AYUNTAMIENTO DE HERENCIA
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AYUNTAMIENTO DE HERENCIA (CIUDAD REAL) Concejalías de Festejo y Educación y Cultura LOPE DE VEGA,3] CODo POSTAL 13640 TELFS. 926 - 5713 57 - 5710 02 - FAX: 5710 19 E-MAIL:[email protected] ANEXO 1 BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN NOMBRE DEL PROYECTO MEDIDAS Y CARACTERlSTICAS MEDIDAS DE LA MAQUETA MEDIDAS DE LA OBRA MA TERIAL Y TECNICA ESCUL TORICA IDENTIDAD DEL CONCURSANTE NOMBRE LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DIRECCIÓN CALLE c.p.! LOCALIDAD PAIS EMAIL APELLIDOS N.I.F.!PASAPORTE PROVINCIA TELEFONO/S PAGINA WEB IDENTIDAD DE LOS COLABORADORES JI FABRICANTES DE LA OBRA NOMBRE APELLIDOS N.I.F. TELÉFONO o En caso de resultar seleccionada, autorizo al Ayuntamiento de Herencia a utilizar la imagen de mi obra, así como mi nombre y apellidos junto con otros datos relevantes de mi ev, si procede, para cualquier publicación del Ayuntamiento de Herencia. FECHA Y FIRMA DEL CONCURSANTE 7