SESIÓN GENERAL DE PATOLOGÍA DEL MES DE

SESIÓN GENERAL DE PATOLOGÍA DEL MES DE

SESIÓN GENERAL DE PATOLOGÍA DEL MES DE MAYO
CASO CLÍNICO CERRADO
Paciente: MKT
Género: Femenino
Edad: 52 años
Origen y Residencia Actual: Distrito Federal
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre con hipertensión arterial sistémica. Padre finado por cardiopatía no
especificada. Abuela materna finada por cáncer de mama (desconoce edad al
diagnóstico y edad de fallecimiento), abuela paterna finada por causa desconocida,
Abuelos finados, desconoce la causa. Hermano con diabetes mellitus 2 e
hipertensión arterial sistémica.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Estado Civil: Casada. Escolaridad: Preparatoria. Ocupación: Ama de casa. Habita en
casa propia con todos los servicios de urbanización. Realiza caminata 3 veces por
semana durante 30 minutos. Alimentación: Balanceada, incluyendo todos los
grupos alimenticios, ingesta diaria de agua de 1.5 litros. Duerme 5 horas diarias,
presenta sueño intermitente y no reparador. No tiene mascotas. Consumo de
tabaco positivo 20 cigarrillos diarios durante 30 años (IT 30), suspendido hace 6
años, consumo de alcohol y drogas ilícitas negado. Grupo sanguíneo ORh+, religión
católica, Viajes recientes: Acapulco 11 meses antes del ingreso. Combe negativo.
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
Menarca a los 9 años. Ritmo regular 28x8 y desde hace 10 años inició con periodos
de amenorrea de hasta 6 meses y sangrado uterino anormal de tipo hipermenorrea
de duración variable (Ver PA). Fecha de última menstruación 7 días antes del
ingreso. Inicio de vida sexual activa a los 19 años. Gesta: 6, Partos: 2, Abortos:1,
Cesárea: 3 Lactancia de 6 meses en promedio a cada uno de sus hijos vivos. Última
citología vaginal hace 9 meses, reportada como sin datos patológicos. Mastografía
hace 2 años, solo recuerda fue negativo para malignidad. Otros: Miomatosis
uterina diagnosticada 6 meses antes del ingreso por tomografía realizada por
estudio de dolor abdominal, en ese entonces diagnostico de intestino irritable
como causa del dolor, no presentaba sangrado transvaginal.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alérgicos negados. Quirúrgicos: Resección de quistes en ambos ovarios a los 20
años; apendicectomía a los 25 años; legrado uterino instrumentado hemostático
(LUI) por sangrado uterino anormal a los 29 años. Traumáticos: Esguince de
tobillo derecho hace 3 años tratado con inmovilización. Fractura de huesos propios
de la nariz con rinoseptumplastía a los 12 años. Médicos: Diabetes mellitus tipo 2
diagnosticada hace 1 año en tratamiento con metformina 850mg cada 12 horas.
Síndrome de Intestino Irritable tratada con modificaciones en la dieta.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inició su padecimiento actual hace 10 años, tiempo en el que ha presentado ciclos
menstruales irregulares, con amenorrea de hasta 6 meses y sangrados uterinos
anormales en varias ocasiones, de tipo hipermenorrea, acompañados de dolor
abdominal en hipogastrio, tipo cólico, sin irradiaciones, exacerbantes o atenuantes,
de intensidad máxima 6/10, con cese del dolor y de las hemorragias de forma
espontánea tras 8 días de sangrado. Dichos sangrados fueron atribuidos a
miomatosis uterina diagnosticada por estudio de dolor abdominal. En esta ocasión
acude tras haber presentado amenorrea de 10 meses y nuevo sangrado de inicio 7
días previo al ingreso, de tipo hipermenorrea, acompañado de coágulos y dolor
abdominal, niega haber tomado medicamentos hormonales para detener el mismo,
acude con médico tratante quien al valorarla detecta sangrado significativo y la
ingresa para estudio.
Niega pérdida de peso, fiebre, síntomas respiratorios, dolor torácico, cambios en
las características o frecuencia de la evacuación, síntomas irritativos urinarios.
Niega bochornos, piel seca, trastornos de la conducta o alguna otra sintomatología.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso 103kgs. Talla 1.54mts. IMC 43 Kg./mt2, FC 80 lpm, TA 110/80 mmHg, FR 14
rpm, Tº36 C.
Cabeza: Normocéfala, con isocoria y normoreflexia pupilar. Fondo de ojo sin
alteración. Conductos auditivos permeables. Membrana timpánica sin alteración.
Mucosa nasal y oral bien hidratada, la faringe no hiperémica y sin secreción. Hay
adecuada implantación de cabello. No se palpan ganglios pre ni retroauriculares.
Cuello: Cilíndrico, simétrico, sin lesiones en piel. Traquea central y móvil. No se
palpan adenomegalias cervicales ni supraclaviculares. Pulsos carotídeos presentes,
simétricos, no se auscultan soplos. No hay ingurgitación yugular. Tiroides de
tamaño y textura normal.
Tórax: Sin lesiones en piel. Hay adecuados movimientos respiratorios, simétricos
corroborados por las maniobras de amplexión y amplexación. Los campos
pulmonares se auscultan claros, sin sibilancias ni estertores, no se integra algún
síndrome pleuropulmonar. Los ruidos cardiacos rítmicos, adecuada intensidad y
frecuencia sin ruidos o soplos agregados. No se palpan ganglios infraclaviculares.
Mamas péndulas, no se palpan masas en mamas ni adenopatías axilares.
Abdomen: El abdomen es globoso a expensas de panículo adiposo. La piel con
cicatrices por cirugías previas, no queloides. La peristalsis se encuentra presente,
adecuada en intensidad y frecuencia. Con timpanismo abdominal y matidez en
región hepática. No hay dolor a la palpación media ni profunda. No se palpan
visceromegalias. Murphy, McBurney, Rovsing, obturador, psoas, rebote y
talopercusión negativas.
Extremidades: Eutróficas, sin edema o lesiones en piel, fuerza 5/5 en las 4
extremidades, sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos 2++, llenado
capilar inmediato (2 segundos), pulsos periféricos palpables, simétricos en las 4
extremidades.
Neurológico: Glasgow 15. Funciones mentales superiores conservadas. Pares
craneales sin alteración. Sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos sin
alteración. Marcha sin alteración. Sin datos de irritación meníngea. Marcha sin
alteración.
Genitourinario: Tacto vaginal con útero en anteroversoflexión (AVF) de 12cms
aproximadadamente, cérvix posterior, formado y cerrado, sangrado transvaginal
escaso, no fétido, genitales externos sin alteraciones. No se palpan los anexos.
ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMAGEN
Día de ingreso: Hb 13g/dL, Hto 38.4%, VGM 87.7, CMHb 33.8 g/dL, ADE 14%,
plaquetas 250 000/uL, leucocitos 7100/uL, neutrófilos absolutos 4300/uL,
linfocitos absolutos 2000/uL, monocitos absolutos 500/uL, eosinófilos absolutos
200/uL, basófilos absolutos 100/uL, Bandas 0., TP 10.7 seg., TP testigo 10.2, INR
0.97, TTPa 25segundos, testigo 28.4 segundos, glucosa 85mg/dL, BUN 8.9mg/dL,
creatinina 0.74mg/dL, ácido úrico 7.1mg/dL, sodio 137 mmol/L, potasio
3.67mmol/L, cloro 110mmol/L, bióxido de carbono 22.6mmol/L.
En su estudio como paciente externa se solicitó tomografía de abdomen 6 meses
antes de su ingreso (se muestra imagen) y a su ingreso se solicitan laboratorios y
ultrasonido pélvico (Se muestran a continuación)
TOMOGRAFÍA PELVICA 6 MESES ANTES DEL INGRESO
ULTRASONIDO ABDOMINAL DEL DÍA DEL INGRESO