seguir una dieta baja en sal
• Tomar los medicamentos como
se prescriben
− Sugerencias para mantenerse activos
− Manejo de factores de riesgo
• Fumar
• Colesterol
• Presión arterial
• Estrés
− Recursos y herramientas para la CAD
cuando se necesite
− Básculas
Insuficiencia cardíaca congestiva (CHF)
• Cómo entender la CHF
• Síntomas y tratamiento de la CHF
− Cómo seguir una dieta baja en sal
prescriben
• Uso de inhibidores de ACE (enzimas
convertidoras de angiotensina) y
ARB (bloqueadores del receptor de
angiotensina)
− Recursos y herramientas para la CHF
cuando se necesite
− Básculas
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(COPD)
• Cómo entender la COPD
• Cómo evitar desencadenantes
• Vigilancia por sí mismo
− Uso de inhalador
prescriben
• Uso de medicamentos de control
− Dejar de fumar
− Recursos y herramientas para la COPD
cuando se necesite
− Oxígeno
Presión arterial alta (hipertensión)
• Cómo entender la presión arterial alta
• Tratamiento de la presión arterial alta
prescriben
− Seguimiento regular con
proveedores
− Manejo de factores de riesgo
• Fumar
• Estrés
− Herramientas para manejar la
presión arterial alta
cuando se necesite
− Básculas
Dejar de fumar
• Aprenda acerca de sus desencadenantes
de fumar
• Preparación para dejar de fumar
• Plan para dejar de fumar
• Métodos para dejar de fumar
• Reemplazo de la nicotina
• Cómo encontrar apoyo
• Proceso de abstinencia
• Cómo permanecer sin fumar
Control del peso
• Preparación para perder peso
• Plan de control del peso
• Metas de pérdida de peso
• Nutrición
¿Desearía saber más acerca de este programa? Llame a Manejo de enfermedades al
1-877-393-3090.
Transición de la atención
Para nosotros es muy importante que usted reciba la atención que necesita. Es por eso
que trabajaremos con usted para asegurarnos de que reciba la atención cuando:
• Está dejando otro plan y apenas comienza con nosotros
• Uno de sus proveedores deja nuestra red
• Usted deja nuestro plan de salud para ir a otro
Queremos asegurarnos de que usted continúe viendo a sus médicos y que obtenga sus
medicamentos. Por favor llame o pida a su proveedor que llame al 1-888-588-9842
si usted:
• Toma medicamentos regulares que necesitan autorización
• Visita a un especialista
• Recibe terapia (por ejemplo, terapia ocupacional o física)
• Usa equipo médico duradero, por ejemplo, oxígeno o silla de ruedas
• Recibe servicios en el hogar (por ejemplo, atención para heridas o infusión
domiciliaria)
Queremos darle información acerca de prevención y planeación para sus necesidades
de atención.
Planificación de su atención
Servicios de Exámenes, Diagnósticos y Tratamientos Tempranos y
Periódicos (EPSDT)
Tenemos un programa de Exámenes, Diagnósticos y Tratamientos Tempranos y
Periódicos (EPSDT). Este programa proporciona la atención necesaria para niños de hasta
21 años. La atención de EPSDT puede incluir servicios como:
• Antecedentes y examen físico completos
• Evaluación de la salud del comportamiento y mental
• Tabla de crecimiento y desarrollo
• Examen de la visión, audición y lenguaje
• Salud y educación nutricional
• Evaluación y análisis de riesgo de plomo en la sangre, según corresponda
• Inmunizaciones correspondientes a la edad
• Examen dental y referido a un dentista
• Referido a especialistas y tratamiento, según corresponda
• Todos los servicios necesarios como parte de un plan de tratamiento que nosotros
aprobemos como médicamente necesario
• Servicios dentales preventivos y de tratamiento regulares, incluyendo exámenes de
diagnóstico
• Tratamiento dental preventivo (remoción de sarro y pulido), de acuerdo con las
pautas de la Academia Americana de Pediatría
Una gran parte del programa EPSDT es el chequeo del niño sano. El PCP de su hijo
realizará este control para asegurar que su hijo esté creciendo saludablemente. Durante
uno de estos controles, el PCP de su hijo:
• Hará un examen físico completo de la cabeza a los pies y un examen de salud
mental
• Aplicará cualquier inmunización necesaria (inyecciones)
• Hará cualquier prueba de sangre y orina que sea necesaria
• Observará la boca de su hijo y revisará sus dientes
• Le realizará a su hijo un análisis para detectar tuberculosis (TB) y plomo (cuando tenga
la edad apropiada)
• Le dará consejos e información de salud de acuerdo con la edad de su hijo
• Le hablará sobre el crecimiento, desarrollo y hábitos de alimentación de su hijo
• Medirá la estatura, peso, presión arterial, visión y audición de su hijo
Estos chequeos del niño sano se hacen a ciertas edades. (Hablaremos acerca de estos
más adelante en esta sección). También es muy importante que lleve a su hijo a ver
a su PCP para estos chequeos. Estos pueden ayudar a encontrar cuestiones de salud
antes de que se conviertan en problemas mayores. Además, su hijo puede recibir las
inmunizaciones que necesita.
Los mejor de todo es que estos chequeos se hacen sin ningún costo para usted. Así que
asegúrese de programar el control de su hijo hoy. Si necesita ayuda para programar una
cita, llámenos. Y no olvide, si necesita cancelar una cita, vuelva a programarla lo más
pronto posible.
Pautas de salud preventiva
Las siguientes son pautas de salud preventiva. Hemos proporcionado estas para ayudar
a recordarle que vea a su PCP. Su PCP le dirá cuándo usted y su familia deben asistir
a sus controles. Este también le recordará cuando usted y su familia necesiten ciertos
exámenes e inmunizaciones.
Para ayudarle a mantenerse al día con los exámenes recomendados, podremos llamarle.
También podríamos enviarle una carta. Hacemos esto como recordatorio para usted. Por lo
tanto, si recibe una llamada o una carta acerca de su inyección anual para la influenza o de
que su hijo no asistió a un chequeo del niño sano, preste atención a ella. Estos recordatorios
tienen la intención de ayudarle a usted y a su familia a mantenerse saludables.
Por favor recuerde – estas son pautas sugeridas. Estas no reemplazan el juicio de su PCP.
Usted debe hablar siempre con su PCP acerca de la atención que sea mejor para usted y
su familia.
Pautas de salud preventiva para adultos
Si usted es nuevo en WellCare, deberá realizarse un examen físico inicial dentro de los
primeros 90 días de inscribirse en nuestro plan. Si usted está embarazada, deberá realizar
esto dentro de 14 días.
Las recomendaciones para visitas de examen de salud periódicas para adultos sin
síntomas son:
• De 18 a 39 años de edad – cada 1 a 3 años (las mujeres deben hacerse una prueba de
Papanicolaou anual; si los resultados son normales en 3 pruebas seguidas, entonces
deben hacerse la prueba cada 3 años)
• De 40 a 64 años – cada 1 a 2 años, según los factores de riesgo
• De 65 años en adelante – cada año
Examen de
diagnóstico
Con qué
frecuencia
18 años en adelante
Presión arterial, estatura,
índice de masa corporal
(IMC), consumo de
alcohol
Cada año desde
la edad de 18 a 21;
posteriormente,
cada 1 a 2 años o por
recomendación del PCP
Hombres de 35 a 65 años
Colesterol (CT/HDL sin
estar en ayunas)
Cada 5 años (más
frecuentemente si está
elevado)
Mujeres de 45 a 65 años
estar en ayunas)
Cada 5 años (más
elevado)
Hombres y mujeres de
alto riesgo de 20 años en
adelante
estar en ayunas)
Cada 5 años (más
elevado)
Mujeres de 18 años
en adelante que sean
sexualmente activas
(considerar a los 12 años
si es sexualmente activa)
Prueba de Papanicolaou
y clamidia
Cada 1 a 3 años y por
Mujeres de 40 años en
adelante
Mamografía inicial
(primera)
Cada 1 a 2 años
Hombres y mujeres de 50
años en adelante
Examen colorrectal
(colonoscopia)
Periódicamente
dependiendo de la
prueba
Mujeres de 65 años en
adelante (de 60 en adelante
si tienen riesgo)
Osteoporosis (medición
de la masa ósea)
Cada 2 años o por
65 años en adelante, o
menores si hay otros
factores de riesgo presentes
Visión (incluyendo
examen para glaucoma
o retinopatía diabética
según sea necesario),
audición
Cada 2 años para
exámenes de rutina
o anualmente si es
diabético o hay otros
factores de riesgo
Edad
Calendario de
inmunizaciones
Edades
Tétanos-difteria y tos ferina
acelular (Td/Tdap)
Td: Cada 10 años, a los 18 años en adelante
Tdap: Sustituto 1 dosis de Tdap para Td
(administración de una ocasión)
Varicela (VZV)
Solo adultos susceptibles, 18 años en
adelante: 2 dosis
Sarampión, paperas, rubéola (MMR)
Los adultos nacidos durante o después de 1957
o posteriormente deben recibir de 1 a 2 dosis
Polisacárido de neumococo (PPSV)
65 años en adelante, todos los adultos que
fumen o tengan ciertas condiciones médicas
crónicas: 1 dosis (puede necesitar una
segunda dosis si se identifica en riesgo)
Vacuna contra la influenza
Todos los adultos anualmente
Vacuna contra la hepatitis A (HepA)
Todas las personas no vacunadas que
anticipen tener un contacto cercano con
un adoptado internacional o aquellos con
ciertas conductas de alto riesgo
Vacuna contra la hepatitis B (HepB)
Adultos en riesgo, 18 años en adelante: 3 dosis
Vacuna meningocócica
conjugada (MCV)
Estudiantes universitarios de nuevo ingreso
viviendo en dormitorios y otros que estén en
riesgo, de 18 años y más: 1 dosis; se prefiere la
vacuna meningocócica de polisacáridos para
adultos mayores de 56 años
Vacuna contra el virus del papiloma
humano (VPH)
Toda las mujeres no vacunadas
anteriormente hasta los 26 años: 3 dosis
Herpes zóster
60 años en adelante: 1 dosis
Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
Para miembros elegibles que estén en alto
riesgo y que no hayan recibido la vacuna
Hib: 1 dosis
Prevención
Hable acerca de la aspirina
para prevenir eventos
cardiovasculares
Hombres: 40 años en adelante periódicamente
Mujeres: 50 años en adelante periódicamente
Hable acerca del cáncer de mama (para mujeres con alto riesgo)
Hable acerca de la prueba de antígeno prostático específico (PSA) (para hombres
mayores de 40 años, a discreción del PCP)
Asesoría
Calcio: 1,000 mg al día para mujeres de 18 a 50 años; de 1,200 mg a 1,500 mg al día
para mujeres de 50 años en adelante
Ácido fólico: 0.4 mg al día para mujeres en edad de concebir; 4 mg al día para
mujeres que han tenido hijos con defectos del tubo neural (NTD)
Lactancia: mujeres después de dar a luz
Dejar de fumar; consumo de drogas y alcohol; Enfermedades de Transmisión
Sexual (STD) y VIH; nutrición; actividad física; exposición al sol; salud bucal;
prevención de lesiones; polifarmacia
Directivas anticipadas
Referencias:
• Colegio Americano de Gastroenterología (2008). Recomendaciones sobre el cáncer
colorrectal. Obtenido de http://s3.gi.org/media/ACG2009CRCGuideline.pdf
• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (2012). Hoja de datos del
CDC: hepatitis C – expansión propuesta de recomendaciones de pruebas, 2012.
Obtenido de http://www. cdc.gov/nchhstp/newsroom/docs/HCVTestingFactSheet NoEmbargo508.pdf
• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (2012). Calendario
recomendado de inmunización para adultos---Estados Unidos, 2013. Obtenido de
http://www.cdc.gov/ vaccines/schedules/downloads/adult/adult-schedule.pdf
• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (29 de junio de 2006).
Boletín de prensa. El comité asesor de los CDC recomienda la vacunación contra
el virus del papiloma humano. Obtenido de http://www.cdc.gov/media/pressrel/
r060629-b.htm
• Cleveland Clinic. (2012). Tratamiento del cáncer. Obtenido de
http://my.clevelandclinic.org
• Institutos Nacionales de la Salud. (2002). Tercer informe del panel de expertos del
Programa Nacional de Educación sobre Colesterol sobre detección, evaluación y
tratamiento de altos niveles de colesterol en adultos (Tratamiento de adultos
Panel III): informe final. Obtenido de http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/
cholesterol/atp3full.pdf
• Oficina del Cirujano General. (2004). Salud ósea y osteoporosis: Informe del
Secretario de Salud. Rockville, MD: Oficina del Secretario de Salud (Estados
Unidos). Obtenido de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20945569
• Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE.UU. (2007). Guía de tópicos
USPSTF A-Z. Obtenido de http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstopics.htm
Pautas de salud preventiva pediátrica
(recién nacidos hasta los 21 años)
Estas pautas son solamente recomendaciones. Es probable que se necesiten otros servicios.
Edad
Exámenes de diagnóstico/inmunizaciones y calendario
Recién
nacido
Chequeo del bebé sano* al nacer
Prueba de audición
Análisis de sangre de diagnóstico para recién nacido
Inmunizaciones: Vacuna contra HepB
2 a 4 días
Chequeo del bebé sano si se da de alta en menos de 48 horas después
del nacimiento
Análisis de sangre de diagnóstico para recién nacido
Inmunizaciones: HepB (si no se administra al nacer)
1 mes
Chequeo del bebé sano
Análisis de sangre de diagnóstico para recién nacido si aún no se ha hecho
Inmunizaciones: Segunda dosis de HepB
2 meses
Análisis de sangre de diagnóstico para recién nacido si aún no se ha hecho
Inmunizaciones: RV, DTaP, Hib, PCV, IPV
4 meses
Inmunizaciones: RV, DTaP, Hib, PCV, IPV
6 meses
Inmunizaciones: RV, DTaP, Hib, PCV, IPV, HepB, influenza
9 meses
Prueba de laboratorio: Plomo en la sangre
12 meses
(1 año)
Prueba de laboratorio: Plomo en la sangre, hemoglobina o hematocrito
(recuentos de sangre)
Inmunizaciones: Hib, sarampión, MMR, HepA (serie de 2 dosis entre 12 y
15 meses), varicela, PCV, influenza
Visita dental** según sea necesario
15 meses
Prueba de laboratorio: Vacuna contra DTaP entre 15 y 18 meses
Edad
Exámenes de diagnóstico/inmunizaciones y calendario
18 meses
Inmunizaciones: Segunda dosis de HepA (6 meses después de la primera)
Visita dental
24 meses
(2 años)
Prueba de laboratorio: Plomo en la sangre
Inmunizaciones: Vacuna contra la influenza
Visita dental
30 meses
Visita dental
Chequeo del bebé sano*
Examen de los ojos
3 años
Inmunizaciones: Vacuna contra la influenza
Visita dental dos veces al año
Chequeo del bebé sano cada año
Examen de los ojos
Prueba de laboratorio: Prueba de orina a los 5 años
4 y 5 años
Inmunizaciones: MMR, DTaP, IPV, varicela, vacuna contra la influenza
cada año
Inmunizaciones: Vacuna contra la influenza cada año
6 a 10 años Visita dental dos veces al año
Vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH***) con una edad
mínima de 9 años
Inmunizaciones: MCV, Tdap, serie de VPH, vacuna contra la influenza
11 y 12 años
cada año
13 a
21 años
Chequeo del adolescente sano* cada año
Las mujeres deberán someterse a un examen pélvico y prueba de
Papanicolaou entre los 18 y 21 años
Prueba de laboratorio: Orina antes de los 16 años
Inmunizaciones: Serie de VPH*** si aún no se ha completado, vacuna
contra la influenza
*Los chequeos del bebé, niño y adolescente sano/examen físico que se realiza con el
bebé totalmente desnudo o con el niño mayor desvestido y adecuadamente cubierto;
historia clínica; evaluación conductual y de desarrollo; educación para la salud (posición
para dormir de 0 a 9 meses, prevención de lesiones/violencia y asesoría nutricional);
estatura, peso, prueba de obesidad (BMI), exámenes de diagnóstico de la vista y el oído,
circunferencia de la cabeza de 0 a 24 meses, y presión arterial al menos una vez al año a
partir de los 3 años de edad
**Las visitas dentales pueden recomendarse a partir de los 6 meses.
***Sujeto a la cobertura individual estatal
Los siguientes servicios se proporcionan según se necesiten:
• Hemoglobina o hematocrito a las edades de 4, 18 y 24 meses y desde los 3 años
hasta los 21 años
• Evaluaciones y/o análisis de riesgo de envenenamiento con plomo desde los 6
meses hasta los 6 años
• Evaluaciones y/o análisis de riesgo de tuberculosis desde los 12 meses hasta los
21 años
• Evaluaciones de riesgo de enfermedad cardiovascular y prueba de colesterol desde
los 2 años hasta los 21 años
• Pruebas de infecciones de transmisión sexual desde los 11 años hasta los 21 años
• “Actualización” de todas las vacunas no administradas anteriormente
Referencias:
• Academia Americana de Pediatría y Bright Futures. (2008). Recomendaciones para
atención médica pediátrica preventiva. Obtenido de http://brightfutures.aap.org/
pdfs/AAP%20Bright%20Futures%20Periodicity%20Sched%20101107.pdf
recomendado de inmunización para personas de 0 a 6 años – Estados Unidos,
2012. Obtenido de http://www.cdc.gov/vaccines/parents/downloads/
parent-ver-sch-0-6yrs.pdf
recomendado de inmunización para personas de 7 a 18 años – Estados Unidos,
2012. Obtenido de http://www.cdc.gov/vaccines/who/teens/downloads/
parent-version-schedule-7- 18yrs.pdf
• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (2013). Calendario de
inmunización de actualización para personas de 4 meses hasta 18 años que
comienzan tarde o que tienen más de un mes de atraso – Estados Unidos, 2013.
Obtenido de http://www.cdc.gov/vaccines/ schedules/downloads/child/
catchup-schedule-pr.pdf
Descargo de responsabilidad legal: Las pautas de salud preventiva se basan en
pautas de terceros disponibles antes de la impresión. Estas pautas no sustituyen
las recomendaciones de su médico. Este puede tener detalles más actuales. Usted
siempre debe hablar con su(s) médico(s) acerca de qué atención y tratamiento son más
convenientes para usted. El hecho de que un servicio o artículo aparezca en estas pautas
no constituye una garantía de cobertura o pago. Los miembros deben revisar sus propios
documentos de cobertura del plan para ver qué constituye o no un beneficio cubierto.
WellCare no ofrece asesoría médica o proporciona atención médica y no garantiza
ningún resultado o desenlace. WellCare no garantiza y no será responsable de:
• Información en estas pautas
• Información que no esté en estas pautas
• Cualquier recomendación que hagan terceros independientes de quienes se haya
obtenido cualquier parte de la información
Directivas anticipadas
Algunas personas pueden preocuparse por la atención médica que recibirían si se
enfermaran demasiado de tal forma que no pudieran expresar sus deseos. Tal vez no
quisieran pasar meses o años con auxilio vital. Otros quizás quieran que se tomen todas
las medidas para prolongar sus vidas.
Usted tiene el derecho a elegir su propia atención médica. Si no desea un cierto tipo de
atención, tiene el derecho de decirle a su médico que no la quiere. Para hacer esto, debe
llenar una directiva anticipada. Este es un documento legal. Les indica a otras personas
qué tipo de atención desearía si no fuera capaz de comunicarlo usted mismo.
Hay tres tipos de directivas anticipadas:
• Un testamento vital
• Un sustituto de atención médica para decisiones de
atención de la salud
• Una donación anatómica
Recuerde…
es su decisión.
Un testamento vital:
• Estipula el tipo de atención que desea si usted está inconsciente y no despertará
• Puede usarse para condiciones que pudieran llevar a la muerte
• Le indica a su médico cuándo continuar o detener la atención para mantenerlo vivo
Con un sustituto de atención de la salud para decisiones de atención de la salud:
• Usted nombra a una persona que desee que tome decisiones de salud física y/o mental
por usted
Una donación anatómica:
• Le dice a alguien que usted desea donar todo o parte de su cuerpo al morir
• Puede ser una donación de un órgano a alguien que necesite un trasplante
• Puede ser la donación de su cuerpo a la ciencia
Sabemos que tomar estas decisiones puede ser difícil. Y usted necesita estar preparado
para contestar algunas preguntas difíciles. Estas son algunas cosas en las cuales pensar
cuando escribe su directiva anticipada:
• Es su decisión llenar este documento.
• Según la ley estatal, usted tiene el derecho de tomar decisiones relacionadas con la
atención médica, incluyendo el derecho de aceptar o rechazar tratamiento médico
o quirúrgico
• Llenar una directiva no significa cometer suicidio u homicidio, ni tener suicidio
asistido por un médico ni eutanasia (homicidio compasivo)
• Llenar una directiva no afectará nada que se base en su vida o muerte (por ejemplo,
otro seguro)
• Usted debe estar en pleno uso de sus facultades mentales para llenar este documento
• Debe tener al menos 18 años o ser un menor emancipado (legalmente libre)
• Usted debe firmarlo; necesitará al menos otra persona que también lo firme
• Después de que lo llene, manténgalo en un lugar seguro; deberá darle copias a algún
familiar y a su médico
• Puede hacerle cambios en cualquier momento
• Un proveedor de atención podría no cumplir sus deseos si estos van en contra de la
consciencia de este (si un proveedor de atención no puede cumplir sus deseos, le
ayudará a encontrar a alguien que pueda); por lo demás, sus deseos deberán cumplirse
− Si no se están cumpliendo, llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos
de South Carolina al 1-888-549-0820
Para obtener una directiva anticipada, hable con su PCP. También puede hablar con
un abogado.
Procedimientos de protestas
y apelaciones para miembros
Queremos que nos haga saber de inmediato si tiene preguntas o inquietudes acerca de
los servicios cubiertos o de la atención que recibe. En esta sección explicaremos cómo
puede comunicarnos esas inquietudes.
Hay tres formas de comunicarnos sus inquietudes. Estas se llaman:
• Protestas
• Apelaciones
• Audiencias imparciales del estado
La ley estatal le permite expresar una inquietud si tiene problemas con nosotros.
El estado también ha ayudado a establecer las reglas sobre cómo hacer esto. Las reglas
incluyen lo que debemos hacer cuando usted tiene una inquietud. Si usted presenta
una protesta o una apelación, nosotros debemos ser justos. No podemos cancelar su
inscripción en nuestro plan ni tratarlo de forma diferente.
Protestas
Una protesta es cuando usted nos da a conocer una inquietud que tiene con nuestro
plan. Puede ser acerca de un proveedor y/o un servicio, incluyendo:
• Asuntos de calidad de la atención
• Tiempos de espera durante las visitas al proveedor
• La forma en que sus proveedores u otras personas actúan o lo tratan
• Consultorios de proveedores poco limpios
• No obtener la información que necesita
Puede presentar una protesta si llama o nos escribe. Para hacerlo por teléfono, llame al
1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). Si nos escribe, envíe su carta por correo a:
Attn: Grievance Department
P.O. Box 31384
Tampa, FL 33631-3384
También puede enviarla por fax. Nuestro número sin cargo es 1-877-297-3112. Puede
encontrar el formulario de protestas en nuestra página web en southcarolina.wellcare.com.
Puede presentar su protesta usted mismo. También puede pedirle a alguien que la
presente por usted. (Esto incluye a su PCP u otro proveedor). Debemos tener su permiso
antes de que alguien pueda presentar una protesta por usted. Puede ser escrita o verbal.
Si en cualquier momento necesita ayuda para llenar una, llámenos.
Si prefiere la ayuda de un representante, este debe llenar una declaración de
designación de representante (AOR). Usted y la persona que elija para que lo represente
deben firmar la declaración AOR. El formulario se encuentra en nuestro sitio web en
Le enviaremos una carta dentro de 5 días de que recibamos su protesta. Esta le dirá que
hemos recibido su protesta. Le enviaremos otra carta con nuestra decisión dentro de 90
días calendario o antes.
Pueden agregarse hasta 14 días calendario al tiempo para tomar la decisión para una
protesta. Puede agregarse tiempo si:
• Usted solicita más tiempo
• Demostramos que se necesita más información y el retraso es para beneficio de usted
Si se agrega más tiempo a una decisión de protesta, debemos informarle esto por
escrito. También debemos decirle la razón del retraso.
Si nuestra decisión sobre su protesta no está a su favor, no podrá solicitar una Audiencia
imparcial del estado. Sin embargo, puede solicitar una segunda revisión de su protesta;
no obstante, la protesta debió haber sido acerca de:
• Acceso a atención o servicios
• Cobertura de beneficios
• Pago por atención o servicios
Usted, su PCP/otro proveedor, o representante puede solicitar esta revisión por
teléfono o por escrito. Para hacerlo por teléfono, llame al 1-888-588-9842
(TTY 1-877-247-6272). Para escribirnos, envíela a la dirección que ya se proporcionó.
La solicitud de la segunda revisión debe hacerse dentro de 30 días calendario de nuestra
carta de decisión sobre la protesta. Le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro
de 60 días calendario o antes.
Apelaciones
Una apelación es una solicitud de revisión que puede hacer cuando no está de acuerdo
con una decisión que tomamos acerca de su atención. También puede pedirse si
tardamos demasiado tiempo para tomar una decisión sobre la atención. Puede pedir
una apelación si:
• Negamos o limitamos un servicio que usted o su médico nos pide que aprobemos
• Reducimos, suspendemos o cancelamos servicios que usted ha estado recibiendo
que ya aprobamos
• No pagamos los servicios de atención médica que usted recibe
• No le prestamos los servicios dentro del tiempo requerido
• No le damos una decisión dentro del tiempo requerido sobre una apelación que
usted presentó
• No acordamos dejarle que vea a un médico que no está en nuestra red y usted vive
en un área rural o en un área con un número limitado de médicos
• Usted no acepta nuestra decisión con relación a su medicina
Recibirá una carta de nosotros cuando ocurra cualquiera de estos eventos. Esta se llama
“Notificación de acción” o “NOA”. Puede presentar una apelación si no está de acuerdo
con nuestra decisión.
Debe presentar una apelación dentro de 30 días calendario de recibir la NOA. Puede
presentar su apelación si llama o nos escribe. Para hacerlo por teléfono, llame al
1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). Si llama para su apelación, debe darle seguimiento
con una apelación por escrito firmada. (Haga esto dentro de 10 días calendario después
de llamar para su apelación).
Envíe su apelación por escrito aquí
Para solicitudes de apelación por
servicios médicos:
Para solicitudes de apelación por
medicamentos de farmacia:
Attn: Appeals Department
P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631-3368
Attn: Pharmacy Medication
Appeals Department
P.O. Box 31398
Tampa, FL 33631-3398
Enviar por fax a: 1-866-201-0657
Enviar por fax a: 1-888-865-6531
Puede presentar su apelación usted mismo. O puede pedirle a alguien (un familiar
o amigo) que la presente por usted. Debemos tener su permiso por escrito antes de
que alguien pueda presentar una apelación por usted.
Su PCP u otro proveedor también puede presentar una apelación por usted. Dicho
proveedor debe tener un registro de su permiso escrito para presentar la apelación.
(El proveedor no necesita incluir ese registro cuando presente la apelación). Nosotros
también podemos ayudarle a presentar una apelación.
Puede enviarnos una solicitud de apelación después de 30 días calendario. Sin embargo,
deberá presentar una buena causa para que la aceptemos. Estos pueden ser ejemplos de
buenas causas:
• No recibió personalmente nuestra NOA o la recibió tarde
• Estaba muy enfermo y no podía presentar su apelación a tiempo
• Hubo una muerte o enfermedad seria en su familia inmediata
• Un accidente causó que se destruyeran registros importantes
• La documentación fue difícil de encontrar dentro del límite de tiempo
• Tenía información incorrecta o incompleta con relación a nuestro proceso
de apelación
Le enviaremos una carta dentro de 5 días hábiles después de que recibamos su
apelación. Esta le hará saber que recibimos su apelación.
Revisaremos su apelación y le enviaremos una carta de decisión dentro de 30 días
calendario. Usted o su representante autorizado puede revisar la información que
usamos para tomar la decisión.
Apelaciones abreviadas o “rápidas”
Puede haber ocasiones en que usted o su proveedor querrá que tomemos una decisión
de apelación rápida. Esto podría ser porque usted o su proveedor piensa que esperar
30 días calendario podría dañar seriamente su salud. Si es así, puede pedir una apelación
abreviada o “rápida”.
Usted o su proveedor debe llamar o enviar su solicitud por fax para pedirnos una
apelación rápida. Nuestros números de fax son 1-866-201-0657 (para apelaciones
médicas) y 1-888-865-6531 (para apelaciones de farmacia). Si presenta su solicitud de
apelación verbalmente, no se necesita una notificación escrita.
Si decidimos que necesita una apelación rápida, le llamaremos para darle nuestra
decisión. También le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de 72 horas.
Si pide una apelación rápida y decidimos que no se necesita:
• Cambiaremos la apelación al periodo de tiempo de una decisión estándar
(30 días calendario)
• Haremos el esfuerzo razonable para llamarle
• Daremos seguimiento con una carta dentro de 2 días calendario
• Le diremos por teléfono y por escrito que puede presentar una protesta acerca de
la negación de la solicitud de apelación rápida
Información adicional
Usted o alguien que presente una apelación por usted nos puede dar más información si
piensa que ayudará a su apelación. Puede hacer esto por correo o en persona. También
puede pedir ver los registros de su apelación. Puede hacer esto en cualquier momento
durante el proceso de apelación.
Puede pedirnos hasta otros 14 días calendario para proporcionar más información.
Nosotros también podremos pedir otros 14 días calendario para tomar una decisión.
Haremos esto si pensamos que se necesita más información y es lo más conveniente
para usted. Le enviaremos un aviso por escrito para informarle. El aviso también de dirá
cuándo se completará la revisión.
Audiencias imparciales del estado
Usted tiene el derecho de solicitar una audiencia imparcial del estado. Esto puede
hacerse solo después de nuestra decisión de apelación. Sin embargo, debe solicitarla
dentro de 30 días calendario de cuando recibe nuestra carta de decisión de apelación.
Si su proveedor va a representarlo en la audiencia imparcial del estado, este debe
obtener su firma anticipadamente para autorizar esto. El proveedor no puede requerir
que usted lo asigne como el representante como condición de recibir servicios.
Para solicitar una audiencia imparcial del estado, escriba a:
South Carolina Department of Health and Human Services
Division of Appeals and Hearings
P.O. Box 8206
Columbia, SC 29202-8206
Por teléfono, llame al 1-800-763-9087.
Recuerde, para una audiencia imparcial del estado:
• Debe solicitarla dentro de 30 días calendario después de recibir nuestra carta de
decisión de apelación
• Puede solicitarla solamente después de nuestra decisión de apelación
Continuación de los beneficios durante el proceso de apelación
Nos puede pedir que continuemos cubriendo sus servicios médicos durante el proceso de
apelación. Para hacer esto:
• Debe presentar su apelación ante nosotros dentro de 10 días calendario de nuestro envío de la
“Notificación de acción” (NOA) a usted o de la fecha en que el servicio será reducido, suspendido
o cancelado
• Su apelación o solicitud de una audiencia imparcial del estado debe involucrar una medida
que estemos tomando para reducir, suspender o cancelar un servicio que ya habíamos
aprobado
• El servicio debe haber sido ordenado por un proveedor autorizado
• El periodo de tiempo original cubierto por la aprobación que dimos no debe haber
terminado
• Usted debe pedir la continuación de los beneficios
Si una audiencia imparcial del estado se decide a su favor, aprobaremos y pagaremos la
atención que se necesite lo más rápido posible. (Esto es si no recibió la atención durante la
revisión de su caso).
Si nuestra decisión original de la apelación (rechazar su apelación) permanece igual, usted
podría tener que pagar por los servicios que recibió mientras esperaba por la decisión.
Información
importante
para miembros
Información importante
para miembros
En esta sección hablaremos de nuestros procesos de inscripción y cancelación de la
inscripción. Llámenos si tiene alguna pregunta. El número es 1-888-588-9842
(TTY 1-877-247-6272).
Recuerde renovar su elegibilidad con
el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de South Carolina (SCDHHS)
Recibirá un formulario de revisión de Medicaid del
SCDHHS. Este se enviará cuando sea momento
de renovar su elegibilidad. Este formulario le dirá
qué necesita hacer y en qué fecha. Asegúrese de
proporcionar todos los documentos que se requieren.
Estos son algunos de los documentos que puede
necesitar:
Recuerde: renueve
su elegibilidad con
el SCDHHS. Si no lo
hace, puede perder sus
beneficios de WellCare.
• Su número de seguro social
• Información como su talón de pago,
manutención de menores, detalles de cuenta
bancaria y de otro seguro que pudiera tener
(a través de su empleo)
• Sus gastos mensuales (por ejemplo, facturas de
electricidad y de teléfono)
Usted lo puede renovar de las siguientes maneras:
• Llene el formulario de revisión de Medicaid y devuélvalo de
acuerdo con las instrucciones
• Llame al SCDHHS al 1-888-549-0820
Si tiene alguna pregunta, llámenos. O puede llamar al SCDHHS al
número de arriba.
Inscripción
WellCare brinda servicio a niños y adultos que son elegibles para el programa Medicaid de
South Carolina. Este programa proporciona planes de salud para grupos selectos de niños
y adultos de bajos ingresos. Una persona debe cumplir ciertos requisitos para Medicaid.
El SCDHHS decide quién es elegible.
Usted debe verificar que aún es elegible para Medicaid cada año. Recibirá un formulario
de revisión de Medicaid por correo 60 días antes de su fecha de revisión anual. Llene el
formulario y devuélvalo a la oficina de elegibilidad de SCDHHS de su condado.
Inscripción abierta
Usted inicia una membresía de 12 meses después de que se inscribe o el estado lo inscribe
en un plan de salud. Cuenta con un período de 90 días para probar el plan y cambiarse a
otro. Al final del período de 90 días, permanecerá en su plan durante los siguientes 9 meses
antes de que pueda volver a cambiar de plan. Después de 9 meses, podrá cambiar de plan
siempre y cuando continúe siendo elegible para Medicaid. Esto se denomina su “Aniversario
de Inscripción”. Fuera del período de su Aniversario de Inscripción, usted sólo podrá
cambiar de plan si hay una buena razón para hacerlo. Esto se llama tener una “causa válida”
para cambiar de plan. Una causa válida podría incluir:
• Mudarse fuera de la región de servicio de su plan de salud
• Razones morales o religiosas
• Solicitud para estar en el mismo plan de salud que sus familiares
• Mala calidad de la atención
• Cambio en la elegibilidad
Es importante que nos diga a nosotros y a SCDHHS cuando se
mude. De esa manera su formulario de revisión de Medicaid
será enviado a la dirección correcta. Asegúrese de completar
este formulario y de hacerlo rápidamente. Si no lo hace, sus
beneficios de WellCare podrían terminar.
Reincorporación
Si pierde su elegibilidad para Medicaid pero la recupera en 60 días, el estado lo reincorporará
a nuestro plan. Le enviaremos una carta dentro de los 10 días después de que usted haya
vuelto a ser miembro. Usted puede elegir el mismo PCP o elegir uno nuevo.
Cancelación de la inscripción
Cancelación voluntaria de la inscripción
Usted puede solicitar la cancelación de su membresía en WellCare y cambiarse a otro
plan de salud durante los primeros 90 días. Puede hacer esto sin causa. Esto significa que
no necesita una razón válida para hacerlo. Llame a South Carolina Healthy Connections
Choices. Su número para llamadas sin cargo es el 1-877-552-4642 (TTY 1-877-552-4670).
Cancelar su inscripción en WellCare y cambiarse a otro plan no afectará su elegibilidad
para Medicaid. En lugar de eso obtendrá beneficios de Medicaid de un nuevo plan
de salud.
Usted puede presentar una apelación o protesta aunque haya salido de nuestro plan.
Si usted solicita la cancelación de inscripción por una buena causa y no es aprobada,
puede solicitar una Audiencia imparcial del estado. Consulte la sección Protestas y
apelaciones para miembros en el Manual. Este ofrece más información acerca de
cómo solicitar una Audiencia imparcial del estado.
Cancelación involuntaria de la inscripción
Usted puede perder su membresía en WellCare si:
• Ingresa a un centro de enfermería durante más de 90 días continuos (si esto ocurre,
volverá el plan de cargo por servicio de Medicaid)
• Se le coloca en una institución estatal o en un lugar para personas con
discapacidad mental
• Comete fraude o abusa de los servicios de atención médica
• Actúa de forma alterada y esta actitud/conducta no es causada por una
enfermedad conocida
• Pierde su elegibilidad para Medicaid o no puede seguir siendo miembro
• Se muda fuera del estado
• Ingresa en un hospicio
• Cumple 65 años o más
• Adquiere elegibilidad para Medicare
• Decide participar en un programa de exención con base en el hogar o en
la comunidad
• Se asegura en un plan de salud comercial
• Va a la cárcel
No puede ser retirado del plan por estas razones:
• Problemas médicos desde antes de hacerse miembro
• Un cambio en su salud
• Capacidad mental reducida
• Conducta alterada debido a sus necesidades especiales
• La cantidad de servicios que usa
• Citas médicas a las que no asistió
• No seguir el plan de atención de su PCP
Información importante
sobre WellCare
Aquí hablaremos de algunas cosas que hacemos “tras bambalinas”. Llámenos para
hacernos preguntas. Puede llamarnos al 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). Estamos a
su disposición de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m.
Estructura/operaciones del plan y cómo le pagamos a nuestros
proveedores
Es probable que tenga otras preguntas acerca de cómo funciona nuestro plan. Preguntas
como:
• ¿Cómo se compone nuestra compañía?
• ¿Cómo operamos nuestro negocio?
• ¿Cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red?
• ¿La forma en que les pagamos a nuestros proveedores afecta la forma en que
autorizan un servicio para usted?
• ¿Ofrecemos recompensas a los proveedores de nuestra red?
Si tiene preguntas, llámenos y las contestaremos.
Evaluación de nueva tecnología
Estudiamos nueva tecnología cada año. Además, observamos las formas en que usamos
la tecnología que ya tenemos. Hacemos esto por varias razones. Estas son:
• Asegurarnos de que conocemos los cambios de la industria.
• Ver cómo las nuevas mejoras pueden usarse con los servicios que ofrecemos
a nuestros miembros
• Asegurarnos de que nuestros miembros tengan acceso justo a atención segura y efectiva
Revisamos las siguientes áreas:
• Procedimientos de salud del comportamiento
• Dispositivos médicos
• Procedimientos médicos
• Productos farmacéuticos
Mejora de la calidad y satisfacción de miembros
Siempre estamos buscando formas de mejorar la atención y el servicio para nuestros
miembros. Cada año seleccionamos ciertas cosas para revisar su calidad. Las revisamos
para ver cómo nos estamos desempeñando en esas áreas. También podemos revisar para
ver cómo se están desempeñando nuestros proveedores en las mismas áreas. Queremos
saber si nuestros miembros están contentos con la atención y los servicios que reciben.
¿Quiere saber nuestras calificaciones de calidad? Llámenos. Usted también puede
preguntar qué tan satisfechos están los miembros con nuestro plan. Además, puede
proporcionarnos comentarios o sugerencias acerca de:
• Cómo nos desempeñamos
• Cómo podemos mejorar nuestros servicios
Fraude, dispendio y abuso
Miles de millones de dólares se pierden por fraude en la atención médica cada año.
¿Qué es el fraude, el dispendio y el abuso en la salud? Es cuando se da información
falsa a propósito. Esto puede ser realizado por un miembro o por un proveedor. Esta
información falsa puede llevar a que alguien obtenga un servicio o beneficio que no
es permitido.
Estos son algunos ejemplos de fraude, dispendio y abuso de proveedores y miembros:
• Facturación de un servicio más costoso que el que fue realmente dado
• Más de una facturación por el mismo servicio
• Facturación por servicios que usted no recibió
• Falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar exámenes, cirugías u otros
procedimientos que no son medicamente necesarios
• Presentar reclamaciones por servicios o medicamentos no recibidos
• Falsificar o alterar facturas o recibos
• Tergiversación de procedimientos realizados para recibir pago por servicios que no
están cubiertos
• Compartir la tarjeta de ID de WellCare con otra persona
• Usar la tarjeta de ID de WellCare de otra persona
• No aplicar los copagos o deducibles del paciente
Para reportar fraude, dispendio o abuso con WellCare
Si sabe de cualquier fraude que haya ocurrido, llame a nuestra línea directa para fraude las
24 horas. El número para llamadas sin cargo es 1-866-678-8355. También es privado. Puede
dejar un mensaje sin decir su nombre. Si deja un número, le devolveremos la llamada. Le
llamaremos para asegurarnos de que la información que tenemos es completa y precisa.
También puede reportar fraude en nuestro sitio web. Visite southcarolina.wellcare.com.
Hacer un reporte a través de la web también es privado.
Para reportar fraude, dispendio o abuso con Medicaid de South Carolina
Para reportar sospecha de fraude, dispendio o abuso en Medicaid de South Carolina:
• Llame a la línea directa sin cargo del SCDHHS, al teléfono 1-888-364-3224, o
• Envíe un mensaje de correo electrónico a [email protected]
Derechos de
los miembros
Como nuestro miembro, usted tiene el derecho a:
• Obtener información acerca de nuestro plan,
Como nuestro
servicios, médicos y otros proveedores de
miembro, usted tiene
atención médica
ciertos derechos y
• Obtener información acerca de sus derechos
responsabilidades.
y responsabilidades
• Conocer los nombres y títulos de los médicos y de
otros proveedores de salud que cuidan de usted
• Ser tratado con respeto y debida consideración a su dignidad y privacidad
• Que su privacidad sea protegida de acuerdo con los requerimientos de privacidad del
45 CFR partes 160 y 164, subpartes A y E, hasta el grado en que sean aplicables
• Decidir con su médico la atención que recibe
• Hablar abiertamente acerca de la atención que necesita para su salud, sin importar la
cobertura del costo o beneficio, y de las opciones de tratamiento y riesgos que
implican (la información debe darse en una forma que usted entienda)
• Recibir una explicación de los riesgos, beneficios y efectos secundarios de los
medicamentos y de otros tratamientos
• Conocer sus necesidades de atención de la salud una vez que deje el hospital o salga
del consultorio del médico
• Rechazar la atención, siempre y cuando usted acepte ser responsable de su decisión
• Rechazar su participación en una investigación médica
• Presentar una protesta o apelación acerca de nuestro plan o de la atención que
proporcionamos; además, saber que si lo hace, eso no cambiará la forma en que
es tratado
• No ser responsable de nuestras deudas en caso de bancarrota y que no se le haga
responsable por:
− Servicios cubiertos que se le proporcionen a usted, por los cuales el gobierno
no nos paga
− Servicios cubiertos que se le proporcionen a usted, por los cuales el gobierno
o nosotros no pagamos al proveedor que brindó los servicios
− Pagos de servicios cubiertos por un contrato, referido u otro arreglo hasta la cantidad
que esos pagos excedan la cantidad que usted debería si nosotros proporcionamos
los servicios directamente
• Estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión usada como medio de fuerza,
disciplina, conveniencia o venganza, como se especifica en las regulaciones federales
sobre el uso de restricciones y reclusión
• Pedir y obtener una copia de sus registros médicos de su médico; además, pedir que
los registros sean cambiados/corregidos si es necesario
− Las solicitudes deben ser recibidas por escrito por usted o por la persona que usted
elija para que lo represente
− Los registros se proporcionarán sin costo
− Estos serán enviados dentro de los 14 días después de la recepción de la solicitud
• Que sus registros se mantengan privados
• Dar a conocer sus deseos de atención médica a través de directivas anticipadas
• Poder opinar en nuestras políticas de derechos y responsabilidades de nuestros
miembros
• Apelar decisiones médicas o administrativas mediante el uso de nuestro proceso
de protestas y apelaciones
• Ejercitar estos derechos independientemente de su sexo, edad, raza, grupo étnico,
ingresos, educación o religión
• Que nuestro personal respete sus derechos
• Hacer que todos los derechos mencionados se apliquen a la persona legalmente
capacitada para tomar decisiones sobre la atención de su salud
• Recibir servicios de calidad de acuerdo con el 42 CFR 438.206 a 438.210, incluyendo:
− Accesibilidad
− Normas de autorización
− Disponibilidad
− Cobertura
− Cobertura fuera de la red
− El derecho a una segunda opinión
• Recibir servicios de atención médica que sean accesibles, sean comparables en
cantidad, duración y alcance a aquellos que se proporcionan como pago por servicios
de Medicaid y sean suficientes en cantidad, duración y alcance que en forma razonable
se espera que alcancen el propósito para el que se proporcionan los servicios
• Recibir servicios que sean apropiados y no sean negados o reducidos solamente
debido al diagnóstico, tipo de enfermedad o condición médica
• Recibir toda la información, incluyendo, pero sin limitarse a, notificaciones, de
inscripciones, materiales informativos, materiales instructivos, opciones de tratamiento
disponibles y alternativas, en una manera y formato que se puedan comprender fácilmente
• Recibir asistencia del SCDHHS y de nosotros para comprender los requerimientos
y beneficios de nuestro plan
• Recibir servicios de interpretación oral sin costo para todos los idiomas que no sean
inglés, no solo para aquellos identificados como prevalentes
• Recibir notificación de que la interpretación oral está disponible y cómo tener acceso
a esos servicios
• Como miembro potencial, recibir información acerca de las características básicas
de la atención administrada –
− Qué poblaciones pueden o no pueden inscribirse en nuestro programa
− Nuestras responsabilidades para coordinar la atención en una manera puntual
a fin de hacer una elección informada
• Recibir información acerca de nuestros servicios, que incluya pero sin limitarse a:
− Beneficios cubiertos
− Procedimientos para obtener beneficios, incluyendo requerimientos de autorización
− Requerimientos de costo compartido
− Área de servicio
− Nombres, ubicaciones, números telefónicos de proveedores donde se hablen
idiomas diferentes al inglés contratados actualmente, incluyendo como mínimo
proveedores de atención primaria (PCP), especialistas y hospitales
− Cualquier restricción sobre su libertad de elegir entre proveedores de la red
− Proveedores que no aceptan nuevos pacientes
− Beneficios que no ofrece nuestro plan pero que están disponibles para usted,
y cómo obtener esos beneficios, incluyendo cómo se proporciona el transporte
• Recibir una descripción completa de sus derechos de cancelación de la inscripción
al menos anualmente
• Recibir una notificación de cualquier cambio significativo en el paquete de beneficios
al menos 30 días calendario antes de la fecha de entrada en vigor prevista del cambio
• Recibir información acerca de los procedimientos de protesta, apelación y audiencia
imparcial del estado
• Recibir información detallada sobre cobertura de emergencia y después del horario de
servicio, que incluya, pero sin limitarse a:
− Qué constituye una condición médica de emergencia, servicios de emergencia
y servicios de post-estabilización
− Que los servicios de emergencia no requieren autorización previa
− El proceso y procedimientos para obtener servicios de emergencia
− Las ubicaciones de las instalaciones de emergencia y otros lugares donde los proveedores
y hospitales ofrecen servicios de emergencia y de post-estabilización cubiertos por
nuestro contrato con el SCDHHS
− Su derecho a usar cualquier hospital u otras instalaciones para atención de
emergencia
− Reglas de servicios de atención de post-estabilización según se detalla en el 42 CFR
§422.113(c)
• Recibir nuestra política sobre referidos para la atención especializada y otros beneficios
que no proporciona su PCP
• Ejercer esos derechos sin afectar adversamente la forma en que nosotros, nuestros
proveedores o el SCDHHS lo tratamos
Responsabilidades
de los miembros
Como nuestro miembro, usted tiene la responsabilidad de:
• Leer el manual de miembros para entender cómo
Como nuestro
funciona nuestro plan
miembro, usted tiene
• Llevar con usted siempre su tarjeta de ID de
ciertos derechos y
miembro
responsabilidades.
• Dar información que nosotros, sus médicos y
proveedores necesitamos para brindarle atención
• Seguir planes e instrucciones para atenciones que usted ha acordado con su médico
• Entender sus problemas de salud
• Ayudar a establecer objetivos de tratamiento que usted y su médico acuerden
• Llevar con usted siempre su tarjeta de Medicaid
• Mostrar su tarjeta de ID de miembro a cada proveedor
• Programar citas para toda la atención que no sea de emergencia a través de
su médico
• Obtener un referido de su médico para la atención especializada
• Cooperar con las personas que le proporcionan la atención de la salud
• Llegar a tiempo para sus citas
• Notificar al consultorio del médico en caso de que sea necesario cancelar
o modificar una cita
• Pagar sus copagos a los proveedores
• Respetar los derechos de todos los proveedores
• Respetar la propiedad de todos los proveedores
• Respetar los derechos de otros pacientes
• No ser perturbador en el consultorio de su médico
• Conocer los medicamentos que toma, saber para qué son y cómo
tomarlos correctamente
• Asegurarse de que su médico tenga copias de todos sus registros médicos anteriores
• Informarnos dentro de 48 horas, o tan pronto como sea posible, si es admitido en
un hospital o recibe atención de emergencia
• Ser responsable de compartir costos solo como se especifica en los copagos de
los servicios cubiertos
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Nos preocupamos por su privacidad. Usted tiene derecho a saber
cómo y cuándo compartimos su información médica. También tiene derecho
a ver su información. Esta notificación detalla cómo compartimos su
información y cómo usted puede acceder a ella. Por favor léala atentamente.
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Revisado en marzo de 2014
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• Sterling Life Insurance Company
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• Exactus Pharmacy Solutions, Inc.
• Harmony Health Plan of Illinois, Inc.
• Harmony Health Plan of Illinois, Inc.,
operando en Missouri como Harmony
Health Plan of Missouri
• Missouri Care, Incorporated
• WellCare Health Insurance of Arizona, Inc.,
operando en Hawai‘i como ‘Ohana Health Plan,
Inc.
• WellCare Health Insurance Company of
Kentucky, Inc., operando en Kentucky
como WellCare of Kentucky, Inc.
• WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.
• WellCare of Connecticut, Inc.
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©WellCare 2014 NA_01_14
Cómo podemos utilizar y compartir su información
de salud sin su permiso por escrito
WellCare tiene reglas para proteger su privacidad. Las personas que trabajan aquí deben
seguirlas. Sin embargo, estas son situaciones en las que no necesitamos su permiso por escrito
para utilizar su información de salud o compartirla con otros:
1.Tratamiento, pago y operaciones de negocios
Es posible que debamos compartir su información de salud para ayudar en su tratamiento.
Podemos compartirla para asegurarnos de que los proveedores reciban sus pagos y por otras
razones de negocios. Por ejemplo:
Tratamiento:
• Podemos compartir su información con un proveedor de cuidado de la salud que lo
esté tratando.
• Por ejemplo, podemos comunicar al proveedor qué medicamentos con receta está tomando.
Pago:
• Para proporcionarle cobertura y beneficios de salud, debemos realizar operaciones como
cobrar primas y asegurarnos de que se les pague a los proveedores por sus servicios.
• Utilizamos su información de salud para llevar a cabo estas tareas financieras.
Operaciones de cuidado de la salud:
• Podemos compartir su información para realizar nuestras operaciones de cuidado de
la salud.
• Esto ayuda a proteger a los miembros de fraudes, dispendio y abusos.
• También nos ayuda a resolver problemas relacionados con servicio al cliente y protestas.
Alternativas de tratamiento, beneficios y servicios:
• Podemos utilizar su información de salud para informarle sobre opciones de tratamiento
disponibles para usted.
• Le recordaremos sus citas y le informaremos sobre beneficios o servicios que puedan interesarle.
Contratación de seguros:
• Podemos utilizar su información de salud para la contratación de seguros.
• Por favor tenga en cuenta que no utilizaremos su información genética para la contratación
de seguros.
Miembros de su familia, familiares o amigos cercanos que participan en su
cuidado:
• A menos que usted lo objete, podemos compartir su información de salud con los
miembros de su familia, parientes o amigos cercanos que tengan su permiso para participar
en su cuidado médico.
• Si usted no puede aceptarlo u objetarlo, podemos decidir si compartir su información
puede beneficiarlo.
• Si en tal caso decidimos compartir su información de salud, solo compartiremos la información
necesaria para su tratamiento o pago.
Socios de negocios:
• Podemos compartir su información con un socio de negocios que la necesite para trabajar
con nosotros.
• Solo lo haremos si el socio firma un acuerdo para proteger su privacidad.
• Como ejemplo de socios de negocios se incluye auditores, abogados y consultores.
2.Necesidad pública
Podemos utilizar y compartir su información de salud para cumplir las normas establecidas
por la ley o para satisfacer necesidades públicas importantes, descritas a continuación:
• La ley nos obliga a hacerlo.
• Cuando los funcionarios de salud pública necesitan la información por asuntos de salud
pública.
• Cuando las agencias del gobierno necesitan la información para actividades tales como
auditorías, investigaciones e inspecciones.
• Si consideramos que usted ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica.
• Si una persona o compañía regulada por la Administración de Alimentos y Medicamentos
(FDA) necesita su información: para reportar o hacer un seguimiento de defectos de
productos; para reparar, reemplazar o retirar del mercado productos defectuosos; o para
realizar un seguimiento de un producto después de que la FDA lo aprueba para su uso por
el público.
• Si un tribunal nos ordena divulgar su información.
• Cuando los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley necesitan la información para
cumplir órdenes judiciales o leyes, o para ayudar a encontrar a un sospechoso, fugitivo,
testigo o persona desaparecida.
• Para prevenir una amenaza grave de salud para usted, otras personas o el público en general
– solo compartiremos la información con una persona capaz de ayudar a prevenir la
amenaza.
• Con fines de investigación.
• Cuando la información es necesaria según la ley para compensación de trabajadores u
otros programas que cubren lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo, y que no
se relacionan con el fraude.
• Si oficiales militares necesitan su información para una misión.
• Cuando funcionarios federales necesiten la información para trabajar en asuntos de
seguridad nacional o inteligencia, o para proteger al presidente u otros funcionarios.
• Si funcionarios de una prisión necesitan la información para brindarle cuidado de la salud
o para mantener la seguridad en el lugar donde usted está confinado.
• En el desafortunado caso de su fallecimiento, a un médico forense o examinador médico,
por ejemplo, para determinar la causa de la muerte.
• A directores de funerarias para que puedan llevar a cabo sus funciones.
• En el desafortunado caso de su fallecimiento, a organizaciones que almacenan órganos,
ojos u otros tejidos, para que puedan averiguar si una donación o trasplante está permitido
por la ley.
3. Información completamente encubierta y parcialmente encubierta.
Existen dos tipos de información que usted debe conocer:
• Información de salud “completamente encubierta”: Solo la compartimos después
de eliminar todo lo que pueda indicar a otra persona quién es usted.
• Información de salud “parcialmente encubierta”: No contendrá ningún dato que permita
identificarlo directamente (por ejemplo, su nombre, dirección, número de Seguro Social,
número de teléfono, número de fax, dirección de correo electrónico, dirección de sitio
web o número de licencia).
• Compartimos información parcialmente encubierta solo con fines de salud pública,
investigación u operaciones de negocios, y la persona que la recibe debe firmar un acuerdo
para proteger su privacidad, tal como lo requiere la ley.
Requisito de autorización por escrito
Anteriormente en esta notificación enumeramos algunas de las razones por las que podemos
utilizar su información de salud sin su autorización por escrito, incluidas:
• Tratamiento
• Pago
• Operaciones de cuidado de la salud
• Otras razones listadas en esta notificación
Sin embargo, necesitamos su autorización por escrito para utilizar su información de salud por
otras razones, que pueden incluir:
• Divulgación de notas de psicoterapia (según corresponda)
• Con fines de mercadeo
• Divulgaciones para vender información de salud
Usted puede revocar su autorización por escrito en cualquier momento.
Sus derechos a acceder y a controlar su información de salud
Queremos que usted conozca estos derechos.
1.Derecho a acceder a su información de salud.
Usted puede obtener una copia de su información de salud, con excepción de la información:
• Incluida en notas de psicoterapia.
• Recopilada previendo una acción o procedimiento civil, criminal o administrativo, o para
ser utilizada en ellos.
• Con algunas excepciones, información sujeta a las Enmiendas para el Mejoramiento de
Laboratorios Clínicos de 1988 (CLIA).
Es posible que tengamos registros de salud electrónicos (EHR) sobre usted. Usted tiene
derecho a obtenerlos en formato electrónico. Puede pedirnos que enviemos una copia de su
EHR a un tercero que usted elija.
Cómo acceder a su información de salud:
• Envíe su solicitud por escrito a la dirección indicada más adelante en esta Notificación
de Privacidad.
• En la mayoría de los casos, le responderemos dentro de los 30 días si tenemos la información
en nuestras instalaciones.
• Le responderemos dentro de los 60 días si está en otra instalación.
• Le haremos saber si necesitamos más tiempo para responder.
Podemos cobrarle un cargo para cubrir costos, como porte postal. Si usted solicita una copia
de un EHR, no le cobraremos más que los costos de nuestra mano de obra.
Es posible que no le permitamos acceder a su información de salud si:
• Es razonablemente probable que ponga a usted o alguien más en peligro.
• Se refiere a otra persona y un profesional con licencia del cuidado de la salud determina
que su acceso probablemente perjudique a esa persona.
• Un profesional con licencia del cuidado de la salud determina que su acceso como representante
de otra persona probablemente causaría daños a dicha persona o a un tercero.
Si rechazamos su solicitud por una de estas razones, usted puede solicitar una revisión. Usted
tiene derecho a recibir una explicación por escrito de las razones del rechazo.
2.Usted tiene derecho a cambiar información de salud que no sea correcta
Usted puede solicitarnos que cambiemos información que considere incorrecta o incompleta.
Solicítelo por escrito. Le responderemos dentro de los 60 días. Es posible que no tengamos la
información. Si ese es el caso, le diremos cómo comunicarse con alguien que la tenga. En algunos
casos podemos rechazar su solicitud. Usted puede entonces expresar su desacuerdo. Puede
solicitar que su declaración sea incluida cuando compartamos su información en el futuro.
3. Usted tiene derecho a saber cuándo compartimos su información
Puede solicitarnos un informe de las divulgaciones de su información de salud durante los
últimos seis años. Nuestra respuesta no incluirá las siguientes divulgaciones:
• Aquellas con fines de pago, tratamiento u operaciones de cuidado de la salud que le
hayamos hecho a usted o a su representante personal.
• Las que usted haya autorizado por escrito.
• Las efectuadas a sus familiares y amigos involucrados en su cuidado o en el pago de su
cuidado.
• Las efectuadas con fines de investigación, salud pública o nuestras operaciones de negocios.
• Las efectuadas a funcionarios federales para la seguridad nacional y para actividades de
inteligencia, y las efectuadas a instituciones correccionales o de cumplimiento de la ley.
• Usos o divulgaciones de otra manera permitidas o requeridas por la ley.
Cómo solicitar un informe de divulgaciones:
• Escriba a la dirección indicada más adelante en esta Notificación de Privacidad.
• Si no tenemos su información de salud, le daremos la información de contacto de quien la tenga.
• Le responderemos dentro de los 60 días.
Usted puede recibir un informe gratis cada año. Podemos cobrarle un cargo por solicitudes
adicionales dentro de un mismo período de 12 meses.
4.Usted tiene derecho a solicitar protecciones de privacidad adicionales
Puede solicitarnos que apliquemos más restricciones al uso o divulgación de su información de
salud. Si estamos de acuerdo con su solicitud, aplicaremos esas restricciones, excepto en casos
de emergencia. No es necesario que estemos de acuerdo con una restricción, a menos que:
• La divulgación sea necesaria para efectuar pagos u operaciones de cuidado de la salud
y no sea de otra manera requerida por la ley.
• La información de salud solo se refiere a un elemento o servicio del cuidado de su salud
que usted o alguien en su nombre ha pagado de su bolsillo en su totalidad.
Usted puede anular las restricciones en cualquier momento.
5.Usted tiene derecho a solicitar comunicaciones confidenciales
Puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted de maneras alternativas.
Cómo solicitar comunicaciones alternativas:
• Envíe su solicitud a la dirección indicada más adelante en esta Notificación de Privacidad.
• Indique claramente en su solicitud que la divulgación de su información de salud podría
ponerlo en peligro, y detalle cómo o dónde desea recibir las comunicaciones.
6.Usted tiene derecho a saber si hubo una violación de acceso
La ley nos obliga a mantener el carácter privado de su información de salud. Tomamos
medidas para proteger la información guardada en archivos electrónicos. Cuando alguien
accede a ella sin autorización, ocurre una violación de acceso.
Le informaremos si eso sucede. En algunos casos publicaremos un aviso en nuestro sitio web
(www.wellcare.com) o en un medio de comunicación en su área.
7. Usted tiene derecho a recibir una copia impresa de esta notificación
Usted puede pedirnos una copia impresa de esta notificación. Por favor envíe una solicitud por
escrito a la dirección indicada en esta página de la Notificación de Privacidad. También puede visitar
nuestro sitio web en www.wellcare.com.
Varios
1.Cómo comunicarse con nosotros
Déjenos saber si tiene preguntas sobre esta Notificación de Privacidad. Puede comunicarse con
nosotros en una de las siguientes maneras:
• Llame a nuestro funcionario de privacidad al 1-888-240-4946 (TTY 1-877-247-6272)
• Llame al número sin cargo indicado en la parte posterior de su tarjeta de miembro
• Visite www.wellcare.com
• Escríbanos a:
WellCare Health Plans, Inc.
Attention: Privacy Officer
P.O. Box 31386
Tampa, FL 33631-3386
2.Quejas
Usted puede quejarse si considera que hemos violado sus derechos de privacidad. Para ello,
comuníquese con nosotros de alguna de las maneras listadas anteriormente. También puede
enviar una queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.
No tomaremos represalias contra usted por quejarse. Usted tiene ese derecho.
3.Otros derechos
Esta Notificación de Privacidad explica sus derechos bajo la ley federal. Sin embargo, algunas
leyes estatales pueden darle aún más derechos. Esto puede incluir derechos de acceso y
enmienda más favorables. Algunas leyes estatales pueden brindarle más protección con respecto
a información delicada en estas áreas:
• VIH/SIDA
• Abuso de alcohol y drogas
• Enfermedades de transmisión sexual • Salud mental
• Salud reproductiva
Si la ley de su estado le da mayores derechos que los señalados en esta notificación,
cumpliremos la ley de su estado.
1-888-588-9842
(TTY 1-877-247-6272)
66200
Orgullosos de servir a los miembros de Healthy Connections.
SC028751_CAD_MHB_SPA State Approved 03162015
©WellCare 2015 SC_01_15
SCCADMHB64394S

Miembros - South Carolina

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