Raíz aórtica dilatada y aorta ascendente asintomáticas

Raíz aórtica dilatada y aorta ascendente asintomáticas

Raíz aórtica dilatada y aorta
ascendente asintomáticas:
¿Qué podemos hacer?
¿Pueden las guías guiarnos?
Tirone E. David
University of Toronto
Raíz aórtica dilatada y aorta
ascendente asintomáticas:
¿Qué podemos hacer?
Imágenes de la aorta proximal
• Ecocardiogragía
• Scan por TC
• RMN
Raíz aórtica y aorta ascendente
Aorta
ascendente
Raíz
aórtica
Ecocardiografía transesofágica
Aneurisma de raíz aórtica y aorta ascendente
Aneurisma de raíz aórtica Aneurisma de aorta ascendente
± Dilatación de unión senotubular IA
± Dilatación de anillo aórtico  IA
± Dilatación de unión senotubular  IA
Aneurisma de raíz aórtica
• Membranas normales o mínimamente
enfermas
- Operaciones que evitan la válvula
aórtica
• Membranas enfermas
- Reemplazo de raíz aórtica (Bentall)
Operaciones que evitan la válvula aórtica
para la aneurisma de raíz aórtica
• Remodelado de raíz aórtica
• Reimplante de válvula aórtica
Remodelado de raíz aórtica
Reimplante de válvula aórtica
Reimplantation of the Aortic Valve
Publicaciones:
1.David TE et al. Aortic Root Aneurysm: Principles of Repair and Long-Term
Results. J Thorac Cardiovasc Surg 2010 – Supplement
2.David TE. Surgical treatment of ascending aorta and aortic root aneurysms. Prog
Cardiovasc Dis 2010;52:438-44.
3.David TE. Preoperative selection of patients for aortic valve repair. Rev Esp
Cardiol 2010;63:513-5.
4.David TE et al. Long-term results of aortic valve-sparing operations in patients
with Marfan syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:859-64.
5.Sheikh AM, David TE. Aortic valve-sparing operations: dealing with the coronary
artery that is too close to the aortic annulus. Ann Thorac Surg 2009;88:1026-8.
6.David TE et al. Aortic cusp repair with Gore-Tex sutures during aortic valvesparing operations. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:1340-2.
7.David TE et al. Clinical outcomes of combined aortic root replacement with mitral
valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:82-7.
8.David TE et al. Replacement of the ascending aorta with reduction of the
diameter of the sinotubular junction to treat aortic insufficiency in patients with
ascending aortic aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:414-8.
9.David TE et al. - Long-term results of aortic valve-sparing operations for aortic
root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:347-354.
Resultados a largo plazo
de operaciones que evitan
la válvula aórtica en
pacientes con síndrome de
Marfan
2009; 138: 859-864
Pacientes y métodos
• Julio de 1988 a diciembre de 2006
• 103 pac con síndrome de Marfan (criterios de
Ghent)
• Edad promedio: 37±12 años (12 a 65 años)
• Sexo: ♂ - 72%
♀ - 28%
• Tiempo de cirugía:
92 - electivos
11 - urgente/emergencia: 8 – disección tipo A
3 – dolor torácico inexplicado
Pacientes y métodos
•
•
•
•
•
Diámetro de raíz aórtica: 53,3±4,8mm (41 a 70)
Regurgitación aórtica (≥3+): 15 pacientes
Válvula aórtica bicúspide: 3 pacientes
Regurgitación mitral (≥3+) : 14 pacientes
Disección aórtica tipo A :
8 – aguda
3 – crónica (los 3 tenían reemplazo supra-coronario
de aorta ascendente)
• Coronariopatía: 3 pacientes
Resultados
• Mortalidad operatoria: 1 (disección aguda tipo B)
• Muertes tardías: 5
1 – Neumonía
1 – EPOC
3 – Disecciones aórticas:
- Ruptura de lumen falso (1)
- Cirugía por ruptura de lumen falso (1)
- Nuevo tipo B de disección aórtica (1)
Sobrevida de pacientes
Comparados con la población de Ontario pareados por sexo y
edad
100
80
A 15 años:
VA evitada = 87±6,6%
Población de Ontario = 96,5 %
Porcentaje de
sobrevida
60
40
20
0
Pacientes en riesgo
103
71
0
5
Años post cirugía
30
10
11
15
Ausencia de IA ≥2+
Reimplante vs remodelado
100
p=0,15
80
Porcentaje de
ausencia
A 15 años
Reimplante = 94,7 ± 5%
Remodelado = 66,5 ± 1,3%
60
40
20
Pacientes en riesgo
76
46
26
24
13
16
5
10
9
0
0
0
Años post cirugía
15
Ausencia de reoperación en la raíz
aórtica
100
80
Porcentaje de
ausencia
5 años: 100%
10 años: 94,9±3,5%
15 años: 87,6±7,7%
60
3 reoperaciones; todas luego de remodelado de
raíz
40
20
0
Pacientes en riesgo
103
71
0
5
Años post cirugía
30
10
10
15
Aneurisma de raíz aórtica
• Membranas normales o mínimamente
enfermas
- Operaciones que evitan la válvula
aórtica
• Membranas enfermas
- Reemplazo de raíz aórtica (Bentall)
Reemplazo compuesto de válvula
aórtica y aorta ascendente
(“Procedimiento de Bentall”)
~75%
Aneurisma de raíz aórtica y aorta ascendente
Aneurisma raíz aórtica
± Dilatación de unión senotubular IA
± Dilatación de anillo aórtico  IA
Aneurisma aorta ascendente
± Dilatación de unión senotubular  IA
Aneurisma de aorta ascendente
• Raíz aórtica y válvula normales
Reemplazo de aorta ascendente (RAA)
Aneurisma de aorta ascendente
• Raíz aórtica y válvula normales
Reemplazo de aorta ascendente (RAA)
• Con insuficiencia aórtica asociada
Membranas normales  RAA + corrección de unión
senotubular
Membranas anormales  reemplazo de VA +
RAA
Aneurisma de aorta ascendente con IA
y membranas normales
Aneurisma de aorta ascendente con IA
y membranas enfermas
Raíz aórtica dilatada
asintomática y aorta ascendente:
¿Qué podemos hacer? 
¿Pueden las guías guiarnos?
Guías ACC/AHA 2006 para el
tratamiento de pacientes con
valvulopatía
Informe del American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Comité de redacción
para revisar las guías de 1998 para el tratamiento de pacientes con
valvulopatía)
Desarrolladas en colaboración con la Society of Cardiovascular
Anesthesiologists
Aprobadas por la Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions y la Society of Thoracic Surgeons
JACC 2006;48;e1-e148
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM
Guías para el diagnóstico y tratamiento de
pacientes con enfermedad aórtica torácica:
Resumen ejécutivo
Un informe de: American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American
College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular
Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of
Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons y Society for Vascular Medicine
Circulation 2010;121:1544-1579
Raíz aórtica y aneurisma de aorta
ascendente
Insuficiencia
aórtica
Disección
Ruptura 
muerte
Guías para los pacientes asintomáticos
con aneurisma de raíz aórtica/aorta
ascendente
Considerar el tratamiento quirúrgico:
•
•
•
•
Aneurismas crónicas ≥55 mm
Trastornos mediados genéticamente >40 mm
Índice de crecimiento >5 mm/año
Cuando cirugía de válvula áortica + aorta ≥45
mm
Diámetro aórtico – Disección aórtica aguda tipo
A
Registro internacional de disección aguda (IRAD)
Pape et al - Circulation. 2007;116:1120
Disección aórtica aguda– IRAD
2.538 Pacientes
12 marcadores clínicos de riesgo (n = 2538)
01: Síndrome de Marfan
02: Historia familiar de enfermedad aórtica
03: Valvulopatía aórtica conocida
04: Manipulación aórtica reciente
05: Aneurisma aórtica torácica conocida
06: Inicio abrupto de dolor
07: Intensidad severa del dolor
08: Dolor de rotura o desgarro
09: Déficit de pulso o TA sistólica diferencial
10: Déficit neurológico focal (en conjunto con dolor)
11: Soplo de insuficiencia aórtica (nuevo con dolor)
12: Hipotensión o estado de shock
porcentaje de pacientes
4,3%
1,9%
11,9%
2,8%
14,7%
79,3%
72,7%
21,7%
20,3%
10,8%
23,6%
16,0%
Rogers AM - Circulation. 2011;123:2213
Aneurisma de raíz aórtica y aorta ascendente
Historia natural
Cirugía
Historia natural de aneurismas aórticas
torácicas
Coady et al. - Ann Thorac Surg 1999;67:1922-6
370 pacientes con aneurismas torácicas (201 aneurismas de raíz/aorta
ascendente)
Seguimiento promedio de 29,4 meses
La incidencia de disección aguda o ruptura fue
<4 cm – 3,5%/año
4-4,9 cm – 3,8%/año
5-5,9 cm – 7,1%/año
≥6 cm – 11,1%/año
Tamaño promedio a la ruptura/disección = 5,9 cm
Historia natural de aneurismas aórticas
torácicas
En el estudio de Coady el índice de crecimiento
varió entre
0,08 cm/año para aneurismas pequeñas (<4
cm) a
0,16 cm/año para aneurismas extensas (8 cm)
Aneurisma de raíz aórtica y aorta
ascendente
“Al recomendar la cirugía electiva para esta condición,
deben considerarse una cantidad de factores,
incluyendo la edad del paciente, el tamaño relativo de
la aorta y la raíz aórtica, la estructura y función de la
válvula aórtica y la experiencia del equipo quirúrgico”
Guías 2006 ACC/AHA
Mortalidad operatoria
Base de datos STS 1994-2003
19.143 reemplazos de aorta ascendente
10,5% de mortalidad operatoria general
23,7% disección aórtica aguda
9,5% reemplazo de raíz aórtica
Rankin JS et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:547-557
Aneurisma de raíz aórtica y aorta
ascendente
Considerar el tratamiento quirúrgico cuando el diámetro de la
aorta está dilatado (≥50% de 21 mm/m²)
• ¿La válvula aórtica es normal?
• ¿Hay IA y la válvula es reparable?
• ¿Cuál es el riesgo operatorio y los resultados tardíos?
Consideraciones
especiales
• Síndrome de Marfan
• Síndrome de Loeys-Dietz
• Válvula aórtica bicúspide
Gracias