solicitud de tarjeta de crédito

SOLICITUD DE TARJETA DE CRÉDITO
PERSONA NATURAL
Instrucciones del Llenado:
Llenar sin tachaduras, ni enmendaduras.
No dejar espacios en blanco de ser
necesario coloque las siglas N/A (No Aplica)
Recaudos:
Copia de Cèdula de Identidad o Pasaporte
Cesión de Certificado de Depósito
Autorización débito en cuenta jurídica (*)
Límite de Crédito Solicitado USD$:
DATOS PERSONALES
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Tipo de Documento de Identidad:
Cédula
Pasaporte
Primer Nombre:
N° Documento de Identidad:
Segundo Nombre:
Profesión:
Fecha de Nacimiento:
Otro:
/
/
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA / LABORAL
Calle/Avenida:
Nombre Edificio/Casa:
Municipio/Ciudad:
N° Piso:
Estado:
N° Casa/Apartamento:
Urbanización/Sector:
País:
Código Postal:
Correo Electrónico:
TELEFÓNOS
Código de País:
Teléfono Fijo:
Teléfono Celular:
SOLICITUD DE TARJETAS ASOCIADAS (ADICIONALES)
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Tipo de Documento de Identidad:
Cédula
Pasaporte
Primer Apellido:
Pasaporte
Segundo Nombre:
Profesión:
N° Documento de Identidad:
Fecha de Nacimiento:
Límite de Crédito:
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Profesión:
N° Documento de Identidad:
Fecha de Nacimiento:
Límite de Crédito:
Otro:
/
Segundo Apellido:
Tipo de Documento de Identidad:
Cédula
Primer Nombre:
Otro:
/
/
/
AUTORIZACIÓN DE CARGO EN CUENTA
Yo ___________________________________________, autorizo a cargar mensualmente a la cuenta distinguida con el número __________________ el saldo
____ TOTAL ____ MÍNIMO adeudado en la(s) Tarjeta(s) de Crédito que el BANCO apruebe y expida con base en esta solicitud.
Conforme al Convenio para Tarjeta de Crédito y los Términos y Condiciones Generales del BANCO, declaro que en caso de incurrir en incumplimiento de pago
de capital o intereses asociados a la(s) Tarjeta(s) de Crédito, el BANCO estará plenamente facultado para imputar dichos saldos más cualesquiera gastos
administrativos o de cobranza aplicables, con cargo a la Cuenta.
FORMALIZACIÓN DE LA SOLCITUD
DECLARACIÓN JURADA: Yo _______________________________________________ actuando en mi propio nombre o a través de mis representantes o
apoderados declaro:
a. Que he leído la totalidad del documento denominado “Convenio para Tarjeta de Crédito”, el cual se encuentra publicado en la página web del Banco y
declaro expresamente mi conformidad con el contenido del referido documento, sometiéndome en todas y cada una de sus partes.
b. Que he leído la totalidad del documento denominado “Términos y Condiciones Generales”, el cual se encuentra publicado en la página web del Banco y
regula las relaciones del Cliente con el Banco, por lo cual declaro expresamente mi conformidad con el contenido del referido documento, sometiéndome en
todas y cada una de sus partes.
c. Que los datos aportados en este formulario son verdaderos, por lo cual autorizo expresamente al BANCO a realizar las revisiones y/o requerimientos a que
haya lugar a los fines de comprobar la veracidad de los mismos, reservándose el BANCO en resguardo del interés público, el derecho a estimar o desestimar
cualquier solicitud de tarjeta de crédito y cancelar de conformidad con este documento, las tarjetas de crédito existentes cuando lo considere conveniente, sin
necesidad de explicar los motivos que sustentan su decisión.
d. Que autorizo al BANCO a suministrar la información requerida por las autoridades competentes en cumplimiento de sus funciones o a cualquier tercero
necesario y/o conveniente para las operaciones del BANCO; incluyendo, sin estar limitado a: proveedores de servicios, auditores externos o cualquier persona
natural o jurídica relacionada con el BANCO.
e. Que me obligo a actualizar mi perfil por lo menos una vez al año o cada vez que así lo solicite el BANCO.
Igualmente, reconozco y acepto:
a. Que el BANCO no se hace responsable por la autenticidad de la información que se encuentra suministrada en el presente formulario.
b. Que el BANCO presume la buena fe y la veracidad de la información suministrada por mí en el presente formulario.
c. Que cualquier información falsa que yo haya suministrado de forma intencional o dolosa, tendrá las consecuencias jurídicas administrativas, civiles y penales
a las que haya lugar.
d. Que en caso de inconsistencias en la información o falta de actualización de mi perfil, el BANCO podrá proceder de oficio a cancelar la(s) Tarjeta(s) de Crédito
y/o dar por terminado el contrato sin previa notificación, reservándose el derecho de iniciar las acciones legales pertinentes.
La presente declaración jurada es suscrita en fecha:
Nombre y Apellido:
Cargo:
Firma:
SOLO PARA USO DEL BANCO (Área de Negocios)
N° Certificado de Depósito
Firma:
F 051 (05/2016)
(*) En caso que los débitos de la Tarjeta de Crédito serán cargados a una cuenta diferente a la del titular, deberá consignar autorización del titular de la cuenta a debitar.