Por favor, lea y firme el formulario adjunto y envíelo a la escuela de

Por favor, lea y firme el formulario adjunto y envíelo a la escuela de

601 Buffalo Street • Manitowoc, WI • 920.686.2333
Lakeshore Community Health Care, en asociación con The Manitowoc County School Districts, ofrece asistencia
odontológica en la escuela de su hijo/a, a todos los niños que estén inscriptos en el Manitowoc County School
District. Un dentista, un/a asistente odontológico/a y un/a higienista dental ofrecerán estos servicios durante
el horario escolar. En los Estados Unidos solamente, los niños pierden aproximadamente 52 millones de horas
de escuela por año por problemas de salud bucodental. Una mala salud bucodental, enfermedades dentales
no tratadas y condiciones pueden afectar seriamente la capacidad de aprender.
Por favor, lea esta hoja para decidir si puede aprovechar esta oportunidad para su hijo/a.
¿Quién califica para estos servicios?

Niños con cobertura Medicaid/Badgercare o seguro dental privado que NO vean a otro odontólogo en
este momento. Si tiene otro odontólogo al que lleva a su hijo/a para ser atendido odontológicamente,
por favor, continúe con ese servicio.

Niños que no están cubiertos por un plan de seguro odontológico.
¿Qué servicios odontológicos le ofrecen a mi niño/a?

Educación de Salud Bucodental.

Selladores

Examen Odontológico

Empastes

Radiografía Dental.

Coronas

Limpieza Dental Completa.

Fluoruro

Tratamiento de conducto (dientes de leche
solamente)

Extracciones Simples (dientes de leche
solamente)
¿Mi compañía de seguros de plan odontológico privado va a recibir una factura por estos
servicios?
 Sí, se enviará a su compañía de seguros privada una reclamación por los servicios prestados en las
escuelas. Si hubiera un saldo remanente después de que la compañía de seguros pagara la
reclamación, Lakeshore Community Health Care dará de baja el saldo y usted no se le cobrará.
¿Cuándo atenderán a mi hijo/a?
 Las visitas odontológicas se programarán a lo largo del año escolar. Se le notificará cuando el
programa odontológico estará en la escuela de su hijo/a.
¿Qué obtendrá mi hijo/a durante esas visitas?
 Educación sobre la salud bucodental con nuestro personal
 Cepillo de dientes y Dentrífico
 Una carta indicando qué servicios se hicieron y sugerencias de cuidados adicionales
¿A quién puedo llamar para hacer preguntas?
 Laura Geiger, RDH
Email: [email protected]
Teléfono: 920-973-9709
Por favor, lea y firme el formulario adjunto y envíelo a la escuela de su hijo/a lo antes
posible. Por favor, firme con su nombre debajo de 'SI” para dar su consentimiento de
participar o “NO” para rechazar estos servicios.
Formulario de Consentimiento
del Programa Odontológico
Apellido del niño/a:________________________ Nombre:_____________________________
SI
,
Quiero que mi niño/a participe en el programa odontológico de la escuela y autorizo a Forward Health o a cualquier
otra compañía privada de seguros para que emita una reclamación por servicios facturables.
___________________________/______________________________________Fecha ____/____/___
(En letra de Imprenta) Padre/Madre/Tutor/a
(firma) Padre/Madre/Tutor/a
Si “SI”, por favor, complete lo siguiente:
Cumpleaños del niño/a:_________________ Escuela:________________________ Grado:___________
Domicilio:___________________________________________ Código Postal:_____________________
No. de teléfono:________________________ 2do. no. de teléfono:_______________________________
Género:
Masculino
Femenino
Raza:
Blanca
Negra/Africano-Americana
Asiática
Nativo/a de Hawai
Etnicidad: Hispánico/a/Latino/a
Indígena Americano/a/Nativo/a de Alaska
de las Islas del Pacífico
SI
Otra
NO
Idioma más utilizado:___________________________________________________________________
¿Qué tipo de seguro ODONTOLOGICO cubre los servicios odontológicos de su niño/a?
Nota: A ningún estudiante se le denegarán los servicios basado en su cobertura de seguros
Forward Health/Medicaid/BadgerCare Póliza No.:_______________________________
Seguro Privado (ej.: Delta Dental de WI, Anthem Dental, etc)
Nombre del Seguro:_______________________________No. De Identificación del Miembro/Póliza No.:___________
Nombre del Titular de la Póliza:__________________________________ Grupo No:__________________________
Reclamo Postal
Dirección:_______________________________________________________________________________________
No de Seguro
Número total de miembros de la familia en el hogar: ___________________________________________
Ganancia total BRUTA de la familia (antes de impuestos):_________________________________________
¿Su niño/a ve a un odontólogo actualmente?
SI
NO
(Si usted está llevando a su hijo/a para servicio dental a otro dentista. Por favor continúe el cuidado dental con ellos)
,
NO
no quiero que mi hijo/a participe en el programa odontológico de la escuela.
___________________________/_______________________________________Fecha ____/____/___
(En letra de Imprenta) Padre/Madre/Tutor/a
(firma) Padre/Madre/Tutor/a
Motivo por el cual no participa: ______________________________________________________________
Historia Clínica del Estudiante
Por favor, marque SI si su hijo/a tiene o ha tenido cualquiera de
estas y EXPLICAR; marque NO si no ha tenido ninguna de estas:
Sí___No___ Síndrome de Down__________________________
Sí___No___ Parálisis Cerebral_____________________________
Sí___No___ Autismo____________________________________
Sí___No___ Discapacidad Mental _________________________
Sí___No___ ADD/ADHD_________________________________
Sí___No___ Distrofia Muscular____________________________
Sí___No___ Asma______________________________________
Sí___No___ Hepatitis___________________________________
Sí___No___ Herpes_____________________________________
Sí___No___ VIH/Sida____________________________________
Sí ___No__ ETS________________________________________
Sí___No___ Trastorno Hemorrágico________________________
Sí___No___ Anemia/Células Falciformes____________________
Sí___No___ Affección Cardíaca/ Fiebre Reumática____________
Sí___No___ Cancer_____________________________________
Sí___No___ Enfermedad del Hígado________________________
Sí___No___ Enfermedad Renal____________________________
Sí___No___ Tuberculosis________________________________
Sí___No___ Parásitos___________________________________
Sí___No___ Epilepsia: Fecha de la última convulsión__________
Sí___No___ Diabetes____________________________________
Sí___No___ Problemas de Piel____________________________
Sí___No___ Embarazada (fecha prevista)____________________
Cualquier otro problema médico:__________________________
Sí___ No___ Ha tomado su hijo/a alguna vez una
premedicación para una visita odontológica? Por favor,
explicar.__________________________________________
_________________________________________________
Sí___ No___ Ha tenido su hijo/a alguna vez alguna
enfermedad grave u operación? Por favor, explicar.
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Alergias:___________________________________________
__________________________________________________
Medicamentos:_____________________________________
__________________________________________________
Nombre del Médico:
__________________________________________________
Ultimo Examen:_____________________________________
Peso: _____________ Altura:__________________________
Otra
Información:_______________________________________