Universidad de Nuevo México Clínica Young Enduring Survivors

Universidad de Nuevo México Clínica Young Enduring Survivors

Universidad de Nuevo México
Clínica Young Enduring Survivors
(YES!)
Seguimiento multidisciplinario para los sobrevivientes de enfermedades malignas pediátricas
Cuestionario para el adolescente sobreviviente
Fecha ____________________________
Nombre ___________________________
Nombre de la persona que completa el formulario ____________________
Marque con círculo la respuesta adecuada. ¡No hay respuestas incorrectas!
1. ¿Qué anticipa o qué espera lograr durante esta consulta?
2. ¿Quiere que le enviemos un informe de la consulta de hoy con su hijo a
su médico de cabecera?
Sí No
3. ¿Ha tenido su hijo una consulta con un médico, ha sido hospitalizado o ha
tenido cirugía en los últimos doce meses?
Sí No
Si responde que sí, por favor explique.
4. Escriba todos los medicamentos que toma su hijo con regularidad, incluso
medicamentos sin prescripción y medicamentos naturalistas.
5. ¿Tiene su hijo algún tipo de alergias?
Si responde que sí, anótelas:
Sí
No
6. ¿Visita su hijo al dentista con regularidad?
Sí
No
7. ¿Usa su hijo lentes o dispositivos auditivos?
Sí
No
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Seguimiento multidisciplinario para los sobrevivientes de enfermedades malignas pediátricas
8. ¿Qué tanto problema le han producido los siguientes a su hijo?
Nunca
Poca
frecuencia
A veces
A menudo Siempre
A. ¿Se le dificulta a su hijo hacer
ejercicio o deportes o participar
en clases de educación física?
B. ¿Se queja su hijo de dolores
o molestias? (¿Dónde?
_________________________)
B. ¿Se queja su hijo de poca
energía o fatiga?
9. ¿Está en la escuela ahora su hijo?
Sí
No
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Dónde ____________________
Qué grado _________________
10. ¿Ha tenido/recibido su hijo alguna vez:
asistencia de educación especial?
asistencia en la sala de recursos?
servicios para niños dotados o con talento?
11. ¿Qué tanto problema le han producido los siguientes a su hijo?
Nunca
A. ¿Tiene dificultad su hijo
de prestar atención en
clase?
B. ¿Se le olvidan las cosas a
su hijo?
C. ¿Tiene dificultad su hijo
en mantenerse al día en la
escuela, en el trabajo o con
tareas en la casa?
D. ¿Deja de asistir a la
escuela su hijo porque él o
ella no se siente bien?
E. ¿Deja de asistir su hijo a
la escuela por tener que ir al
médico o al hospital?
Poca
frecuencia
A veces
A menudo
Siempre
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12. ¿Qué tanto problema le han producido los siguientes a su hijo?
Nunca
A. ¿Le preocupa a su hijo
ahora que tenga una
recaída?
B- ¿Se preocupó su hijo en
el pasado por ello?
C. ¿Se siente su hijo triste o
decaído?
D. ¿Se siente su hijo
preocupado o ansioso?
E. ¿Tiene su hijo problemas
para conciliar el sueño?
F. ¿Quiere su hijo que otras
personas no sepan su
historial médico?
G. ¿Siente su hijo que la
gente lo trata diferente
porque es un sobreviviente
de una enfermedad?
H. ¿Tiene su hijo
comportamientos de alto
riesgo?
I. ¿Bebe su hijo cerveza,
vino o licor?
J. ¿Consume su hijo drogas
recreacionales, tales como
marihuana, crack, cocaína,
heroína, metanfetamina,
etc.?
K. ¿Fuma o consume su hijo
tabaco sin humo?
Poca
frecuencia
A veces
A menudo
Siempre
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Seguimiento multidisciplinario para los sobrevivientes de enfermedades malignas pediátricas
13. ¿Tiene dificultad en obtener seguro de vida para su hijo?
Sí
No
14. ¿Tiene dificultad en obtener seguro médico para su hijo?
Sí
No
15. ¿Tiene usted o su hijo otros problemas o preocupaciones de salud que no han
sido abordados en este cuestionario o en la carta anterior?
Sí No
Si responde que “sí”, por favor explique:
¡Gracias por tomar el tiempo de completar este cuestionario; creemos
firmemente que nos ayudará a que su consulta sea más beneficiosa.