Nuclear medicine in cerebrovascular diseases

LA MEDICINA NUCLEAR EN
LA ENFERMEDAD CEREBRO
VASCULAR ISQUEMICA
AGUDA
Dr. Nelson Rodríguez Mesa
Dpto. Medicina Nuclear, CIMEQ
Habana, Cuba, 2010
Concepto de ECV.
Alteración
del funcionamiento del
encéfalo como consecuencia de un
aporte sanguíneo insuficiente a una
parte o la totalidad del mismo y que se
traduce por un déficit neurológico.
Epidemiología
Tercera causa de muerte en los países de
mayor desarrollo y en Cuba.
500,000 casos / año, 175,000 muertes/ año
(EUA).
17,700 casos / año, 6,200 muertes/ año
(Cuba).
Una de las principales causas de morbilidad e
invalidez funcional.
Importante Costo Social y Económico.
Factores de Riesgo
Hipertensión
Arterial.
Enfermedades del Corazón.
Diabetes Mellitus.
Hiperlipidemias.
Hábito de Fumar.
Postmenopausia.
Etiología
Trombosis Mural.
Ulceración o Ruptura de la Placa.
Hemorragia de la Placa.
Embolización Arterio – Arterial.
Trombo Mural
F. Auricular
Carotideos (180,000).
Miocardiopatías
Cardio - Embólia.
Est. Mitral
End. Bacteriana
Cardiop. Valvulares.
End. Marasmática
End. Libman - Sacks
Embolismos Paradójicos.
Otras: Mixoma Auricular, Vasculitis, Trastornos de la
Coagulación, Hiperviscosidad, AC. Antifosofolípidos,
Hemopatías, Arteritis Temporal.
{
{
Manifestaciones Clínicas.
Amaurosis Fugas, Disartria, Toma Facial, etc.
Síndrome Hemipléjico.
Hemiplejia Directa (Síndrome Capsular).
Hemiplejia Alterna (Pedunculares,
Protuberanciales y Bulbares).
Otras Técnicas
La SPECT solo aporta tasas cuantitativas de flujo
sanguíneo. La PET mide cuantitativamente el flujo
sanguíneo o el metabolismo cerebral. Se están
desarrollando métodos mediante TAC y RMN
para medir el flujo sanguíneo y el metabolismo
cerebral. Todavía ninguna de estas técnicas han
mostrado ser útil para el tratamiento de pacientes
con ICTUS.
Justin Zivin
Profesor de Neurociencia, San Diego, California
Cecil 2009
¿Como Actuar Ante un ICTUS
Agudo?
TAC
Simple de Cráneo (65%).
Hemorragia … Otra Conducta.
¿Isquemia? (Trombolisis) o Tratamiento
Conservador.
¿Y
la Medicina Nuclear?
Posibilidades de la Medicina
Nuclear en el ICTUS Isquémico
Agudo
SPECT Cerebral
(Instrumentación)
1 Cabeza - HR
2 Cabezas - FB
SPECT Cerebral
Radio Fármacos de Perfusión Cerebral.
Agentes que Atraviesan Libremente la Barrera
Hemato Encefálica.
En Ambas Direcciones (133Xe).
Agentes que Quedan Retenidos dentro del
Cerebro
(99mTc-HMPAO, 99mTc-ECD, 123 I-IMP).
SPECT Cerebral
99mTc-HMPAO
99mTc-ECD
SPECT Cerebral
(Cuantificaciones en Unidades Relativas)
MEJOR REFERENCIA
Syed et al NMC 1992, Costa et al JNM 1997
IP ROI (%) = ( ROI / REFERENCIA ) x 100
Z-score = [ IP (base de datos) - IP(ROI ] / [S.D_IP (base de datos) ]
Z-score > 2 - perfusión disminuida
SPECT Cerebral
(Cuantificaciones en Unidades Absolutas)
( Matsuda et al, Eur. J. Nucl. Med. 1992)
Patlak
B(t) / A(t)
∫ A(t) dt/ A(t)
BPI = 1000 x ku (ROI aorta / ROI hemisferio)
FSCm = 2. 75 x BPI + 17.7 ( ml / min/ 100 g )
Caso en Fase Aguda
1
2
4
ROI ( % - CER / ml/min./100g )
3
1 -
50
/
33
3 -
28
/
19
4 -
55
/
35
2 -
( 2h )
IZQ
35
/
25
*
Caso en Fase Aguda
SPECT (2h)
RM/DWI (7h)
RM/T2 (70h)
Caso en Fase Aguda
(Estudio Evolutivo Post-Trombolítico)
1
2
4
ROI ( % - CER / ml/min./100g )
3
1 -
57
/
38
3 -
35
/
25
2 -
IZQ
( 78h )
4 -
57
70
/
/
38
43
Mejoría de los Síntomas Clínicos
Estudio de la Reserva Vascular Cerebral
(SPECT BASAL)
Estudio de la Reserva Vascular Cerebral
(SPECT ACZ)
Otras Modalidades de Imágenes de Perfusión
(Desventajas)
TAC - Xe
TAC – 133Xe:
Artefactos por Movimientos del Paciente.
TAC – Perfusión:
RM:
Limitado Número de Cortes, Mayor Dosis de Radiación, No
Validada (Riesgo de Hemorragia tras Trombolisis)
Mayor Costo, Tiempo de Examen, No validada (Riesgo de
Hemorragia tras Trombolisis)
Latchaw et al, Guidelines and Recommendations for Perfusion Imaging in Cerebral Ischemia Stroke, Abril,
2003
¿Diásquisis?
Infarto
Talámico
Diásquisis
Infarto
Talámico
Diásquisis
IZQ
Aportes de la MN en el ICTUS
Detecta Perfusión de Miseria.
Detecta Perfusión de Lujo.
Detecta Diásquisis.
Visualiza Zona de Penumbra (Tejido Viable).
Cuantifica el Flujo Sanguíneo Cerebral.
Estudia la Reserva Vascular.
Mayor Valor en la Investigación.
¿Entonces que?
La SPECT solo aporta tasas cuantitativas de flujo
sanguíneo. La PET mide cuantitativamente el flujo
sanguíneo o el metabolismo cerebral. Se están
desarrollando métodos mediante TAC y RMN
para medir el flujo sanguíneo y el metabolismo
cerebral. Todavía ninguna de estas técnicas han
mostrado ser útil para el tratamiento de pacientes
con ICTUS.
Justin Zivin
Profesor de Neurociencia, San Diego, California
Cecil 2009
Se Complementan
TAC-RMN
Para no llegar a esto
SPECT-PET
PET en el ICTUS Isquémico
(Instrumentación)
Cámara PET
Radiofármacos en la PET
FDG F18 (Met. Glucídico)
Carbono 11
Oxígeno 15 (Agua o CO2)
Metabolismo Oxidativo
Met.Ox
= FSC x FEO x
Concentración O2
Met.Ox (Metabolismo Oxidativo)
FSC (Flujo Sanguíneo Cerebral)
FEO (Fracción Extracción de O2 )
Flujo Cerebral Mediante PET
Clínica
(Perf. Miseria)
Isquemia Aguda
Isquemia
Subaguda
Infarto Crónico
FSC
FEO2
Met. Ox.
Bajo
Alto
Bajo - Normal
Alto
Bajo
Bajo
Bajo
Bajo - Normal
Bajo
Conclusiones
Valor Pronóstico / Terapéutico / Evolutivo en la
Isquemia Crónica y Fase Aguda.
Validación Clínica Suficiente.
Técnica Fácil, No Invasiva y de Bajo Costo Relativo.
Cuantitativa (Imágenes Funcionales).
Recomendaciones
Mejorar los Métodos de Cuantificación.
Mejorar Co-Registro con Modalidades
Estructurales (Resolución Espacial).
Estudios Comparativos con Otras
Modalidades de Imágenes de Perfusión.
Sugerir a Clínicos y Neurólogos
Documentarse mas en las Bondades que
Ofrece la Medicina Nuclear.
MUCHAS
GRACIAS.