Texto completo
Transcripción
Texto completo
CIENCIA Y SOCIEDAD VolumenXXIV, Número4 Octubre- Diciembre1999 INCIDENCIADE BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN PACIENTES ASISTEN A CONSULTAS QUE GINECOLÓCICAS EN EL CENTROIr¿ÉOICO UCE DURANTEEL PERÍODO FEBRERO-MAYO 1999 Elías Rosario" Mixiel Carolina Montalvo Ramos.. Paola Michelle Pérez Bautista.' REsuvuN L a b a c t e r i u r i a s i n t o m á t i csae d e f i n ec o n t ol a p r e s e n c i p a e r s i s t e n tdee b a c t e r i aqsu es er n u l t i p l i c aanc t i v a m e n teen l a o r i p a ,e n a u s e n c idae s í n t o m a s específicos.Estaes una infecciónbacteriana de gran significacióndebidoa q u e n o p r e s e n t saí n t o m a t o l o gcí al í n i c ay p o r e n d e .s e d i a g n o s t i cian d i r e c t a m e n t ep o r m e d i od e u n e x a m e nd e o r i n ar u t i n a r i o L . a población m á sa f e c t a d a por la bacteriuria son lasrnujeresenrbarazadas debidoa que seha determrnado queestainfecciónaumentanotablemente la posibilidadde un parloprematuro, de productoscon bajo pesoe hipertesión. asícomo tambiénuna infección sintomática, siendotodosfactores quearriesgan un embarazo.La bacteria c a u s a n tdee e s t ai n f e c c i ó n e sc a s is i e m p r el a E s c h e r i c h C i ao l i y e n m e n o rp r o p o r c i ó n l.a K r e b s i e l l a S P .e n t r eo t r a s .L a b a c t e r i u r iaas i n t o m á t i ceas c a u s a d a por la reproducción de bacterias después deestashaberse introducido a la orina, c o m o t a m b i é na p a f i i rd e u n a i n f e c c i ó na d i s t a n c i q a u e s e p r o p a g u ep o r v í a hemática h a c i al a sv i a su r i n a r i a s . E l t r a t a m i e n t oc ,u y oo b j e t i v oe sr n a n t e n el a r o r i n ae s t e r i le. m p l e a r a án t i m i c r o b i a n ops o r u n l a p s od e l a l 0 d í a sd e d u r a c i ó n .L o s a n t i b i ó t i c om s ás comunesparael tratamientode la bacteriuriason la Ampicilina,las Sulfona m i d a sl,a N i t r o f u r a n t o í nya ,l a C e f a l o s p o r i npao, re l m í n i m ot i e m p op o s i b l e debidoa queel usode estosfármacospuederr ocasionarefectostóxicosen las paclentes. (*) J ef e d e l I n t € r ' n a d oe n C i n e c o b s t c t r - i c i-aI N I ' [ _ ( ( * * ) E s t u d i a n t ed e l f l e t l i c i n a- I \ T E ( P a r al a d e t e r m i n a c i ódne l a i n c i d e n c idae b a c t e r i u r iaas i n t o m á t i csaer e a lizó una investigación prospectiva a 50 pacientes y no embarazaembarazadas d a s ,a l a sc u a l e ss e l e sa p l i c óu n p r o t o c o l op a r ac o n o c e sr u h i s t o r i am é d i c a . Luego.se lestomaronrnuestras de orinaa cadapacientey se realizaroncultivos paraobservarla presencia de bacteriuria. ( 3 0 % )d e l a sc u a l e s7 D e l o s5 0 c a s o sl,5 p a c i e n t epsr e s e n t a r oi nnf e c c i ó n (4204)estaban embarazadas. Unl2oA de estasirrf-ecciones fueronasintornáticasy el resto(28%)tuvieronsintomatología propiade pielonefritisy cistitis. Más de la mitad de las pacientes(58%), previasy en el tuvieroninfecciones 20oAdeestasla infecciónvolvió a resurgir.La edadmaspropensa a contraer bacteriuriaásintomática osciló entre26-35 años(42%)y la raza cen mayor incidenciala constituyóIa mestizacon46oA. r n ab a c t e r i u r iaas i n t o m á t i ceas, r e c o m e n d a b l e C o m of o r m ad e p r e v e n i u que se realizefrecuentemente un exámende orinaparaevitarla apariciónde infeccionessintomáticas que podríanagravarcualquiercaso.sobretodo durantela gestación. PRlenn¡scLAVES: P i e l o n e f r i t i cs i, s t i t i sg, e s t a c i ó nh,i p e r t e n s i ó n l i .e n t a t i e s . INlnonuccróN La bacteriuria asintomática esun temamuy controversial que seplanteóen 1959,al mencionarse unaasociación entreéstay la prematurezgestacional,y unareducciónimportantede la tasade partosprematuros al identificarla bacteriuria.Estasobservacionesfueronseguidas por muchosañosde datoscontradictorios que. al resumirlossugierenquela incidenciadeprematurezseríamayor en las embarazadas bacteriuricas, aunqueestono quieredecirque la bacteriuriacauseprematurez.De ahí surgieronotrosaspectos acercade la bacteriuria. los quesedarána conocera travésde esta investigación. Es de importanciasaberquela orinanormalno contienebacterias.por tanto.la presencia de estastienegránsignificadosi se ha obtenidoen un frascoestérily esorinafresca.Cualquiercontaminaciónque desarrolle. puedeen pocotiempodar una bacteriuria abundante que originalmente no existía. El análisisde orinapermite.en la mayorpartede los casos. arribara un diagnóstico. e incluso.orielttarun tratamiento pero. 426 ¿cómosabemossi estamosfrentea unabacteriuriaasintomatica no le danla importanLaspersonas si estano presentasíntomas? al médico, cia requeridaa su saludy no asistenperiodicamente cualquierpalo quepuedeaumentarel riesgode no diagnosticarse tologíaa tiempo. ya que comoprinEl temaescogidoes de gránimportarrcia, más cipiantesenel cantpode la medicina.vamosrelacionandonos más adelante' y nocionesquenosserviránde base con conceptos Además,nosproporcionael serpartede un ámbitomédicodurante y nosmuestralos que seránnuestroscentrosde la investigación trabajoen el futuro. el temaesde gránsignificado,porque Paranuestraprof-esión. médicos desdeya con pacientes, nos va a permitirrelaciotrarnos nomcon los y laboratorios. comotambiénirnosfamlliarizando sobretodo.antibiótiy medicamentos. bresdemicro-organismos enel cursodenuesconfrecuencia cosquede seguroutilizaremos tra profesión. Dentrode los objetivosprincipalesparallevara cabonuestra podemoscitar los siguientes: investigación - Evaluarla incidenciade bacteriuriaasintomática, de lugar. tomandoen cuentalos antecedentes - Estudiarlas causasy consecuencias de infecciónpor bacteriuriaasintomática. - Determinarla incidenciade bacteriuriaasintomática en ginecológicas en el queasistena consultas pacientes UCE. Médico Centro - Determinarlas bacteriasmasfiecuentescausantes de Ia bacteriuriaasintomática. - Aplicar un tratamientoa pacientes ilue tuvieron positiva. bacteriuriaasintomática All - Educara la poblaciónde la importanciaquetienela bacteriuriaasintomática. - Despertarel interéspor la investigación del problemaa médicosv estudiantes de ténnino. MedianteesteestLldio sepodrádete.nrinar la incidenciade la bacteriuriaasintomática en nllestropaísy su relaciónconproblemasepidermiólogos de saludtanimportantes comolos nacimientos prematuros. los productosde bajo pesoal nacer,la hipertensión y las infeccionessintomáticas sin causaaparente.Estoasí, porqueestádemostrada ampliarnente la relaciónexistenteentre estasentidadesy la presencia de bacteriuria. B n c r g R l u R l A A S I N (T) t \ t A tl c A Se denominabacteriuriaasintomática, a la presenciasignificativade bacterias en la orinacultivadasin queexistansíntomas clínicosde infeccióndel tractourinario.En otraspalabras, esuna activamultiplicaciónbacteriana en la orina,desprovista de sintomatología.I La frecuenciade la bacteriuriaasintomática aumenta con la edadmaterna,conel númerode partos.elementos raciales y a medidaque el nivel socio-económico es menor. La mas alta incidenciaseha registradoentrelas multíparasde raza negra con el rasgodrepanocitosisy la mas baja entrelas enfermasde razablancaqueasistena consultas privadas. y sonsocio-economicamenteprivilegiadasy de baja paridad.2 La mayoria de las mujerescon bacteriuriaasintomáticason de edadavanzaday sufren a menudode reinfecciónurinariadespuésde finalizarun tratamiento. La bacteriuriaes de gran importanciaen una mujer embarazada porque,aunqueÍaravez se contraeduranteel embarazo,una previa infecciónurinariapuedecausartrastornosen ' OrganizaciónMundial de la Salud. "Bolctín deI LlentrocjeDesarrollo H u m a n o ( C L A P ) "V . ol 2. Montevideo.(Jrugua¡ I Pritchard,.lack. Ll/ílliants obstetr¡('id.3."'"ecl. SalratF.clitores. Mexico. l9g7 428 el períodogestacional. comoprematurez ) otrascomplicaciones. El principalproblema deestetipo de infecciónasintomática esque al no presentar síntomas. la pacienteno sabequeestáfrentea una que podríaevolucionary complicarse. enfermedad StcNrncncrot'r c't-iN tr,q La bacteriuriaasintomáticaen las mujeresno embarazadas lleva consigoriesgosmínimosparala saludy. por tanto.no es necesarioni económicorealizaruna detenciónselectivade rutina. En cambio,duranteel embarazola bacteriuriacrónicapresenta claramenteun riesgosignificativoparala salud,y la mayoríade los especialistas recomiendan realizarla detenciónanticipada. Aunqueel embarazono previenea la adqLrisisión de bacteriuria, si previenela pielonefrili.suguclasi existebacteriuria.En otras palabras, no tratadapuedeevolucionarenunapieunabacteriuria loneJiitisa¿ptdaqueesel resultadodirectode la infecciónbacteriana.la cualse extiende.en algunoscasos.masallá de la vejiga y linfaticos.Estamismaes una o a travésde los vasossanguineos médicasdel embarazo. de las mas frecuentes complicaciones Otrosef'ectos sintomáticasonla adversosdistintosa la inf-ección por el embarazo, el partopretéranemia,la hipertensión causada 3 mino y los reciénnacidosde bajopeso. Algunosinvestigadores piensanen la bacteriuriacomo causade partoprematuroy, así perinatal.a mismo del aumentode la morbimortalidad rrcn INcroENcr,q asrNlor,rÁ DEBAC'TERrunrn Bacteriuriaen mujeresadultasno embarazadas difierede La bacteriuriaasintomática en las no embarazadas las embarazadas en dosasDectos: r Llharlcs. !lolgralicS.A. Madrid. Darid. lnJécciones Obstélricus Perinutules. I991 a B u r r o w . G e r a r c l . ( ' o m p l i c c r c i o n e s , \ Í é d t c u .D v t L r t t n L ee l I : n t b o r a : c ¡ . E d i t o r a M é d i c a P a n a r r e r i c a n a .[ ] u c l t o sA i r e s . 1 9 8 , 1 . 429 l. La bacteriuriade Ia embarazada rarasvecesremite espontaneamente, mientrasque.en las mujeresadultas no embarazadas, asícomo en niñasde edadescolar.es comúnque la bacteriuriadesaparezca espontáneamente. 2. La pieloneJiitisctguduseríamenosfrecuenteen la mujer bacteriuricano embarazada que en la ' embarazada. De todosmodos,hay que recalcarc¡uela prevenciónde una enfermedad asintomática conconsecuencias tales.esimportante. mas aún si la mujer esjoven y colt posibilidades de futuro embarazo. Bacteriuriay embarazo Es mayoren las embarazadas de condiciónsocio-económica bajay aumentaen funciónde la paridady la edad.La mayoríade Iasmujeresquetienenbacteriuriaenel momentodel partohansido bacteriuricas desdela prirneravisitaprenatal.lo quequieredecir que tuvieronbacteriuriadesdeantesdel embarazo.Las pacientes con bacteriuriaal comienzodel ernbarazo desarrollan pieloneJi'itisagudamasadelante. peroestesíndromees raro si la orina no estáinfectada.Por lo tanto.la granfiecuenciade inf'ección sintomática devíasurinariasenel embarazo esla expresión de una bacteriuria asintomática adcluirida antes.la cual.a causade los cambiosespecíficos cluetienenlugaren cl tractourinarioen la etapasmas avanzadas del embarazo.perrnitenla colonización bacteriana establede la orina.conla consiguiente invasiónrenal. El embarazosolopreparael terrenoparala instalacióndelapielone/ritis.\¡ntomúticu en mujeresque)a teníanbacteriuria.Los episodios de la pielonefl'itis agudaseevitandetectando ),tratando la bacteriura asintomática al comienzt'r de la gestación, perolas ' Ciiles.Mttrtil l:nJertn¿dudes lnfcttiosu.sen Ol¡.stt'tt ttitt .t ( iitretología. Eclitora R er o l u c i o n i r r i aC. u b a .l 9 t l ( ¡ . 430 mujerescuyabacteriuriano respondeal tratamientoson las que mas riesgoscoffende adquiririnfecciónsintomática.Sabiendo ugtttlaocurreen las etapasfinaquelapielonefiitissintomciticu y que asintomática Ies del embarazoen mujerescon bacteritrria gravesparala madrey el fbto,sejusseasociaconconsecuencias preliminaresen todaslas tifica realizarurocultivoscuantitativos en la primeravisitay por lo menosen unavisitafinal embarazadas, 6 parapodertratarla bacteriuria. duranteel embarazo, duranteel Mas de una cuartapartede las mujeresaquejadas posteriormente desarrollan asintomática. embarazo debacteriuria sehacomaguda.No obstante, unainfecciónurinariasintomática anlimicon agentes probadoque el tratamientode la bacteriuria crobianoses efectivoen la prevenciónde las infeccionesque clinicamente. puedenponersede manif'resto espor lo comúnunamaniduranteel embarazo [,a bacteriuria renal crónica.lo cual f'estaciónfundamentalde la enf'ermedad conpesoinf-erioral norexplicala altaincidenciade nacimientos puede concluirseque.es Por tanto y mal de abortosespontaneos. la posiblequeexistaunarelaciónentrebacteriuriay prematurez; primerano constituyeel principalf'actoren los nacimientosde niñoscon pesobaio o prematuros. un papelimportanteen la Aunquela bacteriuriadesen-rpeña producciónde la pielone./ritisugutludttranteel embarazo'la mayoríade las mujeresaquejadaspor bacteriuriapermanecen durantetodo esteperíodo. En algunasde estas asintomáticas mujeresla infecciónse ha¡ra.sin duda.adheridaa la vejiga sin queciertonúmeafectarel riñon.perovariosestudiosdemuestran ro de ellaspadecengravesdolenciasrenales.Investigaciones que.en muchos del partoir-rdican después urológicas.realizadas del parto. después casosel trastornopersiste lvlédica lJurrorr.(icrarrl. (-onrplittttionas\létlicusl)ttruntt'cl l'.ntburtrtt.I',clito[a P a n r m e r i c a n al l.u c n o sA i r s s .| 9 l i - 1 . P r i t c h a r c l¡.c. fk s erico.l9tJ7 l l ' ¡ l l ¡ t i l ¡O t sl ¡ s l e l r t t t d J. . ' " 'c c i . S a l r a t[ ' . c l i t o r e M ^ a 1 +Jt DtncNósr-rco DLt_AgAC't ERlur{rA AsrN IoMÁTrcA El diagnósticode la bacteriuriaasintomática se basaen el contéodel númerode bacteriaspresentes en unaporciónde orina. En condicionesnormalesla orinaes esterily la presenciade gérmenesen ella es un signopatológico.a menosque la muestra se contamineal recogerla.8 Se consideraque existebacteriuria cuandosecuentanmasde 100,000coktniu.slml deorinade un solo génerobacteriano cultivadasa partirde unamuestrade orinadebidamente obtenida.El problemafundamentaldel diagnóstico no esla cuantificación. ni la identificación de lasbacterias, sinomas bien la recogidaadecuada de especímenes de orinaparaanálisis. Paraque el espécimen tengavalidezdiagnóstica, esprecisolimpiar el periné con una soluciónantiséptica. informarcon detalle a la pacientede la técnicanecesaria paraconseguiruna muestra apropiada. Como es lógico,y dadala inexistencia de los signoso síntomasqueanuncianla enfermedad. parael diagnósticode la infección solo sonnecesarias medidasde vigilancia.paraestablecerlo es necesariauna vigilanciaseguidasobrelos gruposde alto riesgo,como sonlas embarazadas, las mujerescon antecedentes de infección sintomáticasfrecuentedel aparatourinario y las mujeresconprocesos sistemicos o localesqr-re puedanpredisponer a las infeccionesurinarias.') una vez se ha establecido el diagnóstico,la cuestiónmas importanteessu significado.una bacteriuria puede asintomática debersea la adquisisiónde ntvo d.erepricación bacteriana por mediode introducciónuretral o difusiónde la orinaa partirde una pielonefritislqtentecrónica.La distincióntieneunagranimport a n c i at e r a p é u t i c ay,a q u e m i e n t r a se n e l p r i m e r c a s op u e d e n Schwarz,Ricardo. "Atención I)rcnatall cjclparto LleBajo I{iesgo". publicctcton Científicadel CLAP. Monreviclco.1995. " ciba Pharmaco. TheCiba ('ollettir¡no/ ,\,letlitullilustLttions.Vol.6:191. Lrrerp o o l .1 9 8 8 . 432 lograrsefacilmentela prevenciónde las bacterias mediantela administracióna cortoplazo de un antibióticoapropiado.en el queinducena pensarque,para segundoexistendatospreliminares evitaruna infecciónposterior,fal vez hayade administrarse un preparadoadecuadoduranteun períodode tiempo prolongado. Todavíano seha establecido debidamente el tiempode ta terapia paraprevenirunainfecciónfuturapor bacteriassucepnecesaria tiblesa un antibióticodeterminado, quepuedellegarhastalos 30 días.Es posiblelogrardeterminar el lugarde asientode unabacteriuriaasintomática mediante,yondaclo ttretral.técnicasde lavado vesicaly el análisisde bacteriasrecubiertas por anticuerpos. Las mujerescon bacteriuriaasintomática debidoa unapielonelatente crónica, suelen tener una historia de episodiosreifritis teradosdeinfeccionesurinariaspreviasdebacteririuriaasintomática, o enfermedad sintomáticadurantela mismagestación.r0 Aunquesonnumerosos los signosy síntomas atribuidosa una infeccióndel aparatourinario.solo tres de ellos son lo bastante paratenerimportancia específicos diagnóstica : disuri a,p oIuquiuria, e hipersensibilidarl del ángulocostovertebral.La distu'iase debeen esenciaa la perdidade integridadde la mucosay a la diferenciaentreel PH del líquidointracelulary el citoplasmay el de la orina. Su presencia al comienzode la micciónes indicativo de afectaciónde la uretra. y estácausadacasisiemprepor una vulvovagini¿is o una infecciónocultacon gonorréa.Se entiende porpolaquiuria la evacuaciónde cantidades pequeñas de orina. Simplificandoal máximo,Ia vejigaurinariano es si no un saco de músculoliso con actividadperi.ytulticu. Siexisteunaneuritis inflamatorianotable,es tiecuenteque la pacientesequejede hipersensibilidadpubicao de un dolorluntbur bajo en la lineamedia. La hipersensibili¿lud sedebea la expansiónvolumétricadel r" Burrotl. Geraril. ('onplicuc'tones . \ l t c l t t ; t t sD t L t ' u n t ¿¿ l I : n t b u r u - - r ¡ . I r d i t o r a M é c l i c a P a n a l l c r i c ¿ r n a .L l u c n o s A i r e s . 1 9 8 . 1 . 433 parenquim¿l renal,causada por la respuesta inflamatoriay la distenciónconsiguiente de la cápsularenal. Hay otrossíntomasque puedendar señalde una bacteriuria sintomática, tal como la pielonefrltis.consecuencia principalde unabacteriuriaasintomática. Entreestosestanlos escalofríos. la fiebrey la constipación. REcoLEccróN DELAoRrNA La orinaparaurocultivosedeberecogercon técnicascoffectas,porquesi estono sehacebien,losdatosdel urocultivono son confiables.La cctteterizución únicade la vejigapararecogeruna muestraparaurocllltivoscuantitativos, requieremenoscolaboración de partede la pacienteque los otros métodosy tiene la ventajade queevitala intens.a contaminación vaginal.Estacateterizacióntambiéncorreel riesgode introducirinfección. En consecuencia, no sejustificacateterizarlave.iiga soloparaobtener una muestrade orinacon finesde diagnóstico. Recolección limpia al acecho La recolección limpiaal ucechotier-re la ventajade quereduce el riesgode introducirla infección,a difbrenciade la catelerización. Paraobtenermuestrasde orinade la mitaddel chorropara urocultivos en mujerseutilizaunatécnicaestándar.En la técnica de recolección limpiaal acechola paciente se lavalasmanos. se sientaen el inodorode espalday se lava la vulva de adelante haciaatrás.realizandounasolapasadaconcadaunade tresgasas estérilesempapadas entinturadejabónverde,y luegoseenjuaga pasandodos gasasmojadascon aguadestiladaestéril. No se empléasoluciónde benzalconio nijabonesde PHisoHe.x porque sonantibacterianos y alteranios resultados de los cultivossi entra unapequeñacantidaden la orina. Después. con dos almohadillasde Llasa seabrenlos labioscon los dedosde unamano. La primeraporciónde la orinaemitidasetiray la segunda serecoje t a ¡ +J+ en un recipienteestérilysecultivainmediatamente o serefrigera hastacultivar.Ir Métodos de cultivo En la actualidadse empleandiversosmétodosparacuantificar los recuentosbacterianos en la orina. Las técnicasprácticas que mas se empleanson la inoculacióncon asa calibrada y el cultivode estrías.Aunquecon estastécnicasseobtienenresultadosbastantes exactos,la técnicade la tira parasumergiresel mejor métodosemicuantitativo y parausaren el consultorio.Una modificaciónde estemétodoesla técnicadel cultivoen almohadilla en el cualseha agregado tetrezolioa lasdosareasde la tira donde estael mediode cultivo,y existeLlnaterceraareacon un reactivo químicoparadetectarnitritos.r2 MétodosQuímicos Entre los métodosquímicosprincipalesestala pruebade Griess,la cualutilizaun reactivoquímicoque.en presencia de suficientecantidadde bacteriasen la orina"reduceel nitrato a nitrito. Otra es la pruebade TTC. la cual requierebacteriasque poseénactividadde deshidrogenasa parareducirel cloruro,que es incoloro.a trifenil formazan.que es rojo insoluble.También estala pruebade la glucosaoxidosa.que se basaen el principio de queen la bacteriuriasignificativala concentración de glucosa urinariaes sub-normal.Por último estála pruebade la catalasa. pruebaque intentamedir la catalasabacterianaen la orina por mediodeunainteracción entrela catalasa I' el neróxidodehidrócenol3. " Ibid. l r C i b aI ' h a r m aC o . T h eC i b a ( o l l e c t i o no f I l e d i c u l l l l u s t r u t t t ¡ n s . V o6i .: 1 9 1 . Liverpool1 . 988. ir Ciles.Monil-. Enferntedades lnfecttoscts en ObstetrttLu.tOinecoltryíu.F.ditora R e v o l u c i o n a r i aC.u b a .1 9 8 6 . 435 Localizacióndel sitio de la infección con infecLa actitudparadiferenciarsiemprea laspacientes ción deparenquimarenal.de las que solo tienenbacteriuriavesicalnos permitiráevaluarcon mayor exactitudla duracióny la dosisóptima del tratamientoen la pacienteindividual. Otros, como la cateterización ureteraly lavadovesicalson demasiado peroincomodosparapracticaren el consultorio.'' específicos TRernvrENro han demostradoser seNumerososagentesantimicrobianos gurosy eficacesen el tratamientode la bacteriuriaasintomática. La mayoríade estosregímenes utilizanfármacosde la categoría B de la Footl and Drug Administration(FDA). Aunque ningún un regímenes necesariamente el mejor paratodaslas pacientes. regímensencilloesla administración de 10()mgdeNitrofurantoína por vía oralunavez al día,a la horade acostarse. duranteI 0 días. o Ha resultadotan eficazcomo la Ampicilina.el Sulfametoxazol la Cefalexinaadministrado4 vecesal día durante2l días. persistentes Paralasmujerescon inf-ecciones después del tratamiento,hayqueconsiderar continuacon la supresión bacteriana un antimicrobiano duranteel restodel embarazo.Un regímenútil es la administración a la horade de 100mgde Nitrofurantoína 15 acostarse. (vertablaN.' l) por el uso preocupación A pesarde que existecomprensible de agentesantimicrobianos en el embarazo.todavíano hay manera de preverla evoluciónde unabacteriuria en la pacienteembarazada individual. En consecuencia. el tratamientoantimicrobiano posible para debeserlo masbreve reduciral mínimola toxicidad de estasdrogasparala madrey el f-eto.Serecomiendauna serie rr,Charles. David.ldecciones Obstéttcas l'erinutul¿.s. MolgralicS.A. Madrid. I 994. r5lbid. +Jf) porquealrcdedordel 90% los mide 8 díascon una Sulf-amida. prenatales son sensiblesy aisladosde pacientes cro-organismos mínimos. Se porquesonbaratosy produceuefectoscolaterales y similarescon la Ampicilína con la Nitroobtuvieronresultados furantoína.Aunqueesdifícil decirqueun agenteantimicrobiano seamas eftcazqueotro,en la actualidadel 20oAde lasEcherichia atendidas en el consultoriopodríanser Coli aisladasde pacientes Ampicilino-resistentes.Los fiacasosterapéuticosocurrenpor incumplimientode infectantes. de micro-organismos resistencia cuya la pacienteo infeccióndelparcnquimarenal.En pacientes bacteriuriapersiste.de acuerdocon el primer cultivo obtenido sepuedecambiarla medicación de iniciarel tratamiento. después por Ampicilinao Nitrofurantoína durante8 días,realizandourocultivosde seguimientosimilar. Sepuedenanticiparcuraciones en pacientesque no respondena la Sulf'amida.y en las que no paraelegirotros respondese puedeutilizar los antibiógramas microbianosmas.Estosfiacasossonmas comunessi hay infecdel ción del parénquimarenalo mal formacionesradiográfrcas tractourinario. Las pacientescon bacteriuriarenalcomprobada cuyainfecciónfué difrcil de curarduranteel embarazo,requieren urológicacompletadespuésdel tercermesdel una investigación post-parto,y es másprobablequetenganbacteriuriay anormalial hacerel cicatrizales como formaciones dadesen el post-parto. sedebena infecciourogramade excreción.Estasanormalidades 't' y el embarazo. nesocurridasen la niñez no durante Las pacientesqueadquierenpielonefritisugudadel embarazo, bacteriemía en particularsi sesospecha requierenhospitalización. y hay hebrealtay escalofríos existeel peligrode sufiir hipotensión. rt' Burrorr'. Cerard. (-ontplicaciones \lédictts l)uranlt'el Entbora:o. Editora M é d i c a P a n a m e r i c a n a .B u e n o s A i r e s . 1 9 8 ; 1 . 437 CoNnucrnTEn¡pÉurrc.r Al mesde finalizadala administración deantibióticos. sedebe repetirel urocultivocuantitativo.Aquí coresponderepetirel tratamientoy continuarconunaterapiasupresivaconNitrofurantoína (5Omg3 vecespor día). La administración de acidificantes. como el Acido Mandélico,la Metioninao vitaminaC, a grandesdosis, colaborana mantenerla orina libre de gérmenes.r7 En ningúncasoes posiblereducirla evoluciónde la bacteriuria. Por ello cuandoes fáctible,seaconsejadetectarlaen todas las embarazadas en la primeraconsultaprenataly trataraquellas que tenganun urocultivocuantitativo,aunque no presentensintomatologíaclínica. El objetivoes mantenerla orinaestérildurantetodoelembarazocon un tratamientoantimicrobiano lo mas breveposible,paradisminuir al ntínimo el ef-ectotóxico en la madrey el feto.(verfigura2) Convienecontinuarla observación de los casosque presentaronbacteriuriaasintomática en el embarazov repetirel cultivo a las 6 semanasdel nacimientoy cada3 mesespor un período adicionalde I a 2 años. La probabilidadde detectarbacteriuria asintomática durantela gestacióny de evitarla apariciónde infeccionessintomáticas esun fuerteargumentoadicionalen favor de un controlprenatalprecoz. Coutpt-lc'ectoN r,s Alrededordel 30% de las mujeresque presentan bacteriuria asintomática sin tratardesdeel comienzodel embarazo, desarrollan una infecciónurinariasintomática con el procesodel embarazo.Así mismo,después del parto.la fiecuenciade infección del tractourinarioesmayoren aquellasquepresentaron bacteriuria asintomática duranteel embarazoy lto fuerontratadas. l i S c c r e t a r ída, :I r s t a d od c S a l u d P ú b l i c a¡ A s i s t e n c rSao c i a l ( S E , S I ) A SN) o . r m a sd e a lu .\lttjerDuronteel !:,ntboru:o. Porfo. I'uerpet.to t del Rec,ién .\'ctciclo. "l¡enttón S a n l oD o r r i n c o . 1 9 9 9 . 438 Su asociacióncon una mayorincidenciade partosprematuros y de toxemiagravídicaes discutido.r8 Ml.r'¡Rl¡t-l'sy MÉ.1 ouits La metodologíautilizadaparallevara caboel procesode investigaciónen basea estetemaseinició con la aplicacióna cada pacientede un protocoloo cuestionario(ver anexoN.' 1)paradeterminarsireferíaalgúnsíntomasugestivode infecciónurinaria. Se incluyeronen el estudiotodasaquellaspacientesque no presentaronsíntomas.Luego.se tomó una mLlestra de orinaa cada pacienteseleccionada, a fin de rcalizarun urocultivoy antibiograma(veranexoN." 2). Utilizandocomo apoyolos resultados del cultivo,seidentificóla presencia de bacteriay eltipo de esta, por mililítro de oriasícomo la cantidadde coloniasbacterianas na. Paradesarrollarestametodologíase tomaronmuestrasde orina a 50 mujeres,elegidasal azar.ma)'oresde 14 años,emy no embarazadas.La orina se obtuvo en un fiasco barazadas estéril.paraevitarel contactocon microorganismos. y sesembró en un mediode cultivo enriquecidoen agarsangrey agarchocolate. Luego,se dejó en reposodurante72 horasparadetectarel crecimientode bacterias y si sedetectaron. sehizo un antibiograma parareconocerlas bacteriaspresentes. Rpsullnoosy DrscusroN Los tipos de organismosresponsables de la bacteriuriaasintomáticase presentan en el GráficoN.' 1. El organismomás pacientes común entrelas bacteriuricas fué la EscherichiaColi, queesresponsable de alrededor de 1206de loscasos.Estosedebe a queesteesel microorganismo queconnlasasiduidad secultiva r8 Schwarz.Ricardo.Obstetrit'i¿t. EditoraAtenco. [Jr¡cnos Aircs. l9l]9 439 a partir de la orina. En segundolugar estuvola KrebsiellaSP, presenteen 1006de los casosy luegoel Estreptococo Beta/Alfa Hemolítico,con2Yode los casos. Luego la bacteriaProteusMirabillis(2%)y finalmentela ChlamydiaTrachomatis(2%). Las pacientesno bacteriuricas,en su mayoríapresentaron abundanciade flora mixta propia del tractourinario. La flora mixta esnormalmente, diversostiposde bacteriaperoningunaen cantidadsignificativa.Tambiée11oAde laspacientes no presentaroncrecimientobacterianoalguno. El gruporacialconmayorfrecuenciade bacteriuriaasintomática fué el mestizoel cualpresentó460Ade los casos(ver Gráfico N.' 2). Esto se debea que en la actualidad,en la poblacióndominicana,laraza más abundantees la mestiza,por lo que tal vez estedatono sedebaa la propensiónde esfaÍaza.sinomasbien a la abundancia de estegruporacial. EnSegundolugar,estuvola que lazanegra,con32Yode los casos.Los especialistas aseguran esfarazaes la máspropensaa contraerbacteriuria.Finalmente, estuvolaraza blancacon22oAde los casosde bacteriuria. (GráficoN.' 3) comoantecedente El factorpredominante de la bacteriuriaasintomática fué la infecciónprevia,53oAde los casos.debidoa que algunosmicroorganismos a no son sensibles PÍncrpales Bacteflas Causanles de Bacterur a As ntomat ca Proteus lvlirabrlrs Nrngun Crecrmiento Bactenano Fltra Mixta Escheflchia Col Eslrept@oco Beta/Alpha hemolrtico Krebsrella Sp 10ó/a 2Ao/o 30a/a 40% 50"/" Montalvo Ramos/Perez Bautrsta (lvlayo 1999) algunosantibióticos.entoncesla inf.ecciirn resurge.En segundo lugar,estála instrumentación vesicalen un 32Yo.estose debea quelaspacientes conantecedentes de instrumentación vesicalson máspropensas y por últinrola multiparidaden un a infbcciones, l5oA,ya que con el embarazoel ángr.rlo de la uretrase alteralo que permiteque intervenganinfeccionesbacterianas. Comoplanteamos en la ir-rtroducción. Llnaconsecuencia de la bacteriuriaasintomática presente es la hipertensión. en el260Ade pacientes. las Estaestáasociada a lasinf-ecciones urinariasrecurrentesy crónicasdebidoa los dañosque ocasionanen el parénquima renal. La preeclampsia estáigualmenteasociadacon la bacteriuria, aunqueestasedifierede la hipertensión debidoa que se acompañacon proteinuriasy edemas IJn 22Yode las pacientespresentaron estesíntoma. Luego estuvieronlos abortos,presentados en23oAde las pacientes,los productosde bajo pesoen 230%de las mujeresy los partosprematuros,ocasionados en9%ode los casos.Todosestosfactores se asociancon la infecciónurinariadebidoa que estimulanel músclouterinoo miométrio,lo queocasionan contracciónes uterinasquepuedendesencadenar cualquierade estasconsecuencias. CoNcr-usróN Al igual que lo reportadoen la literaturamédicamundial.en nuestrainvestigaciónla bacteriuriaasintornática tuvo unaincidencia comparablecon las estadísticas internacionales consultadas. Comprobamosla altafrecuenciade apariciónde estapatologia en mujeresembarazadas, asícomotambién,la relaciónexistente entresu presenciay la apariciónde amenazade aborto. Demostramosqueestaes unapatologiarelativamente frecuenteen mujeresentrela la segunday terceradécadade la vida y quelos gérmeRescausalesmasfrecuentes fueronE. Coli y Klebsiellay en menosfrecuenciael Estreptococo Beta/Alf'aheinolíticoy el ProteusMirabilis. 441 s () s rf) $ s $ N s g) ; (¡) o (! .9 .6 o o = s ó ó ! E '6 9 ; N (E 'c o (! o c ! ( ! É o (! S i ^ = I (E .(¡) s() .¡l 9l 'lsl ^41 +1L E = J. l \ . s l ' r é > i ( o : s o so j =. o ñ (.) o E É c o > Q o E o 4 a o I |aI t 9l 'Fl rat 443 Consecuencias Asociadasa una B.A no tratadaa Tiempo Pr+slmpsra Hrpdtffiron Produtosde Bajo Peso A b or to s oo/^ Ptrtos Prffiatwos jYa 5% lOTo 15% 20o/o 254/o 30% M o n t a l v o R a m o s / P e r e zB a u t i s t a( M a y o ,1 9 9 9 ) Con relacióna la razay la frecuenciade la enfermedad,se observaciertadiferenciacomparadacon la literaturamundial,ya que su incidenciafué mayor en mujeresde razamestiza.a diferenciade lo que señalala literaturamundial, la cual reportauna mayorincidenciaenlarazanegra,sin embargo,estolo atribuimos al nivel socioeconómico correspondió a quela poblaciónestudiada medio de nuestropaís,en dondeexisteuna mayorprevalenciade mestizaje. clínicosde laspacientesestudiaEn cuantoa los antecedentes das,observamosque la mayoriahabiatenido una infecciónurinariapreviaconocida(58%),mientrasque en el42oAse detectó la infecciónde forma casualy sin antecedentes. podemos los resultadosanteriores, Tomandoenconsideración concluir afirmandoque la bacteriuriaasintomáticaes en nuestro muy similaresa todo el resto paísuna entidadcon características y prevendel mundo,por lo quela conductademanejo,detección en la mayoria ción debenserlas mismasque las recomendadas de los textos. 444 RncovENo,qcroNBS entremujeresen edad tan frecuente Por serestaunainf-ección tanto quepuedeocasionar consecuencias fertil y por lasgrandes duranteel embarazocomo fuerade este.recomendamos: l . Quea todamujer en edadfertil que acudaa la consulta médicase le indiqueun uroanálisisen forma sistemática. presenten del uroanálisis 2 . Quecuandolos resultados que sugieraninfecciónde vias urinarias,se alteraciones realicesiempreun urocultivo. a J . Que el tratamientoterapeuticose realicesiempreen del urocultivoy Ias basea los resultados del antibiograma. recomendaciones el 4 . Que cuandosetratede unapacienteembarazada, parael tratamientoseael mas antibióticoseleccionado germen contra el aisladoperoademás,el mas efectivo inocuoparael productodel embarazo. 5 . Que las facultadesde medicinal lasresidencias médicasde nuestropaíshagann.layorhincapiéentrelos y médicosen formación,de la importanciay estudiantes las consecuencias de estapatologia. BreLrocR¡r,Í¡ MédicasDuranteel Burrow.Gerard;Ferris.Thomas. Contplicacit¡nes a .u e n o sA i r e s ,1 9 8 4 . p p . E t t t b a r a : c tE. d i t o r aM é d i c aP a n a t n e r i c a nB 33 6 - 36 0 . Ob.stétrica.s Charles,David. InJecciones ¡' Perinutales.Molgrafic S. A., M a d r i d .1 9 9 4 .p p .2 2 7 - 2 3 5 . Ciba PhannaCo. The Ciba Collectionof Nledit:ulIllustratit¡ns. Vol. 6 : l 9 l . L i v e r p o o 1l .9 8 8 .p p . 3 8 9 - 3 9 2 . 445 Giles, Mon if. Enfermedadesl nfecc: iosusen Ol¡:;tetr iciu ¡, Ginecología. E d i t o r aR e v o l u c i o n a r i aC.u b a ,1 9 8 6 .p p . 3 i g - 4 0 2 OrganizaciónMundial de la Salud. Boletín del C'entrr¡de Desarrollo Humano(CLAP),Yol2. Montevideo,199,1.pp. 45-46 Pritchard,Jack,Macdonald.Paul; Gant.Norrnan. /l/illiumsOb.steticia 3 . " ' " e d .S a l v a tE d i t o r e s M . e x i c o .1 9 8 7 .p p . 5 6 4 - 5 6 6 S c h w a r zR , i c a r d oD ; i a z ,A n g e l ;F e s c i n aR, i c a r d o ." A t e n c i ó np r e n a t ayl del partode Bajo Riesgo". PublicaciónCrentí/icactetCLAp. M o n t e v i d e o1, 9 9 5 .p p . 7 0 - 7 3 . Schwarz,Ricardo;Duvergés,Carlos;Diaz, Conzalo:Fescina,Ricardo. Obstetricia.EditoraAreneo. BuenosAires. 1987. pp. 326-34g. S e c r e t a r ídae E s t a d od e S a l u dP ú b l i c ay A s i s t e n c i S a o c i a (l S E S p A S ) . Normasde Atenciónu la Muler Durunte el Entbarazo,parto, Puerperioy del ReciénNacido. ImpresosAnibal. SantoDomingo, 1 9 9 9 .p p . 5 9 - 6 4 . Gruneberg,RN. Ilanual Clínic'ode Infbcc'ione.s Llrinarius. lafros E d i c i o n e sB.a r c e l o n a1,9 9 5 .p p . l - 1 7 . 446 ANEXOS Protocolo Nonrbre F-dad Ielúlorro Dirección llistoria Obstótrica Gcsta Lcs¡fea\ Paral A boú0s Aboúo: A l r t e c e d e n t easl eI n s t r u r D e r t a c i óVre) s i c ¡ l Pcsode Prociuctos A¡rlenores PartosPrer¡ratrrrosr'ln¡rraduros I s i ll N o ] A D t e c e d e n t edsc H i p e r t e n s i uP n ,re c l a r n p s i a A n t e c e d e n l edse r n t é c c i ó nd e r i ¡ s r r r n ¡ r r r s 'Cisritis I l .Pielo¡retiitis i I -Otras I ] ( cspecifique) E s t áu s t e de r r l ¡ a r a z ¡ drac t r r a l r n e n t e l ( S i ) ( N o ) ( s i n o l o e s l át l ¡ r a l i c ec l p f o t o c o l o ) E d a dg e s t a c i o r r a l I ' r e s e n c idae l l i p e r l e l s i ó r r sc¡Dan¡\ ( S i )( N o ) P r e s c n c i da e I r t e c c i ó l U r r r r a r i i¡l u r a r r t e l l r n r b a f a ¿ o : ( S i ) ( N o ) S t l r r e s p u c s tlai r é p o s i t i r ai n d i q u cl o s s i l r l o r r a s N0las: 447